韓佩榮 劉文利

小兒皮膚黏膜淋巴綜合征(mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS)又稱為川崎病，是一種以全身性血管炎癥為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病，多發(fā)于5歲以下的嬰幼兒，且男性居多[1-2]。該病的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴腫大、眼結(jié)膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑以及手足硬性水腫等。川崎病的發(fā)作多伴隨有嚴(yán)重心血管并發(fā)癥，尤其是冠狀動(dòng)脈的損傷，引起的后果嚴(yán)重，其病死率高達(dá)20%～25%[3-4]。

目前，對(duì)川崎病合并冠狀動(dòng)脈改變的診斷缺乏特異性的標(biāo)志物，僅僅依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷容易導(dǎo)致病情的延誤[5]。動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram，DCG)在對(duì)心肌炎和冠心病等疾病的診斷中應(yīng)用廣泛，也有研究報(bào)道了動(dòng)態(tài)心電圖在川崎病中的診斷具有一定的價(jià)值[6-7]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一種反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫平衡的重要指標(biāo)，當(dāng)發(fā)生全身炎癥反應(yīng)程度及膿毒癥等時(shí)，NLR的數(shù)值顯著增加[8-9]。有報(bào)道稱，NLR與冠狀動(dòng)脈的病變嚴(yán)重程度呈現(xiàn)一定的相關(guān)性[10-11]。因此，本研究選取80例川崎病患兒，其中川崎病合并冠狀動(dòng)脈病變的患兒有48例，作為觀察組，川崎病未合并冠狀動(dòng)脈病變的患兒32例，作為對(duì)照組，對(duì)其動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)異常情況和NLR變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月西安市兒童醫(yī)院收治80例川崎病患兒，根據(jù)合并冠狀動(dòng)脈病變情況將其分為觀察組與對(duì)照組。合并冠狀動(dòng)脈病變的48例患兒為觀察組，其中男性21例，女性27例；年齡0.5～6歲，平均(2.64±1.16)歲。觀察組又根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈改變程度分為冠脈瘤組(10例)、中度擴(kuò)張組(15例)及輕度擴(kuò)張組(23例)；未合并冠狀動(dòng)脈病變的32例患兒為對(duì)照組，其中男性15例，女性17例；年齡0.3～6歲，平均(2.53±1.07)歲。兩組基礎(chǔ)和臨床資料對(duì)比無差異，具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病15 d內(nèi)行動(dòng)態(tài)心電圖、常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖掃描以及血常規(guī)檢測(cè)的川崎病患兒。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。①存在心臟，肝臟，脾臟及胃等嚴(yán)重疾病患兒；②原發(fā)性心腦血管疾病患兒。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。①入院時(shí)所有患兒均出現(xiàn)發(fā)熱超過5 d及以上，頸部非膿性淋巴腫大，口腔黏膜彌漫充血，手足硬性水腫，紅斑及皮疹等臨床癥狀；②符合《實(shí)用兒科學(xué)》[12]中關(guān)于川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(2)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①超聲檢測(cè)計(jì)算冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞4 mm時(shí)，為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張；②當(dāng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞8 mm時(shí)，診斷為冠狀動(dòng)脈瘤[13]。

1.4 檢測(cè)方法

所有患者均于發(fā)病15 d內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并于動(dòng)態(tài)檢查的同日進(jìn)行常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)和超聲心動(dòng)圖進(jìn)行冠狀動(dòng)脈的掃描。同時(shí)在發(fā)病15 d內(nèi)抽取患兒靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，記錄所有患兒的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的量，并計(jì)算NLR。

1.5 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析兩組患兒動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)生變化的情況，其中包括竇性心律過速、房室傳導(dǎo)阻滯以及平均心率升高或異常的情況。統(tǒng)計(jì)兩組患兒中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的量及NLR；記錄不同冠狀動(dòng)脈改變程度患兒NLR的改變。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)本研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和研究，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒動(dòng)態(tài)心電圖變化情況比較

觀察組患兒發(fā)生竇性心律過速、房室傳導(dǎo)阻滯、平均心率升高或異常和總異常人數(shù)的比例分別為16.67%，18.75%，22.92%和58.33%，與對(duì)照組相比，發(fā)生竇性心律過速、平均心率升高或異常和總異常人數(shù)的比例顯著增加；兩組患兒動(dòng)態(tài)心電圖異?？倲?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=20.112，P＜0.05)，見表1。

2.2 觀察組患兒動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖檢測(cè)結(jié)果比較

動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)川崎病合并冠狀動(dòng)脈改變患兒持續(xù)性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯檢測(cè)異常率顯著高于常規(guī)心電圖，兩組患兒動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖異常率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=17.778，P＜0.05)，見表2。

表2 觀察組48例患兒動(dòng)態(tài)心電圖和常規(guī)心電圖檢測(cè)結(jié)果的比較(%)

2.3 兩組患兒中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的量及NLR的比較

觀察組患兒體內(nèi)中性粒細(xì)胞的數(shù)量及NLR顯著升高，表明在發(fā)生川崎病合并冠狀動(dòng)脈變化時(shí)，患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞的數(shù)量會(huì)顯著增加，且NLR也會(huì)增加；兩組中性粒細(xì)胞的數(shù)量及NLR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.464，t=3.642；P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患兒動(dòng)態(tài)心電圖變化情況比較[例(%)]

表3 兩組患兒中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的量及NLR的比較(x-±s)

表4 不同冠狀動(dòng)脈改變程度患者NLR的比較(x-±s)

2.4 觀察組不同冠狀動(dòng)脈改變程度患者NLR的比較

觀察組不同冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度與對(duì)照組相比，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度越大，患兒中性粒細(xì)胞的數(shù)量越多，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.464，P＜0.05)，但輕度、中度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度的患兒體內(nèi)淋巴細(xì)胞的數(shù)量與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.637，t=0.635；P＞0.05)；觀察組不同冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度的NLR值相差較大，與對(duì)照組相比，觀察組不同程度的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度增加致NLR的顯著增加(t=3.642，P＜0.05)；且觀察組輕度擴(kuò)張患者與對(duì)照組相比，其NLR值顯著增加，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.976，P＜0.05)，見表4。

3 討論

川崎病的發(fā)作會(huì)累及全身多個(gè)器官，且其中以冠狀動(dòng)脈的損傷最為常見，且冠狀動(dòng)脈的損傷程度是決定川崎病預(yù)后的關(guān)鍵因素[14]。當(dāng)冠狀動(dòng)脈中出現(xiàn)炎癥浸潤(rùn)，會(huì)導(dǎo)致血管平滑肌的壞死，使受損血管內(nèi)外的彈力層發(fā)生撕裂，最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤的生成。對(duì)川崎病的發(fā)病機(jī)制，目前尚未完全清楚[15-16]。但其導(dǎo)致的免疫系統(tǒng)的激活，對(duì)機(jī)體造成的不可逆損傷危害顯著，加強(qiáng)對(duì)川崎病合并冠狀動(dòng)脈改變的早期診斷，具有重要的意義。

近年來，有許多報(bào)道稱動(dòng)態(tài)心電圖在川崎病合并冠狀動(dòng)脈改變的診斷中具有重要的作用，主要表現(xiàn)為ST段和T波(ST-T)改變；心臟受損導(dǎo)致其自律性、應(yīng)激性和傳導(dǎo)性等的變化，其中竇性心律過速、房室傳導(dǎo)阻滯等為具體表現(xiàn)；Q-T間期也會(huì)發(fā)生異常的延長(zhǎng)，且會(huì)引起低電壓等情況[17-18]。動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)川崎病患兒進(jìn)行24 h的監(jiān)控，能夠動(dòng)態(tài)的檢測(cè)患兒冠狀動(dòng)脈的異常情況，充分彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖的不足[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，川崎病合并冠狀動(dòng)脈改變的患兒發(fā)生竇性心律過速、房室傳導(dǎo)阻滯、平均心率升高或異常和總異常人數(shù)的比例分別是16.67%，18.75%，22.92%和58.33%，與未發(fā)生冠狀動(dòng)脈改變的患兒相比，發(fā)生竇性心律過速、平均心率升高或異常和總異常人數(shù)的比例顯著增加，兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)川崎病合并冠狀動(dòng)脈改變患兒持續(xù)性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯檢測(cè)異常率顯著高于常規(guī)心電圖，兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中竇性心動(dòng)過速可能與冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)存量減少有關(guān)，與冠狀動(dòng)脈改變具有一定的相關(guān)性，因此對(duì)于非發(fā)燒患兒出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的情況時(shí)，可以考慮動(dòng)脈損傷情況的發(fā)生[20]。

NLR在近年來逐漸被關(guān)注，其值的變化與機(jī)體炎癥應(yīng)激清創(chuàng)存在很強(qiáng)的相關(guān)性，且血常規(guī)檢測(cè)操作簡(jiǎn)單易行，在臨床研究中廣泛應(yīng)用[21]。有報(bào)道稱，NLR是反應(yīng)心臟不良事件的重要指標(biāo)，其與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，急性冠狀動(dòng)脈綜合征及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的術(shù)后支架再狹窄等存在一定的相關(guān)性，NLR水平越低的患者，心臟不良事件發(fā)生的概率越低[22-24]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患兒體內(nèi)中性粒細(xì)胞的數(shù)量及NLR顯著升高，與對(duì)照組相比，兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果表明在發(fā)生川崎病合并冠狀動(dòng)脈變化時(shí)，患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞的數(shù)量會(huì)顯著增加，且NLR也會(huì)增加。與對(duì)照組相比不同冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度的患兒體內(nèi)中性粒細(xì)胞的數(shù)量相比，無顯著性差異；不同冠狀動(dòng)脈程度的患兒體內(nèi)淋巴細(xì)胞的數(shù)量相比無顯著性差異；不同冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度的NLR值相差較大，與對(duì)照組相比，不同程度的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張都會(huì)侵襲NLR的顯著增加，且與輕度擴(kuò)張組相比，冠狀動(dòng)脈患兒的NLR值顯著增加，兩組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明川崎病合并冠狀動(dòng)脈改變的發(fā)生顯著增加了NLR值，且冠狀動(dòng)脈損傷越嚴(yán)重，NLR的值越高。

動(dòng)態(tài)心電圖檢查及中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值對(duì)小兒川崎病合并冠狀動(dòng)脈改變的診斷中存在重要的意義。

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