李海澈，張 軍，王春鵬

（遼寧醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，遼寧 沈陽 110101）

一、問題的提出

近年來，公眾對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參與度日益提高，但頻繁出現(xiàn)的欺詐現(xiàn)象，嚴(yán)重遏制了市場的運(yùn)行發(fā)展。對于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，目前學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一定義。①國際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會（IAIS）在《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險(xiǎn)欺詐指引》中將欺詐行為分為：保單持有人欺詐、保險(xiǎn)公司及其員工內(nèi)部欺詐、保險(xiǎn)中介欺詐三大類。狹義的保險(xiǎn)欺詐僅是指投保人的欺詐，即投保人（或者被保險(xiǎn)人、受益人）通過編造保險(xiǎn)事故、虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的或夸大損失程度等手段，騙取保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)賠付金的行為。[1]（P19）據(jù)此，狹義的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐實(shí)施主體為投保方（包含投保人、被保險(xiǎn)人、受益人）；從保障內(nèi)容考慮，欺詐的目的是騙取醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的保險(xiǎn)理賠②；欺詐的手段多樣，圍繞如何使保險(xiǎn)人陷入錯(cuò)誤，或在個(gè)人健康不符合承保條件時(shí)通過醫(yī)學(xué)核保審查，或在不符合醫(yī)療費(fèi)用給付條件時(shí)獲得理賠而展開。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人都可能實(shí)施欺詐，基于保險(xiǎn)人的專業(yè)地位，我國學(xué)界研究及國家法律規(guī)制的重點(diǎn)集中于保險(xiǎn)人欺詐的防范，而投保方欺詐的探討則概括包含于健康保險(xiǎn)中，或轉(zhuǎn)向社會醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，未體現(xiàn)出對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注，這與該險(xiǎn)種的發(fā)展?fàn)顟B(tài)是不相符的。我國保險(xiǎn)立法選擇以被保險(xiǎn)人利益保護(hù)為中心的價(jià)值取向是必要的，但設(shè)若保險(xiǎn)人提供的格式條款立場公正，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以被保險(xiǎn)人就醫(yī)產(chǎn)生費(fèi)用為給付條件，投保方對健康狀態(tài)及就診信息掌握更為充分，極易受到利益驅(qū)動而實(shí)施騙保、騙賠行為，加之醫(yī)患合謀因素的存在，導(dǎo)致欺詐的防范與識別難度較高。因此，有必要將研究視野從熱度較高的保險(xiǎn)人欺詐，轉(zhuǎn)向?qū)ν侗７狡墼p行為的關(guān)注。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的危害

（一）削弱商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會實(shí)效

新世紀(jì)以來，國家大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的發(fā)展，公眾對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的了解和受益狀況逐年提升。據(jù)中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會2017年對36個(gè)大中城市抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)研對象中51.2%的人對報(bào)銷門診及住院醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍有一定認(rèn)知，提供商業(yè)健康保險(xiǎn)的單位中，69.4%的單位選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。[2]（P50-54）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅分?jǐn)倐€(gè)人或團(tuán)體的經(jīng)濟(jì)損失，更發(fā)揮著社會穩(wěn)定器的作用。然而，欺詐問題如果得不到控制，眾多醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品會因無法維持運(yùn)營而退出市場，勉強(qiáng)支撐的產(chǎn)品也會將注意力集中于對欺詐的高度防范，而忽略對保障功能的開發(fā)。產(chǎn)品的匱乏將造成供給的不足，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互配合的作用也會變?yōu)榭照?。欺詐泛濫的最終結(jié)果是削弱了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會實(shí)效，人們無法因醫(yī)療保險(xiǎn)的存在而廣泛受益，社會穩(wěn)定器功能則名存實(shí)亡。

（二）損害社會同類風(fēng)險(xiǎn)群體的利益

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2015年我國個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出數(shù)額為11992.65億元，這一數(shù)字表明商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在巨大的市場空間，對于個(gè)人和團(tuán)體而言，多元化的醫(yī)療保障選擇是必要的。根據(jù)保險(xiǎn)的大數(shù)法則原理，有醫(yī)療保險(xiǎn)需求的人群屬于同類風(fēng)險(xiǎn)群體，如果欺詐者的存在超出了保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)容忍，直接受到損害的是群體中其他誠實(shí)者，最主要表現(xiàn)為保費(fèi)負(fù)擔(dān)的增加及給付條件的嚴(yán)苛。據(jù)全球衛(wèi)生保健欺詐網(wǎng)絡(luò)的估計(jì)，中國每年醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐損失額相當(dāng)于年保費(fèi)收入的10%-30%。未被識別的欺詐性賠款會由保險(xiǎn)人計(jì)入經(jīng)驗(yàn)數(shù)值中，已經(jīng)被識別的欺詐也會成為保險(xiǎn)人核算未來收支所要考慮的重大風(fēng)險(xiǎn)。以上兩種情況都會迫使保險(xiǎn)人上調(diào)保費(fèi)，將損失成本分?jǐn)偟奖姸嗌埔馔侗Ｈ酥校蛟O(shè)置嚴(yán)苛的審核程序，延長理賠時(shí)間。

（三）干擾正常的醫(yī)療秩序，浪費(fèi)醫(yī)療資源

醫(yī)療資料是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)審查的內(nèi)容，欺詐者為了成功騙過保險(xiǎn)人，往往與醫(yī)生合謀偽造各類醫(yī)療證明和單據(jù)，或找人代替體檢、冒名就醫(yī)。比如，2010年1月至2015年8月間，林某為獲取保險(xiǎn)傭金及獎勵(lì)，鼓動李某、王某等12人分別在上海11家保險(xiǎn)公司投保以“住院”為理賠條件的醫(yī)療保險(xiǎn)，通過醫(yī)生出具虛假的住院材料，共騙取保險(xiǎn)理賠款人民幣25萬余元。[3]此類案件中醫(yī)生所實(shí)施的虛開病歷、處方、掛床住院等行為，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理帶來混亂，篡改病名、確診時(shí)間、拖延手術(shù)、冒名住院等行為，給患者后續(xù)治療造成影響，嚴(yán)重破壞了正常的醫(yī)療秩序。另外，諸如帶病投保者為制造期內(nèi)患病的假象而重復(fù)住院、一人投保全家檢查、故意夸大疾病癥狀、拖延住院時(shí)間騙取津貼等行為，都在欺詐保險(xiǎn)金的同時(shí)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

糯米甜酒又稱為甜酒，是一種發(fā)酵食品，即以糯米為原料，利用酒曲中的霉菌和酵母菌共同作用制成。制作方法簡單：將蒸熟的糯米飯拌散、攤涼至30℃，噴灑適量溫開水使其表面濕潤，加入甜酒曲、攪拌，待酒曲與米飯充分混勻后放入壇中，密封、發(fā)酵，溫度保持在30℃左右，注意觀察發(fā)酵過程，3～5 d即可制成香甜可口、風(fēng)味獨(dú)特的壯家特色糯米甜酒。

（四）影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的健康發(fā)展

近幾年，我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場蓬勃發(fā)展，2014年醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到579.57億元，同比增長37.82%，在健康險(xiǎn)中占比40.87%。[4]（P5）2015年至2016年間，國內(nèi)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司保費(fèi)收入居前5位的保險(xiǎn)產(chǎn)品中，醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)收入2015年合計(jì)556534萬元，2016年增至792980萬元。③醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)在健康保險(xiǎn)市場中占據(jù)重要地位，但欺詐行為的激增破壞了市場的和諧。欺詐將促使保險(xiǎn)公司提高業(yè)務(wù)審慎度，導(dǎo)致核保、理賠條件更為復(fù)雜、程序繁瑣、時(shí)限延長，形成了“投保難、理賠難”的假象。如果因拒賠引發(fā)訴訟并敗訴，那么，“保險(xiǎn)公司敗訴的消息一經(jīng)媒體披露，社會大眾對保險(xiǎn)人誠信的懷疑對保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)業(yè)均造成相當(dāng)負(fù)面影響”[5]（P117）。同時(shí)，欺詐行為影響國內(nèi)保險(xiǎn)市場經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累，降低企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)估測能力，遏制保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)、開發(fā)新險(xiǎn)種的積極性，影響商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的健康發(fā)展。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法律規(guī)制現(xiàn)狀

（一）以最大誠信原則概括限制，缺少體系化的專門控制措施

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（以下簡稱保險(xiǎn)法）是反保險(xiǎn)欺詐的核心法規(guī)，并以最大誠信原則概括限制欺詐。投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)情況最為了解，當(dāng)保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生危險(xiǎn)事故時(shí)，被保險(xiǎn)人所能獲得的賠償或給付則大大高于保費(fèi)，如果投保人不能按照誠實(shí)信用原則參與保險(xiǎn)，必然給保險(xiǎn)人帶來損失無法彌補(bǔ)、合同無法履行的后果。[6]（P31）最大誠信原則雖然可以是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的評判準(zhǔn)則，但因具體反欺詐規(guī)則的單薄，而在適用于醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)缺乏靶向性。同時(shí)，針對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的專項(xiàng)立法尚且缺位，《中華人民共和國刑法》（以下簡稱刑法）、保險(xiǎn)法中反欺詐內(nèi)容對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)兼顧性差，未形成體系化的專門控制措施。

（二）以列舉性規(guī)定明確欺詐形式，但難以跟進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的動態(tài)變化

我國保險(xiǎn)法、刑法及保監(jiān)會2012年印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作的指導(dǎo)意見》中，對保險(xiǎn)金詐騙類欺詐形式做出列舉，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域可具體化為：虛構(gòu)被保險(xiǎn)人身體或生命狀態(tài)；未發(fā)生醫(yī)療行為及費(fèi)用，謊報(bào)并索賠；對賠償范圍外的疾病或意外，通過虛假資料篡改就醫(yī)原因索賠；試圖超出實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用索賠?；谏虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償性質(zhì)，故意傷害被保險(xiǎn)人導(dǎo)致其傷殘或疾病騙賠的情況較少。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐主要表現(xiàn)為隱瞞病情、住院作假、醫(yī)療文書作假、利用商保與社保接續(xù)漏洞等行為，并具有與醫(yī)療技術(shù)相跟進(jìn)的動態(tài)變化特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)電子平臺的普及更是刺激了欺詐手段的翻新。而司法傾向于較嚴(yán)格的法定主義，立法有限的列舉缺乏兜底性條款的彌補(bǔ)，靜態(tài)的“法定”難以跟進(jìn)動態(tài)變化的欺詐行為，給執(zhí)法和司法帶來困難。

（三）賦予保險(xiǎn)人抗辯權(quán)，但未將欺詐排除適用不可抗辯條款

以控制欺詐為目的，立法賦予保險(xiǎn)人合同解除權(quán)予以救濟(jì)，但同時(shí)設(shè)立了不可抗辯條款。我國不可抗辯條款未明確將欺詐排除適用是不恰當(dāng)?shù)?。從保險(xiǎn)界利益考慮，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)條款包含保險(xiǎn)與健康狀態(tài)、醫(yī)療情況的關(guān)聯(lián)內(nèi)容，保險(xiǎn)公司通過增設(shè)詢問事項(xiàng)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)篩查，但同時(shí)也增加了投保人欺詐的隱秘性。我國保險(xiǎn)法對不實(shí)告知與欺詐未作區(qū)別，導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐行為可能依據(jù)不可抗辯條款被認(rèn)可，并獲得賠付。司法實(shí)踐中，部分法院傾向于直接援引被保險(xiǎn)人有利解釋原則，不考慮投保方契約失信原因，概括判定適用不可抗辯條款，使具有欺詐目的的帶病投保、不實(shí)告知成為適法行為，令某些欺詐者有機(jī)可乘。

（四）確定給付標(biāo)準(zhǔn)防范重復(fù)索賠，但存在立法與司法的爭議

保險(xiǎn)法對損失補(bǔ)償原則項(xiàng)下的重復(fù)保險(xiǎn)限制僅在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中規(guī)定。保險(xiǎn)法的傳統(tǒng)分類，從根本上排除了人身保險(xiǎn)對保險(xiǎn)代位權(quán)的適用，進(jìn)而否定了損失補(bǔ)償原則在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中的適用。[7]然而，《健康保險(xiǎn)管理辦法》第4條規(guī)定：“費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額”，即以醫(yī)療費(fèi)用損失為保險(xiǎn)金給付上限。司法實(shí)踐中對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償原則普遍持否定態(tài)度，進(jìn)而縱容了騙?；A(chǔ)上重復(fù)購買醫(yī)療保險(xiǎn)的不法行為。

（五）賦予法律責(zé)任加強(qiáng)打擊，但重刑輕民理念導(dǎo)致責(zé)任設(shè)定失衡

目前立法通過違約責(zé)任、行政責(zé)任及刑事責(zé)任，打擊保險(xiǎn)欺詐行為。違約責(zé)任是投保方不能獲得保險(xiǎn)金的同時(shí)還要承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)損失；行政責(zé)任是對情節(jié)輕微不構(gòu)成犯罪的欺詐者處以拘留或罰款；刑事責(zé)任為自由刑及罰金刑。目前保險(xiǎn)欺詐偏重于刑事制裁，有“重刑輕民”理念，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)單次理賠不及壽險(xiǎn)額度高，小額多次騙賠行為難以獲得刑事制裁。而違約責(zé)任目前僅局限于保費(fèi)的喪失及不予賠付，并未設(shè)定其他有效方式，欺詐者和未出險(xiǎn)的誠信投保人合同期待等同，沒有彰顯立法對欺詐者的否定。行政責(zé)任將“尚不構(gòu)成犯罪”作為承擔(dān)責(zé)任的條件，表述上過于模糊，可執(zhí)行性較差。法律責(zé)任整體表現(xiàn)為設(shè)定不平衡，內(nèi)容不完善，削弱了懲戒力度。

（六）監(jiān)管力度持續(xù)提升，但反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐組織體系及技術(shù)性指導(dǎo)有待完善

近年來，保監(jiān)會及保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會積極加強(qiáng)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管與反欺詐指導(dǎo)，保監(jiān)會強(qiáng)制保險(xiǎn)企業(yè)制定包含醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的管控體系，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會反保險(xiǎn)欺詐專業(yè)委員會及中國醫(yī)師協(xié)會健康管理與健康保險(xiǎn)專業(yè)委員會（CHINA-HMO）等社會團(tuán)體，積極開展專題培訓(xùn)、制定反欺詐指引，將法律規(guī)定細(xì)化為操作性較強(qiáng)的行業(yè)準(zhǔn)則，對指導(dǎo)保險(xiǎn)人增強(qiáng)反醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐能力起到重要作用。然而，我國醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐主要由保險(xiǎn)監(jiān)管部門概括負(fù)責(zé)，相關(guān)領(lǐng)域的協(xié)同配合有限，組織體系的構(gòu)建仍在進(jìn)程中。很多醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐都是理賠后發(fā)現(xiàn)疑似詐騙，僅有少數(shù)是在理賠審核中被發(fā)現(xiàn)，這表明反欺詐端口前移能力尚不足，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的專項(xiàng)指導(dǎo)文件過于薄弱，行業(yè)欠缺技術(shù)性指導(dǎo)措施，迫切需要對口組織的協(xié)助。

四、加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法律規(guī)制的對策

（一）構(gòu)建商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐法律體系

為了彌補(bǔ)法律體系不健全的缺陷，首先，要加強(qiáng)專門立法，重點(diǎn)針對職業(yè)詐騙、帶病投保、惡意多家投保、與醫(yī)院合謀偽造醫(yī)療資料等行為進(jìn)行法律干預(yù)，實(shí)現(xiàn)對保險(xiǎn)反欺詐一般規(guī)則的類型化。其次，推進(jìn)符合地方醫(yī)療保險(xiǎn)市場發(fā)展?fàn)顩r的地區(qū)規(guī)制措施，形成與上位法銜接并具有區(qū)域統(tǒng)籌控制功能的地方性法規(guī)和行政規(guī)章，有效指導(dǎo)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的防范。最后，在體系和內(nèi)容上要實(shí)現(xiàn)普通立法與專門立法、衛(wèi)生法與保險(xiǎn)法的銜接和協(xié)調(diào)。據(jù)此，形成以專門法為核心，包括保險(xiǎn)法、民法、刑法、法規(guī)規(guī)章在內(nèi)的法律體系，在功能上要具有規(guī)范商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場及診療秩序、服務(wù)醫(yī)改全局的雙重意義。

（二）設(shè)立兜底性條款，完善對欺詐類型的涵蓋功能

適應(yīng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐復(fù)雜多變的特點(diǎn)，立法在欺詐類型上要迅速跟進(jìn)，對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的主體、目的、行為作出規(guī)范，細(xì)化欺詐形式，既要包含帶病投保、隱瞞重大疾病高危風(fēng)險(xiǎn)、冒名住院、找人代替體檢、造假索賠等欺詐行為，也要包含互聯(lián)網(wǎng)背景下的新型投保、索賠欺詐行為，提高行業(yè)對欺詐的依法辨識能力。并充分考慮未來發(fā)展因素，設(shè)定兜底條款，解決對不斷變化的欺詐行為的涵蓋問題，尤其要為防范提供服務(wù)型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品可能產(chǎn)生的投保方欺詐預(yù)留空間。

（三）有條件適用不可抗辯條款

不可抗辯條款的設(shè)定有特殊意義，但是，不能夠無限制擴(kuò)大不可抗辯條款的適用范圍。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)排除以下幾種情形：其一，保險(xiǎn)人已在醫(yī)學(xué)核保中盡到勤勉義務(wù)仍無法識別欺詐。諸如投保方串通醫(yī)師的行為、體檢造假等，保險(xiǎn)人受業(yè)務(wù)程序及能力所限難以辨識，那么以兩年期限認(rèn)定保險(xiǎn)人是否勤勉則毫無意義。其二，直接以騙取保險(xiǎn)金為目的的職業(yè)性欺詐。此類欺詐根本不具有保險(xiǎn)目的，不應(yīng)受到不可抗辯的保護(hù)。其三，團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)?！皥F(tuán)體保險(xiǎn)的運(yùn)作精髓恰恰在于以事后核保取代事前核保，如果將不可抗辯條款適用于團(tuán)體保險(xiǎn)，則與團(tuán)體保險(xiǎn)創(chuàng)造性地經(jīng)營模式相抵觸”[8]，因此，從團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的通行業(yè)務(wù)規(guī)則考慮不宜適用不可抗辯。

（四）確認(rèn)損失補(bǔ)償原則對醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的涵蓋

醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是從費(fèi)用報(bào)銷角度彌補(bǔ)投保方的經(jīng)濟(jì)損失，是有財(cái)產(chǎn)損失填補(bǔ)特征的人身保險(xiǎn)。我國保險(xiǎn)立法應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的功能考慮，為了防范惡意多份投保，突破人身保險(xiǎn)類別的限制，確認(rèn)損失補(bǔ)償原則對醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的涵蓋，禁止多家投保重復(fù)理賠。在司法實(shí)踐中提高甄別欺詐騙賠與普通契約糾紛的水平，正確處理多類型或多份醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付問題，及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的共存性賠付問題，防范利用法律沖突而不當(dāng)獲利的行為。

（五）嚴(yán)格法律責(zé)任，加強(qiáng)對非罪型欺詐的制約

結(jié)合商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐涉眾、小額、頻發(fā)的特點(diǎn)，要嚴(yán)格民事法律責(zé)任，加強(qiáng)對非罪型欺詐的制約。通過對締約雙方設(shè)定嚴(yán)格的契約責(zé)任，達(dá)到包括投保方在內(nèi)的雙向約束效果，增設(shè)欺詐者的懲罰性賠償責(zé)任，避免出現(xiàn)欺詐者與未出險(xiǎn)的守法投保方結(jié)果相同的尷尬局面，轉(zhuǎn)變長期重“罪”輕“非罪”的理念，并與刑事責(zé)任及行政責(zé)任形成有效銜接。同時(shí)，完善行政責(zé)任，并將行政責(zé)任作為預(yù)防或懲罰醫(yī)患合謀欺詐的主要責(zé)任形式。明確行政責(zé)任的認(rèn)定規(guī)則，清晰與刑事責(zé)任的邊界，提高行政責(zé)任的可執(zhí)行度。

（六）建立專門的反欺詐組織體系，在多層面發(fā)揮反欺詐功能

為控制針對不同醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的欺詐，美國聯(lián)邦和州政府成立了包括政府機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、保險(xiǎn)公司反欺詐部門、國家層面組建的反欺詐專門小組在內(nèi)的反欺詐機(jī)構(gòu)，形成多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐組織體系。[9]我國可以適當(dāng)借鑒美國的法律控制主體模式，加快構(gòu)建商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐組織體系，形成以保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)為核心，包含行業(yè)協(xié)會、企業(yè)及衛(wèi)生管理部門在內(nèi)的多層次協(xié)作體，從企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、投保欺詐宣傳、醫(yī)療費(fèi)用控制等多層面考慮，共同實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐計(jì)劃、技術(shù)開發(fā)、組織間的信息合作、企業(yè)反欺詐調(diào)查協(xié)助等，促進(jìn)良好醫(yī)療保險(xiǎn)市場生態(tài)的形成。

注釋：

①美國是醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化運(yùn)作的典型國家，根據(jù)美國HIPAA法案 （The Health Insurance Portability and Accountability Act 1996），醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是“明知而故意實(shí)施或試圖實(shí)施一項(xiàng)計(jì)劃，……以詐騙醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，或通過虛假或欺騙性的理由、陳述或承諾，以獲得任何醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃擁有的資金或其他財(cái)產(chǎn)”。歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐和腐敗會議（2005）指出，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是使用或提供虛假的、不正確或不完整的陳述或文件，或者隱瞞法律規(guī)定必須披露的信息，來挪用、盜用、濫用他人的資金或財(cái)產(chǎn)，或指定用途以外的其他濫用的不法的行為。以上定義均是涵蓋私人（商業(yè)）醫(yī)療保險(xiǎn)和公共醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)領(lǐng)域，并包含醫(yī)療保險(xiǎn)需方、醫(yī)療服務(wù)方及醫(yī)療保險(xiǎn)供方腐敗在內(nèi)的廣義醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐。

②與我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)的廣覆蓋不同，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的承保條件是身體健康的人群，投保前患病或有患病的高風(fēng)險(xiǎn)因素，可能被拒保、提高費(fèi)率或設(shè)置除外責(zé)任。所以，欺詐目的并非均是直接騙取保險(xiǎn)金，既可能是虛構(gòu)醫(yī)療事件騙取保險(xiǎn)金直接獲利，即職業(yè)型欺詐；也可能是意圖獲得較低的費(fèi)率投保，或是將自己納入到保障范圍中，亦或是享受不應(yīng)有的疾病保障利益的機(jī)會型欺詐。

③該數(shù)據(jù)由筆者對正在運(yùn)營的五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司（不含2017年新批復(fù)開業(yè)的企業(yè)）2012年至2016年年度信息披露報(bào)告公開數(shù)據(jù)整理所得。