林 琳 鄭 容* 吳令英 吳 寧 李曄雄 張雯杰 劉 瑛

宮頸癌是我國發(fā)病率較高的婦科腫瘤之一，大約22.6%～35%的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期IB-IV的宮頸癌患者，在首次治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者新的轉(zhuǎn)移病灶[1-3]。對于首次治療后區(qū)域性的復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，根治劑量或者姑息性的放射治療加選擇性的化療，是這部分患者可接受的治療方案[4-5]。精準(zhǔn)的調(diào)強(qiáng)放射治療(intensitymodulated radiation therapy，IMRT)技術(shù)越來越多的應(yīng)用于臨床，有研究顯示，IMRT可以有效地減少正常組織所受的放射劑量[6-7]并且提高腫瘤組織的放射劑量[8]。但是，如何準(zhǔn)確地確定IMRT的靶區(qū)范圍，成為臨床工作中的難點及挑戰(zhàn)。

常規(guī)影像學(xué)檢查X射線計算機(jī)斷層成像(computed tomography，CT)及核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)常常難以鑒別腫瘤復(fù)發(fā)及治療后改變。氟18-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG PET)及CT融合顯像，可以反映腫瘤的代謝信息，因此有較多研究復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移宮頸癌患者再分期診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率較高[9-10]。但只研究PET-CT用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移宮頸癌患者調(diào)強(qiáng)放射治療前對其治療方案的影響研究尚不多?；诖?，本研究通過對病例的回顧性分析，探討18F-FDG PET-CT顯像對擬行調(diào)強(qiáng)放射治療的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移宮頸癌治療方案的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007-2010年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院收治的36例未曾進(jìn)行過IMRT放射治療的復(fù)發(fā)宮頸癌患者，年齡31～63歲，中位年齡46歲，患者初次治療前根據(jù)FIGO進(jìn)行分期，在36例患者中，5例因腹盆部不適癥狀經(jīng)臨床及常規(guī)影像檢查懷疑復(fù)發(fā)病灶，28例患者因治療后常規(guī)影像學(xué)復(fù)查過程中懷疑復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，3例患者因常規(guī)復(fù)查時發(fā)現(xiàn)血清鱗狀細(xì)胞癌抗原(serum squamous cell carcinoma antigen，SCC)升高而進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)懷疑的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶。20例患者(占55.6%)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶最終經(jīng)病理學(xué)活檢證實，16例患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶因位于腹膜后或者腹腔難以活檢，而通過影像學(xué)及臨床隨訪確診為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。懷疑復(fù)發(fā)的36例宮頸癌患者中，SCC升高的有20例。36例患者從初次治療結(jié)束至發(fā)現(xiàn)懷疑復(fù)發(fā)的中位時間為16個月(5～48個月)，臨床中位隨訪時間為16.6月(6～36個月)，見表1。

表1 宮頸癌患者的臨床特征

1.2 設(shè)備與顯像方法

(1)儀器設(shè)備與藥物。GE DiscoveryTMST-16型PET-CT(美國GE公司)；18F-FDG(北京安迪科醫(yī)藥集團(tuán))。

(2)18F-FDG PET-CT檢查方法。采用GE DiscoveryTMST-16型PET-CT，患者空腹6 h以上，經(jīng)靜脈三通管注射18F-FDG 4.44 MBq/kg(0.12 mCi/kg)，安靜平臥休息45～60 min，排空小便后行PET-CT顯像。掃描時為保持與放射治療相同體位，由至少l位婦瘤科放射治療醫(yī)師在PET-CT機(jī)房定位?；颊哐雠P于平板床上，體位與放射治療一致，應(yīng)用熱塑體膜固定體位，以激光燈定位后放置標(biāo)記。平靜呼吸下先行CT掃描，體部和頭部采集條件均為管電壓120 kV、管電流150 mA、螺距1.75∶1。PET圖像三維采集，體部采集每投射野3 min，5～6個投射野；頭部采集時每投射野5 min，2個投射野。以CT數(shù)據(jù)行衰減校正，迭代法重建后將PET-CT融合圖像傳至計劃系統(tǒng)。

1.3 圖像分析

1.3.1 PET-CT圖像分析

(1)病灶的放射性攝取。所有PET-CT圖像的報告經(jīng)2位有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生閱片，18F-FDG PET-CT顯像陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為病灶的放射性攝取高于周圍正常組織，病灶的放射性攝取增高排除生理學(xué)攝取或良性病因所致。醫(yī)師勾畫病灶感興趣區(qū)，得出病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(standardized uptake value，SUVmax)。

(2)根據(jù)PET-CT融合圖像分期。行18F-FDG PET-CT檢查后至少隨診6個月。婦瘤科放射治療醫(yī)師在18F-FDG PET-CT顯像前綜合常規(guī)影像進(jìn)行初始分期，PET-CT模擬定位顯像后根據(jù)PET-CT融合圖像進(jìn)行再分期，并制定治療方案。

1.3.2 常規(guī)影像學(xué)檢查

在PET-CT檢查的3周之內(nèi)，所有36例患者均行腹盆腔CT或MR檢查，胸部CT或者胸部X射線片檢查。在CT或MR圖像中，對于短徑＞1 cm的淋巴結(jié)診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.3.3 腫瘤靶區(qū)勾畫

PET-CT和常規(guī)影像(conventional imaging，CI)數(shù)據(jù)通過醫(yī)學(xué)數(shù)字成像及通信(digital imaging and communication of medicine，DICOM)格式輸入放射治療計劃系統(tǒng)。由婦瘤科醫(yī)生在放射治療計劃系統(tǒng)內(nèi)根據(jù)CI圖像和PET-CT圖像分別勾畫每一位患者的放射治療靶區(qū)，大體腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)包括影像學(xué)可見的轉(zhuǎn)移腫瘤組織和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過診斷試驗的方法統(tǒng)計并計算出PET-CT診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 18F-FDG PET-CT結(jié)果

(1)對36例患者IMRT放射治療前行18F-FDG PET-CT顯像，最終通過病灶活檢、臨床和影像學(xué)隨訪，證實為真陽性患者33例(占91.7%)；未發(fā)現(xiàn)假陽性的PET-CT顯像結(jié)果；真陰性患者2例(占5.6%)，假陰性患者1例(占2.8%)。

(2)18F-FDG PET-CT診斷復(fù)發(fā)宮頸癌患者的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為97.1%、100%和97.2%。18F-FDG PET-CT顯示的宮頸癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的范圍與CI一致的患者19例(占52.8%)，18F-FDG PET-CT較CI發(fā)現(xiàn)了更多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者10例(占27.8%)。CI顯示的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍大于18F-FDG PET-CT患者2例(占5.6%)；18F-FDG PET-CT發(fā)現(xiàn)了CI未發(fā)現(xiàn)的更多的宮頸癌非淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶患者5例(占13.9%)：其中2例的轉(zhuǎn)移病灶位于腹腔和腸系膜，另外3例患者的轉(zhuǎn)移灶位于結(jié)腸和胰腺、腰椎和子宮?；颊叩恼骊栃越Y(jié)果18F-FDG PET-CT影像如圖1所示。

圖1 左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶影像圖

(3)18F-FDG PET-CT顯像結(jié)果為假陰性患者1例，其右側(cè)卵巢增大但無代謝增高。增強(qiáng)CT顯示右側(cè)卵巢為囊性病變，8個月后，經(jīng)超聲和MRI檢查，提示右側(cè)卵巢病變增大。手術(shù)切除右側(cè)卵巢，病理發(fā)現(xiàn)為低分化腺癌。18F-FDG PET-CT顯像結(jié)果為假陰性，如圖2所示。

圖2 PET-CT假陰性病例影像圖

2.2 18F-FDG PET-CT對治療的改變

18F-FDG PET-CT顯像與常規(guī)影像學(xué)檢查相比，患者的治療方案發(fā)生改變?yōu)?1.1%(22/36)。治療方案由放射治療改為化療的患者3例，其中因為PET-CT檢查而發(fā)現(xiàn)了多發(fā)肺轉(zhuǎn)移病灶的患者1例，發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶患者2例。18F-FDG PET-CT檢查后仍繼續(xù)行根治性放射治療加化療患者14例，但放射治療野的范圍發(fā)生了變化。治療方案改為姑息性放射治療和化療的患者5例。

2.3 18F-FDG PET-CT對放射治療計劃靶區(qū)的改變

(1)18F-FDG PET-CT結(jié)果改變了放射治療GTV的患者14例。以18F-FDG PET-CT圖像為基礎(chǔ)勾畫GTV，導(dǎo)致了14例患者中12例患者勾畫GTV增加，勾畫GTV平均增加了17.71 cm3(2.79～53.7 cm3)，而2例患者的GTV勾畫減少，平均減少了10.85 cm3。

(2)在18F-FDG PET-CT檢查而使GTV增加的12例患者中，18F-FDG PET-CT發(fā)現(xiàn)盆腔外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的9例，其淋巴結(jié)的SUVmax分別為1.5～4.3，直徑為0.4～1.6 cm；其中18F-FDG高攝取的淋巴結(jié)位于腹膜后或腹主動脈旁6例，另外3例高攝取的淋巴結(jié)位于左頸后三角區(qū)、右鎖骨上區(qū)和右膈角區(qū)域，而在常規(guī)CT上因為淋巴結(jié)短徑不足1 cm而未診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。12例患者中的3例患者GTV靶區(qū)體積的增加是因為PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、子宮轉(zhuǎn)移或腰椎椎體轉(zhuǎn)移瘤(如圖3所示)。

圖3 腹主動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)影像圖

(3)行18F-FDG PET-CT檢查與常規(guī)影像學(xué)相比，2例患者腫瘤的GTV下降，這是由于在CT上發(fā)現(xiàn)腫大的腹股溝淋巴結(jié)，而在18F-FDG PET-CT圖像上無18F-FDG代謝增高，腹股溝淋巴結(jié)經(jīng)活檢病理證實為良性，導(dǎo)致這2例患者的GTV分別下降了15.2 cm3和6.5 cm3，因排除轉(zhuǎn)移局部未行放射治療。

3 討論

18F-FDG PET-CT在宮頸癌的分期和再分期具有較高的靈敏度和特異度，使18F-FDG PET-CT越來越廣泛地應(yīng)用于放射治療計劃的制定中[11-12]。18F-FDG PET-CT不僅對宮頸癌靶區(qū)勾畫有直接影響，與其他常規(guī)影像學(xué)比較，還導(dǎo)致了復(fù)發(fā)的宮頸癌患者臨床治療方法的顯著變化。Kruser等[13]進(jìn)行了一項前瞻性、雙盲的試驗性研究，111例多種腫瘤患者在放射治療前行18F-FDG PET-CT檢查，76例(占68%)患者18F-FDG PET-CT顯像導(dǎo)致患者的放射治療方案在以下一個或多個方面發(fā)生了變化：即改變了GTV靶區(qū)、放射治療靶區(qū)范圍、放射劑量或治療方式的選擇。在76例患者中35例(占46%)其腫瘤的治療方案上發(fā)生了重大的改變(放射治療劑量，放射治療野的設(shè)計或形狀的變化)。在另一項試驗性的研究中，51例患者的宮頸局部晚期腫瘤(II-IIIB期)聯(lián)合順鉑同步外放射治療和近距離放射治療。PET與CT相比，導(dǎo)致19例患者(占37%)病灶的范圍和9例患者(占17.5%)的放射治療野發(fā)生了變化。9例(占17.5%)患者進(jìn)展，42例(占82.5%)患者無病存活，中位隨訪時間為17個月[14]。在本研究中，PET-CT與CI計劃比較導(dǎo)致了61.1%(22／36)患者的治療方案的改變。綜合研究結(jié)果與其他研究結(jié)果相比，18F-FDG PET-CT是對宮頸癌放射治療計劃非常有價值的放射治療前的檢查手段[11-14]。

CT和MRI等常規(guī)影像學(xué)檢查是宮頸癌復(fù)發(fā)患者的常規(guī)分期和再分期的檢查手段。CT和MRI通過淋巴結(jié)的大小和形態(tài)來判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的短徑＞1 cm、淋巴結(jié)的形態(tài)為球形是最公認(rèn)的診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)。然而，這些標(biāo)準(zhǔn)都不理想，仍不足以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移性，尤其是MRI和CT對判斷主動脈旁淋巴結(jié)受累的靈敏度較低。

PET-CT作為一項功能顯像的檢查，一次檢查可以包括全身的大部分區(qū)域，因此可以為腫瘤患者治療后再分期提供有價值的信息。一些對18F-FDG PET-CT應(yīng)用于宮頸癌再分期的研究顯示，其診斷宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、陽性和陰性預(yù)測值分別為86%～100%、50%～93%、85.4%～96%和87%～100%[10-12]。本研究中，18F-FDG PET-CT診斷宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性較高，一個可能的原因是本組病例均為臨床高度懷疑復(fù)發(fā)的患者行18F-FDG PET-CT檢查，且本組病例數(shù)量較少，未來需進(jìn)一步增加病例數(shù)目及隨訪時間以便研究結(jié)果更加準(zhǔn)確。

本研究中的1例假陰性患者，是由于卵巢的囊性腺癌轉(zhuǎn)移灶。因為囊性轉(zhuǎn)移灶較實體性轉(zhuǎn)移病灶所含的活性腫瘤細(xì)胞數(shù)目較少，因此18F-FDG PET-CT顯像可能出現(xiàn)假陰性。有研究[13-15]顯示，18F-FDG PET-CT診斷宮頸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的假陰性率為5%～17%，假陰性顯像常見于：較小的病灶；含較少腫瘤細(xì)胞的病灶；高級別的分化較好的腫瘤；臨近高攝取正常組織本底的病灶等。18F-FDG PETCT假陽性病灶主要見于感染、炎癥病灶、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生以及某些攝取增高的良性腫瘤等[12-15]。在本組研究中發(fā)現(xiàn)，假陽性病例可能由于本組患者均為臨床高度懷疑為宮頸癌復(fù)發(fā)的患者。此外，本研究為一項回顧性研究，樣本數(shù)較小，雖然每個患者都有病理組織學(xué)證實，但18F-FDG PET-CT診斷的病灶并不是全部都經(jīng)過病理證實，大部分病灶只能依靠隨診確定。由于部分復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病灶位置較深難以進(jìn)行病理組織活檢，診斷結(jié)果難免有偏差。

4 結(jié)語

18F-FDG PET-CT顯像對于復(fù)發(fā)性宮頸癌患者的再分期較常規(guī)影像有一定的優(yōu)勢，有利于復(fù)發(fā)性宮頸癌患者調(diào)強(qiáng)治療前治療決策的制定。下一步準(zhǔn)備開展前瞻性隨機(jī)分組研究進(jìn)一步證實本研究的初步研究結(jié)果。in patients with gynecologic malignancies[J].Eur J Gynaecol Oncol，2009，30(5)：547-551.

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