■文／馮廣剛 米 紅

人口老齡化、少子化、家庭結(jié)構(gòu)和家庭觀念的變化等原因?qū)е录彝プo理功能弱化，是建立社會化長期護理保險制度的重要原因。截至2015年底，青島市失能半失能老人27萬人（其中城鎮(zhèn)11萬人、農(nóng)村16萬人），占60歲以上老年人口比例高達15%，與經(jīng)合組織（OECD）國家相比已經(jīng)處于中上水平。2012年青島在全國率先建立長期醫(yī)療護理保險制度，針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人建立醫(yī)療護理照料制度。2015年覆蓋農(nóng)村居民，建立巡護制度；2017年覆蓋重度失智老人；2018年建立多元化籌資機制，且將生活照料納入護理保障范圍。經(jīng)過6年的制度調(diào)整與優(yōu)化，青島長期護理保險制度從無到有，實現(xiàn)了從職工到居民、從城鎮(zhèn)到農(nóng)村、保障范圍從失能到失智、從解決醫(yī)療護理到保障生活照料的持續(xù)創(chuàng)新和發(fā)展；從運行情況看，制度經(jīng)受了時間和實踐的檢驗，可以為國家頂層制度設(shè)計提供地方經(jīng)驗。

圖1 2014—2016年青島市失能老人分別在60歲和80歲時“制度內(nèi)期望存續(xù)時間”

長護制度之青島特色

青島長期護理保險制度有四大關(guān)鍵要素，包括籌資模式、失能評估、保障待遇和支付結(jié)算。制度優(yōu)化路徑則基于4個出發(fā)點：滿足和適應(yīng)公眾合理的長期護理需求；完善和優(yōu)化現(xiàn)行養(yǎng)老制度和醫(yī)療保險制度；有序拓展醫(yī)療保險之外的老年慢病型的健康保障領(lǐng)域；基于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理念開展長期護理服務(wù)。青島長護制度的特征及意義主要體現(xiàn)在以下幾點：

形成“全人全責(zé)”整合式照護模式?！叭恕笔菑男枨髠?cè)出發(fā)，全面考慮人的需要，將失能失智人員醫(yī)療護理、生活照料等多方面的照護需求作為一個整體，進行統(tǒng)籌設(shè)計和制度安排，確保參保人獲得的照護服務(wù)是整合的，而不是割裂的。“全責(zé)”是從供給側(cè)出發(fā)，突出護理機構(gòu)在提供專業(yè)化服務(wù)和對居家服務(wù)技術(shù)支持的全鏈條責(zé)任。即參保人的醫(yī)療護理、生活照料等多方面的照護需求，由同一家護理服務(wù)機構(gòu)負責(zé)統(tǒng)籌考慮和整體照護安排，對照護人員提出新標準和要求，確保服務(wù)及時、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、責(zé)任清晰。促進醫(yī)療、養(yǎng)老、家政服務(wù)等各類資源深度整合，解決了以往失能失智人員照護服務(wù)碎片化問題。重點明確了60項技術(shù)性較強或者家庭照料者不能獨立完成的居家照護服務(wù)項目。在2014年制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民后，浙江大學(xué)人口大數(shù)據(jù)與政策仿真工作坊基于青島長期護理保險制度失能老人數(shù)據(jù)構(gòu)建了多健康狀態(tài)生命表。結(jié)果顯示：2014—2016年60歲的制度內(nèi)存續(xù)時間（Expected duration）由2.9年大幅上升到7.4年，年均4.0年；80歲的則由2.7年上升到4.4年，年均3.1年（見圖1）。這一數(shù)據(jù)充分說明了青島長期護理保險制度對失能人員的護理作用產(chǎn)生了顯著效果。

科學(xué)的政策體系。包括籌資渠道多元化和待遇支付差別化。對職工和居民護理保險資金分別籌集，其中，職工護理保險資金是通過醫(yī)保基金劃撥、財政補貼、個人賬戶代扣渠道籌集。同時按照權(quán)利與義務(wù)對等原則，對職工和居民設(shè)定不同的待遇標準，參保職工報銷比例為90%，參保居民報銷比例為70%—80%。

完善的服務(wù)體系。一是服務(wù)方式精細化，設(shè)計了“4+3”護理服務(wù)形式，滿足不同人群多層次多樣化的照護需求。其中，對完全失能人員設(shè)計了“專護”“院護”“家護”和“巡護”4種服務(wù)形式；對重度失智人員實行“失智專區(qū)”管理，設(shè)計了“長期照護”“短期照護”和“日間照護”3種服務(wù)形式。二是服務(wù)隊伍專業(yè)化，建立政府主導(dǎo)、多方參與、專業(yè)運營的社會治理機制。在全國成立首家護理保險職能處室，首個市照護協(xié)會；通過公開招標、購買服務(wù)的方式，確定兩家商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦管理，實行政府主導(dǎo)下的社商合作。建立專業(yè)化的護理服務(wù)隊伍能力提升機制，通過就業(yè)補助金和福彩公益金的支持，提升照護人員的專業(yè)化、職業(yè)化水平。建立家庭照料者專業(yè)照護培訓(xùn)指導(dǎo)機制，通過定額結(jié)算、結(jié)余留用等方式，引導(dǎo)定點護理機構(gòu)加強對家庭照料者的專業(yè)技術(shù)支持，提高家庭照料者的專業(yè)照護能力和水平，促使非正式服務(wù)與專業(yè)服務(wù)有機結(jié)合。

精準的監(jiān)管體系。一是質(zhì)量管理標準化。建立標準化的需求等級評估機制，借鑒有關(guān)國際做法，立足實際制訂需求等級評估標準，共分六級（零至五級），其中三、四、五級可享受護理保險待遇；健全標準化的申辦流程，參保人員從待遇申請、機構(gòu)初篩、評估結(jié)論下達、待遇享受、服務(wù)提供及管理等各環(huán)節(jié)全部實行標準化管理；建立標準化的定點機構(gòu)準入機制，明確準入標準和流程，實行能進能出動態(tài)管理，公立、民營機構(gòu)一視同仁，鼓勵社區(qū)嵌入式微型連鎖機構(gòu)發(fā)展。二是經(jīng)辦全程信息化。建立信息化全流程網(wǎng)上經(jīng)辦機制，依托醫(yī)保一體化系統(tǒng)，開發(fā)護理保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)待遇申請、等級評估、費用審核與撥付等工作全部“零跑腿”；此外，建立信息化智能監(jiān)管機制和信息化患者滿意度評價機制。

圖2 2017—2050年青島失能老人長期護理基金支出預(yù)測

宏觀數(shù)據(jù)分析

自制度建立開始，截至2017年5月審批通過受益對象的人口學(xué)統(tǒng)計特征如下：女性占比59.6%；平均進入制度的年齡為79.3歲，集中在80—85歲年齡組；日常生活活動（Activity of Daily Living,ADL)平均25.3分，平均年度死亡率10.95%，平均年度離開率8.45%；平均每人每月結(jié)算26天，每人每天總費用31.3元，其中個人應(yīng)付4.1元，自付比例約為13.2%。

家護費用的實證分析表明，失能老人的年齡和ADL分值對年度護理保險支付費用和年度個人支付費用都有較為顯著的影響，年齡越高、身體狀態(tài)越不佳（ADL分值越低），個人居家護理發(fā)生的費用越高。男性和女性費用之間并沒有出現(xiàn)顯著差異。年齡增加1歲個人支付費用顯著上升約5.7%。平均ADL分值每增加1，費用下降0.19%。個人支付比例每上升1個百分點，統(tǒng)籌支付費用顯著下降9.8%。另外，癌癥患者的費用比非癌癥人員顯著低17%的水平，也說明癌癥人員的護理花費相對比較穩(wěn)定。

醫(yī)保基金占總籌資額的65.9%，承擔了主要的籌資責(zé)任，其次是個人繳費占比為24%。2018年職工人均籌資標準為476元，財政補貼30元，占比為6.3%；不同類型居民籌資總額為78.5—116元不等，財政補貼為65—73元不等，財政補貼占比為62.9%—82.8%不等。

從制度建立至2018年7月長護保險資金累計支出15億元，每年支出占同期青島國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）比重約0.03%。精算模型顯示，隨著60歲以上老年人口規(guī)模不斷擴大，即使維持現(xiàn)有失能率不變，支付覆蓋的失能老人的數(shù)量也會從2017年的6.9萬人快速上升到2050年的28.9萬人。假設(shè)保持2018年制度中各類失能老人醫(yī)療護理和生活照護支出標準不變，失能人口規(guī)模的上升導(dǎo)致其總費用上升顯著，從2017年的3.6億元上升到2050年的20.9億元，占GDP比重由0.03%上升到2050年的0.39%（見圖2）。

從國際經(jīng)驗來看，社會保險模式由法律強制實施，保險出資責(zé)任由國家、雇主、個人三方承擔，保障范圍較廣。以德國和日本為代表的社會保險運作模式是青島長護保險制度借鑒的對象之一。對農(nóng)村地區(qū)最具有借鑒意義的是荷蘭的“正常照護”（Usual care）概念，指每周低于8小時并低于3個月的照護服務(wù)，這些照護服務(wù)被認為完全可以依靠家庭成員或親戚等非正式照護渠道獲得并且不會給對方帶來壓力。

有國外學(xué)者的研究基于成本控制的情景分析，考慮人口及人均收入因素，對OECD國家的平均長期護理支出占GDP比重預(yù)計從2010年的0.8%增加到2060年的1.6%。對于巴西、俄羅斯、印度、印尼、中國、南非在內(nèi)的主要新興經(jīng)濟體而言，同期長期護理支出預(yù)計從GDP的0.1%增加到0.9%。實際上，根據(jù)筆者對所獲得OECD的30個國家的數(shù)據(jù)分析顯示，這一指標變化受到人口高齡化快速發(fā)展的影響而呈現(xiàn)較快增加。2014年，北歐五國的護理費用支出占GDP的比重已經(jīng)在3.2%左右，日本也已經(jīng)達到2.1%，OECD國家長期護理平均公共支出占GDP比重高達1.4%。而青島的年護理支出費用的GDP占比目前僅為0.03%，到2050年也只有0.39%。這也充分說明青島長期護理保險制度的籌資模式和支付模式具有很好的可持續(xù)性。

青島的成效及經(jīng)驗

照護難題得到有效破解。截至2018年7月，累計近6萬失能失智人員享受到護理保障待遇，過去“養(yǎng)老機構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無力護”的困局發(fā)生了根本性改變。居家照護服務(wù)占89.6%，基本形成了以居家為主，以社區(qū)、機構(gòu)為輔的照護格局。近1.5萬人有尊嚴地走完人生最后旅程，在個人、家庭、社會層面提高了對臨終關(guān)懷的關(guān)注，完善了社會支持網(wǎng)絡(luò)，促進了社會和諧與社會文明。

醫(yī)療養(yǎng)老資源實現(xiàn)優(yōu)化利用。社會性住院問題、長年住院壓床問題得到有效解決，高精尖的臨床醫(yī)療資源得到優(yōu)化利用。累計支出護理保險資金15億元，為失能失智人員購買照護服務(wù)2500多萬天。經(jīng)測算，同樣的資金只能購買二、三級醫(yī)院170多萬天的住院服務(wù)，相差15倍，醫(yī)保基金使用效益大大提高。長期護理保險制度的實施，同時促進了養(yǎng)老、家政、醫(yī)療各類照護資源深度整合和優(yōu)化利用。

護理服務(wù)市場快速培育發(fā)展。通過政府引導(dǎo)、市場驅(qū)動，青島照護服務(wù)市場得到快速發(fā)展。目前護理服務(wù)機構(gòu)已發(fā)展到689家，其中民營機構(gòu)占90%以上，承擔了98%的業(yè)務(wù)量，成為護理服務(wù)的主體。青島護理保險服務(wù)平臺基本形成，促進了養(yǎng)老、醫(yī)療機構(gòu)的合理定位與轉(zhuǎn)型發(fā)展，帶動了創(chuàng)業(yè)就業(yè)，全市專業(yè)從事照護服務(wù)的人員已超過1.5萬人。（本文獲得國家自然科學(xué)基金重大課題 71490732、浙江省哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃重大課題19YSXK03ZD的支持）■

學(xué)界動態(tài)

第三屆中國健康保障論壇召開

近日，第三屆中國健康保障論壇在武漢召開，來自全國20多個地區(qū)衛(wèi)生、人社、醫(yī)保等政府職能部門，50余所高校和科研機構(gòu)等健康保障領(lǐng)域的專家、學(xué)者230余人參加會議。

圍繞“中國特色健康保健制度及醫(yī)保治理現(xiàn)實建設(shè)”的主題，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍就醫(yī)保支付制度改革和藥品價格形成機制作了主旨報告。中國醫(yī)促會健康保障分會會長李珍作了題為《新時代呼喚創(chuàng)新醫(yī)療保險社會治理體系》的專題演講。李珍認為，現(xiàn)行的醫(yī)保經(jīng)辦體制，運行的是政府單一主體、“管辦不分”、通過行政命令自上而下傳導(dǎo)的傳統(tǒng)管理體制，已不適應(yīng)新時代的要求。建議通過創(chuàng)新建立“小政府大社會”的基本醫(yī)療保險社會治理體制，政府、社會和個人參與醫(yī)保共治，最終在廣泛存在信息不對稱的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險兩個領(lǐng)域達成善治，建立完善的醫(yī)療保障治理體系。中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院仇雨臨教授以住院率為例分享了醫(yī)保治理的實現(xiàn)路徑。她分析認為，醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)盲目擴張和住院指征缺失等是造成住院率快速增長的主要原因，需要從供方（醫(yī)院）和需方（醫(yī)保）入手來解決問題。從供方看，要從根本上繼續(xù)推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；從需方看，要進一步加強醫(yī)保付費方式改革，完善醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)付、按人頭付費、DRGs等支付方式改革，合理確定不同支付方式的適用范圍。

本屆論壇還設(shè)置了“醫(yī)保管理服務(wù)體系社會化”“醫(yī)藥價格形成機制”“疾病診斷分組（DRGs）支付方式應(yīng)用關(guān)鍵技術(shù)”3個分論壇。

（夏育文）