姚壘
摘要探索社區(qū)醫(yī)院糖尿病一體化管理模式,實踐糖尿病防一治一康、病房一門診一社區(qū)一體化管理,提高了社區(qū)糖尿病患者的管理率及血糖控制率,降低了糖尿病與并發(fā)癥發(fā)病率。
關(guān)鍵詞糖尿?。灰惑w化管理;模式
為響應(yīng)國家糖尿病分級診療工作要求,我社區(qū)中心探索社區(qū)醫(yī)院糖尿病一體化管理模式,實踐糖尿病防一治一康、病房一門診一社區(qū)一體化管理,提高了社區(qū)糖尿病患者的管理率及血糖控制率,降低了糖尿病發(fā)病率與并發(fā)癥的發(fā)病率。中心從2016年4月開始與江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、棲霞區(qū)婦幼保健院合作,通過組建糖尿病團隊,構(gòu)建糖尿病管理網(wǎng)絡(luò),設(shè)立糖尿病??崎T診與糖尿病健康教育門診,設(shè)立糖尿病病房,貫徹分級診療,實踐糖尿病防一治一康、病房一門診一社區(qū)一體化管理。定期由省中西結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科專家以及棲霞區(qū)婦幼保健院內(nèi)分泌專家坐診糖尿病專科門診,定期查房,培訓社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員;社區(qū)全科醫(yī)生根據(jù)門診就診的患者情況,對病情較重的患者及時予以住院治療,疑難危重患者轉(zhuǎn)診到省中西結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科進行檢查或治療;對病情平穩(wěn)患者或初診患者轉(zhuǎn)至糖尿病健康教育護士處進行一對一健康教育、營養(yǎng)及飲食指導、并發(fā)癥評估,必要時進行心理咨詢;社區(qū)中醫(yī)師視患者情況聯(lián)合中醫(yī)治療;社區(qū)康復醫(yī)師評估患者病情,盡早進行康復訓練與治療;社區(qū)公衛(wèi)醫(yī)師根據(jù)治療情況運用流行病學和統(tǒng)計學進行數(shù)據(jù)的評估和分析,并定期對門診患者及出院患者跟蹤隨訪;社區(qū)根據(jù)衛(wèi)生局及疾控中心的要求對隨訪規(guī)范性、真實性進行定期考核和監(jiān)督。經(jīng)過一年多來不斷地調(diào)整服務(wù)意識,創(chuàng)新服務(wù)模式,患者的血糖控制指標得到顯著改善,健康意識和治療依從性明顯提升。通過糖尿病防一治一康、病房一門診一社區(qū)一體化管理,建立社區(qū)醫(yī)院糖尿病一體化管理模式,逐步形成了一支由專科醫(yī)師、全科醫(yī)師、糖尿病教育護士、中醫(yī)師、康復治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等對患者全方位照顧的精英團隊,深化了分級診療模式,提高了社區(qū)糖尿病患者的管理率及血糖控制率,降低了糖尿病發(fā)病率與并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,為更加規(guī)范化地管理糖尿病打下了堅實的基礎(chǔ),取得了居民的信賴。
社區(qū)糖尿病管理現(xiàn)狀:社區(qū)糖尿病管理狀況目前不容樂觀,對糖尿病患者的管理松散,較低的管理效率,患者血糖達標率較低,不能獲得有效地治療,無法令糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展得到控制。社區(qū)醫(yī)院作為最貼近居民的基層醫(yī)院,如何令自己的優(yōu)勢在糖尿病的管理中得到發(fā)揮,如何讓健康指導變得及時有效,最終使患者的血糖控制達標,使并發(fā)癥的發(fā)生減少,這不僅是居民所慮,也是社區(qū)醫(yī)院所思。要想讓患者信任社區(qū),就要提供專業(yè)高水平的醫(yī)師團隊。
邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)本中心所管轄社區(qū)的特點,從創(chuàng)建之初,即2016年4月始即探索糖尿病防一治一康、病房一門診一社區(qū)一體化管理。
一體化管理對象
邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心12個團隊管理16家社區(qū),居民人口數(shù)14.8萬人,糖尿病患者約12 999人,占總?cè)丝诘?.29%。目前我中心共管理糖尿病居民3340人,其中精細化管理1114人。由于本社區(qū)所管轄地域呈狹長形,地處地鐵末站附近,流動人口特別多,居民文化程度不高,糖尿病防控意識淡薄,血糖控制達標率低。鑒于此,本中心和江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、棲霞區(qū)婦幼保健院合作,共同實踐防一治一康,病房一門診一社區(qū)一體化管理。
防一治一康一體化管理方法
社區(qū)衛(wèi)生中心做好團隊組建,構(gòu)建糖尿病管理網(wǎng)絡(luò),設(shè)立糖尿病??崎T診與糖尿病健康教育門診,設(shè)立糖尿病病房。團隊由省中西結(jié)合醫(yī)院的內(nèi)分泌專家、棲霞區(qū)婦幼保健院的糖尿病專家、社區(qū)全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、康復醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、社區(qū)護士組成。
設(shè)立糖尿病??崎T診,定期由省中西結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科專家以及棲霞區(qū)婦幼保健院內(nèi)分泌專家糖尿病??崎T診坐診,對于普通門診就診的糖尿病患者及疑似患者及時轉(zhuǎn)入糖尿病??凭驮\;設(shè)立糖尿病健康教育門診,專家根據(jù)患者情況及輔助檢查結(jié)果及時轉(zhuǎn)入糖尿病健康教育門診或住院部,住院部設(shè)立糖尿病病房,擁有床位16張;專家負責定期給予社區(qū)醫(yī)生、護士做糖尿病培訓,培養(yǎng)社區(qū)糖尿病??迫瞬?;專家定期查房,給予藥物治療的指導。
三級醫(yī)院以及二級醫(yī)院的專家負責向患者提供精確、權(quán)威的技術(shù)指導,向患者行宣教,為其提供專業(yè)的治療意見,提供專業(yè)的咨詢服務(wù),對社區(qū)醫(yī)生進行培訓和知識更新,確保社區(qū)醫(yī)生具備必要的專業(yè)能力,自2016年4月至今已培訓14次。為了更好地與三級醫(yī)院對接,我中心專門額外采購了部分糖尿病專科的藥物,增加了品種,能夠滿足患者的就醫(yī)需要。對患者進行日常管理和隨訪由社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)負責,確保健康宣教和治療能夠獲得有效落實,社區(qū)的糖尿病患者尤其對口的社區(qū)醫(yī)生負責,這對患者的個體化管理是十分有利的,有利于新問題的發(fā)現(xiàn),落實防一治一康,病房一門診一社區(qū)一體化管理,深化雙向轉(zhuǎn)診的模式。
病房一門診一社區(qū)一體化管理
社區(qū)全科醫(yī)生可根據(jù)門診就診的患者情況,病情較重的患者要及時住院治療,疑難危重患者轉(zhuǎn)診到省中西結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科進行檢查或治療;對病情平穩(wěn)患者或初診患者轉(zhuǎn)至糖尿病健康教育護士處進行一對一健康教育、營養(yǎng)及飲食指導、并發(fā)癥評估,必要時進行心理咨詢;社區(qū)中醫(yī)師視患者情況聯(lián)合中醫(yī)治療;社區(qū)康復醫(yī)師評估患者病情,盡早進行康復訓練與治療;社區(qū)公衛(wèi)醫(yī)師根據(jù)治療情況運用流行病學和統(tǒng)計學進行數(shù)據(jù)的評估和分析,并定期對門診患者及出院患者跟蹤隨訪;社區(qū)根據(jù)衛(wèi)生局及疾控中心的要求對隨訪規(guī)范性、真實性進行定期考核和監(jiān)督。
制定統(tǒng)一的基礎(chǔ)信息表和隨訪表,由省中西結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科專家對全科醫(yī)師進行培訓,以我國糖尿病防治指南為依據(jù)對患者實施管理。社區(qū)全科醫(yī)生對患者門診或上門隨訪的頻率是每3個月1次,并進行隨訪表的填寫。對未達到控制目標患者的隨訪次數(shù)要加強。隨訪內(nèi)容包括:糖尿病癥狀、生活方式、體征、實驗室檢查(血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、血脂等),其中體征包括血壓、心率、腰圍、體質(zhì)指數(shù)等,同時根據(jù)患者情況制定合理的用藥方案,指導患者在正確的生活方式下對降糖、降壓、調(diào)脂藥物進行使用,強化生活方式干預(yù)在治療中的作用。
社區(qū)健康教育指導及家庭護理:用糖尿病高危人群評估量表對居民進行評估,篩選糖尿病高危人群,開展多種健康教育活動,讓他們了解糖尿病,認識糖尿病的危害,改變生活方式,預(yù)防糖尿病的發(fā)生。在患者教育方面,制訂計劃,多開展內(nèi)容豐富、形式新穎的小組式教育、體驗式教育、自我教育,避免單一的PPT教學方式,讓患者有更多的參與性、可操作性,最終達到真正的行為干預(yù),避免病情的發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生。2016年4月至今每月開展1次糖尿病大課堂教育,每2周開展1次糖尿病小組教育。
一體化管理成效
在糖尿病的治療管理過程中,三級醫(yī)院與二級醫(yī)院具有諸多優(yōu)勢,如醫(yī)療設(shè)備先進、技術(shù)力量強、能夠及時對最先進的醫(yī)療理論和信息進行掌握等。而社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)點是對每個患者的具體情況達到深入了解,掌握詳細的第一手資料。因此,防一治一康,病房一門診一社區(qū)一體化,雙向就診的模式,使社區(qū)醫(yī)院和上級醫(yī)院實現(xiàn)信息共享、優(yōu)勢互補、資源共享,這樣不僅能積極提高糖尿病患者的治療管理,還為提高糖尿病醫(yī)療技術(shù)奠定了堅實的基礎(chǔ)。
成功提高社區(qū)全科醫(yī)師團隊的整體水平。全科醫(yī)生不僅在對患者的治療、健康教育上提高了水平,而且長期在專家的幫扶下,科研意識和醫(yī)療水平也得到了提升,通過科研使臨床得到了推動,逐漸形成社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理的良性循環(huán)。
患者的血糖控制指標得到顯著改善,健康意識和治療依從性也明顯得到了提升。轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者對飲食和運動等生活方式在糖尿病治療中的作用更加重視,主動控制飲食,采取低鹽、低脂、低糖飲食,進行有規(guī)律的廣場舞、快步走、太極拳等運動。來中心定期進行復診和復查,無論是血糖、血壓、血脂的單項達標率還是上述指標的聯(lián)合達標率均獲得了明顯提升,同時也使居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度得到了提升。
通過專家們良好的診治效果,全科醫(yī)生水平的不斷提升,目前門診患者數(shù)量獲得大幅度增加,每日門診量可達30人次,極大地使中心在患者心目中的信任度得到了提升,為更加規(guī)范化管理糖尿病打下堅實的基礎(chǔ)。