張雪梅 黃培 胡宴杰 李湘萍

摘要目的：探討慢性病患者出院過渡期用藥差異的發(fā)生情況及影響因素。方法：收治慢性病患者372例，采用修訂后的用藥差異調(diào)查工具對出院后4周的患者進(jìn)行電話隨訪，評估用藥差異的發(fā)生情況、類型和原因。結(jié)果：用藥差異發(fā)生率為31.7%，以藥物種類減少最常見。多因素分析結(jié)果提示用藥差異的發(fā)生與出院后過渡期取藥地點有關(guān)。結(jié)論：慢性病患者出院過渡期用藥差異的發(fā)生率較高，應(yīng)從患者源性和醫(yī)源性兩方面出發(fā)，進(jìn)行用藥管理，減少和避免用藥差異。

關(guān)鍵詞用藥差異；慢性病；用藥差異識別工具；調(diào)查研究

用藥差異指患者在入院、轉(zhuǎn)科、出院等治療過渡環(huán)節(jié)，由于病情變化較大、過渡環(huán)節(jié)中用藥信息溝通不暢及患者用藥自主性等多種原因，使過渡前、后患者所用藥物存在較大差別的現(xiàn)象。其中，出院過渡期用藥差異最為普遍，可導(dǎo)致藥物不良事件，增加患者的再次入院、急診就診率，引起治療效果低下等不良臨床結(jié)局，降低患者的生活質(zhì)量。近年來隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速，慢性疾病患者人數(shù)已達(dá)2.6億，慢性病的防治工作成為極大的公共衛(wèi)生問題。本研究使用改良版用藥差異識別工具（MDT），對社區(qū)慢性病患者出院過渡期用藥差異發(fā)生情況及其相關(guān)因素，進(jìn)行調(diào)查研究，以便為下一步用藥管理及減少用藥差異提供依據(jù)。

資料與方法

采用定點連續(xù)抽樣的方法，選取2015年6月-2016年3月入住昌平區(qū)某三級醫(yī)院內(nèi)科病房且符合以下標(biāo)準(zhǔn)納入患者：①入院主要診斷為高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病中的1種或幾種慢性疾?。虎诔鲈汉笾辽偈褂?種藥物治療；③出院后轉(zhuǎn)診至出院醫(yī)院下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；④無溝通障礙，知情同意且自愿接受本研究。研究期間納入患者461例，其中89例因電話無法接通、拒絕回訪或不配合、死亡、再次入院而失訪，完成回訪372例，有效訪問率80.69%。

研究工具：一般資料調(diào)查：自設(shè)慢性病患者的一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻及居住狀況等。用藥差異評估：采用王秀英等人參照Smith 2004年開發(fā)的MDT，結(jié)合我國現(xiàn)狀對部分評估條目進(jìn)行修訂和改良后形成的改良版用藥差異評估工具進(jìn)行評估。該改良版用藥差異總量表效度評價結(jié)果為總評定者間信度0.840，各條目CVl 0.800～1.000，CVI 0.970，評定者間信度0.667～1.000，具有較好的信度和效度，可用于我國患者用藥差異的客觀評價。該工具評估內(nèi)容包括3部分：①患者出院后用藥變化；②用藥差異類型，共計12種，包括：服藥次數(shù)增加和減少、漏服藥物、服藥劑量增加和減少、藥物替代、服藥方法錯誤及時間錯誤、沒有規(guī)律服藥、服藥種類增加和減少、重復(fù)用藥；③患者發(fā)生用藥差異的原因，分為患者源性原因和醫(yī)源性原因。

研究方法：本研究為橫斷面描述性研究。通過查看納入患者的入院病歷完成一般資料調(diào)查，根據(jù)出院小結(jié)和醫(yī)囑填寫出院帶藥清單。于患者出院后第3～5周，按照MDT涉及內(nèi)容，當(dāng)面或電話詢問出院后藥物服用情況，評估并記錄發(fā)生的用藥差異。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比，百分比表示，計量資料采用（x±s）表示。用藥差異影響因素的單因素分析采用t檢驗、x2檢驗或簡單相關(guān)分析；多因素分析采用Logistie回歸分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

出院慢性病患者的人口社會學(xué)情況：接受調(diào)查的372例患者中，男168例（45.2%），女204例（54.8%）；年齡25～95歲，平均（70.0±12.7）歲；文化程度：初中及以下278例（75.3%），高中或中專56例（15.2%），大專及以上35例（9.5%）；服藥數(shù)量1～15種，平均（6.8±2.9）種；主要診斷：高血壓149例（40.1%），冠心病155例（41.7%），腦卒中49例（13.2%），糖尿病68例（18.3%），慢性阻塞性肺病52例（14.0%）；出院后取藥地點：出院醫(yī)院265例（72.6%），社區(qū)醫(yī)院66例（18.1%），其他34例（9.1%）；健康自評：差或虛弱109例（29.7%），較好209例（56.9%），好或非常好49例（13.3%）。

用藥差異發(fā)生情況：372例慢性病患者中，發(fā)生用藥差異118例（31.7%），用藥差異個數(shù)190個。在出現(xiàn)用藥差異的患者中，65.3%的患者存在1個用藥差異，16.1%的患者存在2個用藥差異，12.7%的患者存在3個用藥差異，5.9%的患者存在4個及以上用藥差異。

用藥差異的類型：MDT將患者發(fā)生的用藥差異分為12種，本研究評估發(fā)現(xiàn)的用藥差異類型占比例最大的是“服藥種類減少”，其次是“漏服藥物”，按照各用藥差異類型發(fā)生率由高到低進(jìn)行排序，見表1。

產(chǎn)生用藥差異的原因及歸屬：本研究中，慢性病患者出院過渡期發(fā)生190個用藥差異，其中175個（92.1%）由于患者源性原因?qū)е?，醫(yī)源性原因15個（7.9%），產(chǎn)生用藥差異的原因排序，見表2和表3。

患者用藥差異發(fā)生情況的單因素分析：在原出院醫(yī)院取藥患者用藥差異的發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=8.74，P=0.013）；而不同性別、年齡、文化程度、工作情況、婚姻狀況、居住形式、出院帶藥個數(shù)患者的自我管理行為得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），發(fā)生用藥差異患者平均年齡（69.33±13.05）歲，出院帶藥個數(shù)（6.76±2.71）種；未發(fā)生用藥差異患者平均年齡（69.80±12.59）歲，出院帶藥個數(shù)（6.68±2.99）種，組間差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

用藥差異的多因素分析：以是否發(fā)生用藥差異為因變量，以單因素分析中差異有顯著性的變量（取藥地點，出院醫(yī)院=0）和以往同類研究文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)的可能影響患者服藥依從性的因素（年齡、文化程度、服藥數(shù)量）為自變量，用Backward法進(jìn)行多元逐步Logistic回歸，見表5。

討論

近1/3慢性病患者存在出院過渡期的用藥差異。本研究調(diào)查對象為城鄉(xiāng)接合部慢性病患者，研究群體特點表現(xiàn)為中老年慢性病患者占較大比例，平均年齡（70.0±12.7）歲，且多病共存，服藥種類較多，為（6.8±2.9）種。其次，城鄉(xiāng)接合部患者受教育程度普遍較低，初中及以下文化程度者占大多數(shù)（75.3%），可能導(dǎo)致對疾病的認(rèn)識不足，遵醫(yī)囑行為較差等問題。研究發(fā)現(xiàn)出院過渡期近1/3（31.7%）慢性病患者存在用藥差異，人均用藥差異1.6個。本研究用藥差異發(fā)生率低于國外Costa及Bedell等人研究結(jié)果，上述兩個研究報告患者出院過渡期用藥差異發(fā)生率分別為67%及76%，亦低于國內(nèi)李英華等報告的冠心病患者55.4%的用藥差異發(fā)生率，但高于國外Coleman等的14%的結(jié)果。出現(xiàn)上述差別的原因可能在于納入研究的人群人口學(xué)特征和主要疾病類型不同，且本研究選取患者，均為出院后轉(zhuǎn)診至出院醫(yī)院所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這在一定程度上保證了患者治療的連續(xù)性，部分患者同時納入社區(qū)慢性病規(guī)范化管理，因而用藥差異發(fā)生率明顯低于國外Costa、Bedell及國內(nèi)李英華非轉(zhuǎn)診患者的結(jié)果。但是慢性病患者往往存在多重用藥，即同時使用5種及以上的藥物治療，本研究中患者平均用藥（6.8±2.9）種，最高達(dá)15種，用藥數(shù)達(dá)5～10種的占66.7%，>10種的占9.1%，以往研究提示多重用藥患者更易出現(xiàn)用藥差異，容易導(dǎo)致藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)以及用藥依從性差等不良后果的發(fā)生。本研究結(jié)果亦提示，老年人群多重用藥現(xiàn)象廣泛存在，需要引起基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員高度重視，并加強(qiáng)醫(yī)患教育及患者用藥管理和干預(yù)。

用藥差異的發(fā)生主要源于患者源性。本研究中，慢性病患者出院過渡期發(fā)生190個用藥差異中175個（92.1%）由于患者源性原因?qū)е隆＝话氲挠盟幉町惏l(fā)生原因在于患者自認(rèn)為癥狀好轉(zhuǎn)自行改變用藥（24.0%），或自覺無癥狀而停藥（22.3%）。其一定程度上也反映出慢性病出院患者對于出院后需要服用的藥物存在錯誤的認(rèn)識和自我用藥管理能力的不足，在同類研究文獻(xiàn)中也有體現(xiàn)。提示醫(yī)務(wù)人員在開具處方后，還應(yīng)給予患者充分的用藥指導(dǎo)，尤其是強(qiáng)調(diào)慢性疾病藥物治療的長期性，有必要明確告知患者及主要照顧者哪些藥物需要長期甚至終身服用，即使癥狀好轉(zhuǎn)和無癥狀情況時仍需服用。醫(yī)源性原因所致用藥差異多由于就診醫(yī)院/藥房無某種藥物或醫(yī)院調(diào)整藥物品種和廠家導(dǎo)致，也有個別用藥差異因醫(yī)務(wù)人員未講明藥物用法致使患者自行猜測服用所致。

出院后取藥地點是影響用藥差異發(fā)生主要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，用藥差異的發(fā)生與性別、年齡、文化程度、服藥數(shù)量等并無顯著相關(guān)性。與李英華等對冠心病患者的研究結(jié)果用藥差異與年齡和服藥數(shù)量有關(guān)的研究發(fā)現(xiàn)不同，研究的人群不同可能是導(dǎo)致本研究與同類研究結(jié)果存在差異的主要原因之一，但這一結(jié)果也提示出高齡、服藥數(shù)量多，并非導(dǎo)致用藥差異發(fā)生的獨立危險因素。Orrico等人研究也指出，用藥差異與年齡的關(guān)系并不一定一致，應(yīng)視研究人群而定。多因素分析結(jié)果提示在原出院醫(yī)院取藥的患者用藥差異發(fā)生風(fēng)險低，其主要原因在于，我國現(xiàn)有醫(yī)療體制下不同醫(yī)院之間藥品目錄存在差異，這是導(dǎo)致患者在多處就診取藥時發(fā)生用藥差異的關(guān)鍵原因，同時也暴露出分級診療制度在落地執(zhí)行時面臨的一個現(xiàn)實問題。因此國家推行分級診療的同時，更應(yīng)加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體藥品目錄的統(tǒng)一，這不僅有利于醫(yī)療資源的更好配置，服務(wù)于社區(qū)居民，更有益于慢性病患者診療規(guī)范性和社區(qū)慢性病用藥管理。尤其是2017年4月北京實行醫(yī)藥分開綜合改革，推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的背景下，使得符合條件的患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可享受2個月長處方便利，切實推行大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的采購和報銷目錄的統(tǒng)一將有利于改善因此造成的用藥差異。

本研究對社區(qū)醫(yī)院管理者具有現(xiàn)實意義。慢性病具有病程長、病因復(fù)雜、健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點，大多數(shù)需要終身服藥。研究患者出院過渡期用藥差異，有益于揭示慢性病用藥中出現(xiàn)用藥差異原因的普遍性規(guī)律，提示慢性病管理需要注意的問題和調(diào)整的策略。本研究發(fā)現(xiàn)慢性病患者用藥差異發(fā)生的類別主要以藥物種類減少、漏服、次數(shù)減少、劑量減少為主。建議進(jìn)一步研究可關(guān)注患者源性、醫(yī)源性的高危因素，有針對性地制定切實可行的、具體的用藥干預(yù)性措施，以探索多個環(huán)節(jié)降低和糾正用藥差異的可能性。