關(guān)春紅 蘇成標(biāo) 李善敬 許錦榮

1.廣東省湛江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東湛江 524023；2.廣東省湛江市第二人民醫(yī)院急診內(nèi)科，廣東湛江 524023；3.廣東省湛江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東湛江 524023

缺血性腦卒中總指大腦供血不足﹑腦部供血?jiǎng)用}（椎動(dòng)脈與頸動(dòng)脈）出現(xiàn)閉塞或是狹窄所導(dǎo)致的大腦組織壞死[1]。其分為四大種類(lèi)：腦缺血短暫性發(fā)作；進(jìn)展性缺血性腦卒中；可逆性神經(jīng)功能障礙；完全性腦卒中[2]。其中進(jìn)展性缺血性腦卒中也稱(chēng)作為進(jìn)展性腦卒中（stroke in progression，SIP），指患者于病發(fā)1周內(nèi)給予了正規(guī)臨床治療，可患者病情任然不斷加重，甚至進(jìn)展惡化致死[3]。在所有腦卒中患者中，SIP不僅發(fā)病率相對(duì)較高，而且還有很高的致殘與病死率，為臨床治療難度較大的一種腦血管病變。目前治療SIP的措施有降纖及抗凝與抗聚等，但是臨床效果不盡人意。我院采用醒腦靜治療SIP取得一些臨床療效，現(xiàn)做如下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2017年6月于我院共有98例患者被確診為進(jìn)展性缺血性腦卒中。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)功能缺損在臨床持續(xù)存在；（2）入院發(fā)病24h內(nèi)；（3）所有患者影像學(xué)等資料齊全；（4）患者或家屬均對(duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)展性腦卒中是由出血性引發(fā)；（2）腦缺血短暫發(fā)送者；（3）心源性腦梗死或其他瘤性腦卒中患者；（4）參與其他研究患者。以隨機(jī)數(shù)字表法分成觀(guān)察組（49例）和對(duì)照組（49例）。其中觀(guān)察組男26例，女23例；年齡44～78歲，平均（66.33±7.04）歲；高血糖10例，高血脂26例，高血壓35例。對(duì)照組男27例，女22例；年齡45～79歲，平均（66.73±7.34）歲；高血糖11例，高血脂24例，高血壓38例。兩組患者在性別﹑年齡及基礎(chǔ)病史等方面資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05） ，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)抗腦水腫﹑抗凝及控制血壓等基礎(chǔ)藥物治療，使其達(dá)到改善微循環(huán)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等。觀(guān)察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上施以醒腦靜注射液（Z32020563，無(wú)錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，10mL），用法為：10mL/次，采用0.9%氯化鈉注射液（H62020838，酒泉大得利制藥股份有限公司，250mL：2.25g）250mL稀釋后經(jīng)靜脈滴注，1次/d，1個(gè)療程為2周，連續(xù)治療2個(gè)療程。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予等劑量的安慰劑，療程同觀(guān)察組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評(píng)分：共14項(xiàng)，滿(mǎn)分100分，分值越高表明日常生活能力越好。治療前后CRP﹑MMP-9及Lp-PLA2水平檢測(cè)：抽取患者清晨空腹肘靜脈血5mL，加入抗凝劑枸櫞酸鈉，行15min以3000r/min離心，去上清，置于-20℃冰箱待測(cè)。血清 MMP-9與血漿Lp-PLA2水平采用ELISA法檢測(cè)；血清CRP采用免疫散射比濁法檢測(cè)，所有檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自于上海晶抗生物工程有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明執(zhí)行。

1.4 療效評(píng)價(jià)

神經(jīng)功能缺損依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所腦卒中評(píng)分（NIHSS評(píng)分）進(jìn)行判斷[4]，NIHSS評(píng)分：包括意識(shí)﹑上與下肢肌力﹑視野﹑失語(yǔ)﹑面癱﹑共濟(jì)失調(diào)﹑凝視﹑感覺(jué)﹑忽視癥及構(gòu)音障礙共11項(xiàng)，總分為0～42分，其分值越高表明神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。療效評(píng)價(jià)：顯效：5分＜NIHSS評(píng)分＜15分；有效：15分≤NIHSS評(píng)分＜20分；無(wú)效：NIHSS評(píng)分≥20分?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS21.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料比較予以χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料比較予以t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后療效比較

觀(guān)察組治療后顯效和總有效占比均較對(duì)照組明顯更高（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

治療前兩組患者神經(jīng)功能缺損均無(wú)顯著差異，治療后2周及4周兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分均明顯下降，且觀(guān)察組下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較

治療前兩組患者ADL評(píng)分均無(wú)顯著差異，治療后2周及4周兩組患者ADL評(píng)分均明顯升高，且觀(guān)察組升高幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（± s，分）

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（± s，分）

注：觀(guān)察組治療后2周與治療前比較，P=0.000；治療后4周與治療后2周比較，P=0.000。對(duì)照組：治療后2周與治療前比較，P=0.089；治療后4周與治療后2周比較，P=0.000

組別 n 治療前 治療后2周 治療后4周觀(guān)察組 49 24.58±6.76 16.56±5.15 9.41±3.03對(duì)照組 49 23.96±6.39 21.79±6.12 12.78±4.23 t 0.467 4.577 4.534 P 0.642 0.000 0.000

表3 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較（± s，分）

表3 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較（± s，分）

注：觀(guān)察組治療后2周與治療前比較，P=0.000；治療后4周與治療后2周比較，P=0.003。對(duì)照組：治療后2周與治療前比較，P=0.000；治療后4周與治療后2周比較，P=0.000

組別 n 治療前 治療后2周 治療后4周觀(guān)察組 49 14.81±4.36 56.35±19.24 70.16±25.16對(duì)照組 49 14.87±4.41 31.79±11.36 52.24±18.93 t 0.068 7.694 3.984 P 0.946 0.000 0.000

2.4 兩組患者治療前后CRP、MMP-9及Lp-PLA2水平值比較

治療前兩組患者CRP﹑MMP-9及Lp-PLA2水平均無(wú)明顯差異，治療后兩組患者CRP﹑MMP-9及Lp-PLA2水平均明顯下降，且觀(guān)察組患者下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后CRP、MMP-9及Lp-PLA2水平值比較（± s）

表4 兩組患者治療前后CRP、MMP-9及Lp-PLA2水平值比較（± s）

組別 n CRP（μg/mL） t/P MMP-9（ng/mL） t/P Lp-PLA2（μg/L） t/P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀(guān)察組 49 5.83±1.25 1.96±0.57 19.719/0.000 213.12±32.74105.41±30.56 16.835/0.000 57.95±7.41 21.66±5.16 28.133/0.000對(duì)照組 49 5.78±1.43 2.75±0.84 12.789/0.000 216.79±35.16164.57±37.83 7.078/ 0.000 59.59±6.96 35.74±5.84 18.375/0.000 t 0.184 5.448 0.535 8.515 1.129 12.647 P 0.854 0.000 0.594 0.000 0.262 0.000

3 討論

SIP是較為特殊的一種腦梗死病變，動(dòng)脈粥樣硬化是主要起因，當(dāng)然與患者的生活方式及精神狀態(tài)與年齡等均密切關(guān)聯(lián)[5]。具體發(fā)病機(jī)制有如下幾點(diǎn)：（1）血栓癥狀的蔓延或擴(kuò)大進(jìn)一步加劇，易合并其他身體因素致使腦灌注時(shí)減少血流量﹑近心端血栓及不良循環(huán)代償?shù)劝Y狀的出現(xiàn)；（2）側(cè)支循環(huán)失通，遠(yuǎn)端動(dòng)脈因脫落血栓阻塞，使血流減緩﹑低血壓及脫水等癥狀出現(xiàn)，致使血管發(fā)生血栓及痙攣等并發(fā)癥，導(dǎo)致SIP；（3）腦梗死癥狀出現(xiàn)后，自由基發(fā)生過(guò)度刺激反應(yīng)及毒性氨基酸（興奮性）作用等，加速神經(jīng)細(xì)胞凋亡；（4）如患者血壓出現(xiàn)過(guò)低使得腦灌注不足，加重神經(jīng)細(xì)胞功能損傷；如患者血糖出現(xiàn)過(guò)高，致使細(xì)胞出現(xiàn)酸中毒，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生功能損傷；（5）感染﹑發(fā)熱及水電解質(zhì)發(fā)生紊亂等也與SIP有關(guān)。病發(fā)后患者神經(jīng)功能缺損在48h內(nèi)會(huì)呈現(xiàn)逐漸進(jìn)展亦或階梯式加重[6]。

本文通過(guò)對(duì)比常規(guī)療法與醒腦靜治療SIP的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組治療后顯效及總有效占比均較對(duì)照組明顯更高，符合張陽(yáng)等[7]的報(bào)道，這表明醒腦靜對(duì)治療SIP療效顯著。醒腦靜注射液為中藥制劑，主要組成成分有梔子﹑黃芩﹑黃連﹑麝香及冰片與郁金，其中梔子對(duì)三焦邪熱具有清瀉解毒開(kāi)竅之功效，麝香具有開(kāi)竅之效，郁金有化痰順氣﹑活血行氣及開(kāi)竅之功。諸藥聯(lián)合共奏醒腦開(kāi)竅﹑化痰通絡(luò)及清熱解毒的作用[8-9]。經(jīng)現(xiàn)代藥理證實(shí)，醒腦靜可以快速穿透血腦屏障，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生直接作用[10]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后2周及4周兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分均明顯下降，且觀(guān)察組下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，與鄭銳鋒等[11]的報(bào)道一致，這表明醒腦靜治療SIP能有效改善患者神經(jīng)功能缺損。這是由于醒腦靜中梔子具有非常強(qiáng)的鎮(zhèn)靜神經(jīng)中樞的作用。醒腦靜中諸藥為伍對(duì)消失腦部水腫，使顱內(nèi)壓有效降低，避免腦疝，進(jìn)而使的大腦血氧供應(yīng)得以有效的改善，清除自由基，調(diào)節(jié)代謝，最終促進(jìn)恢復(fù)腦細(xì)胞[12]。此外，本研究還得出，治療后2周及4周兩組患者ADL評(píng)分均明顯升高，且觀(guān)察組升高幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這表明醒腦靜能有效改善患者生活能力。這是由于醒腦靜使SIP患者神經(jīng)功能缺損得到有效改善，再加其清熱解毒﹑醒腦開(kāi)竅之功效，從而改善了患者生活能力[13-14]。最后，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者CRP﹑MMP-9及Lp-PLA2水平均明顯下降，且觀(guān)察組患者下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，這表明醒腦靜能有效降低SIP患者體內(nèi)炎性反應(yīng)。有研究指出，SIP的發(fā)生與患者機(jī)體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂以及患者機(jī)體炎性反應(yīng)關(guān)系密切。CRP為重要的機(jī)體炎性反應(yīng)標(biāo)志物，通過(guò)其較高的敏感性，能對(duì)患者的病情與發(fā)展程度給予及時(shí)反映。CRP還可以作為SIP預(yù)后的重要指標(biāo)。Lp-PLA2為重要的磷脂酶A2家族成員，由淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。有研究指出，Lp-PLA2是炎性反應(yīng)的一種標(biāo)志物，其參與患者動(dòng)脈粥樣硬化的全程，其水平的升高可能會(huì)激活炎性遞質(zhì)，進(jìn)而激活機(jī)體凝血機(jī)制，導(dǎo)致血栓形成[15-18]。MMP-9屬于中性粒細(xì)胞蛋白酶家族，對(duì)加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程有非常重要的作用。醒腦靜為中藥制劑，其中麝香可穿透血腦屏障，進(jìn)而興奮中樞神經(jīng)，抑制炎性反應(yīng)，冰片可有效控制炎性因子釋放，從而有效控制炎性反應(yīng)[19-20]。

綜上所述，醒腦靜用于治療SIP患者療效明顯，對(duì)改善患者神經(jīng)功能缺損效果顯著，同時(shí)還可以有效改善患者生活能力，有效控制炎性反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床借鑒。

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