劉云芳，姜貴云，王澤熙，范 飛，孫麗楠，劉旭東

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河北承德 067000）

下背痛（low back pain，LBP）被定義腰骶部的急、慢性疼痛，通常包括肋骨下緣至臀下皺褶以上的疼痛，伴或不伴下肢放射痛[1]。近年來，慢性下背痛的患病率呈上升趨勢，增加了人群致殘率和醫(yī)療成本。研究表明，人群中下背痛的終生患病率高達85%[2]。LBP通常被分為特異性、神經(jīng)根性與非特異性。非特異性下背痛(non-specific low back pain，NLBP)被認為是一種無法用某種特異性病理因素(例如感染、外傷、腫瘤、脊柱畸形、神經(jīng)根壓迫等)解釋的下背痛。有研究認為，各種原因引起的NLBP均與腰腹部肌肉疲勞、收縮能力的下降有不同程度的相關(guān)性[3]，但其具體發(fā)病原因仍不十分明確。NLBP在LBP的發(fā)病人群中最常見，約占總體LBP的90%以上[1]。隨著人們對生活質(zhì)量要求的逐步提高，治療NLBP的必要性也越發(fā)顯著。本文通過綜合敘述針對NLBP的主流治療手段，并分析其優(yōu)點與不足，以期為非特異性下背痛患者篩選其安全有效的非手術(shù)治療方法提供幫助。

1 物理因子治療

1.1 冷療與熱療 冷療的作用機制主要包括使皮膚小血管收縮，從而減輕局部組織水腫，使神經(jīng)傳導(dǎo)的速度降低，從而減弱對疼痛的敏感度，降低炎性關(guān)節(jié)中膠原的降解等幾方面。熱療通過降低肌張力、提高疼痛閾值、改善血液循環(huán)、抑制慢性炎癥發(fā)展等機制而發(fā)揮作用，但熱療可加劇急性炎癥反應(yīng)。相關(guān)指南建議病程1～3個月內(nèi)的下背痛患者應(yīng)用熱療[4]。有研究認為，熱療可以有效緩解3個月內(nèi)的下背痛患者的疼痛，并改善其功能，但作用有限，且不持續(xù)，而對于冷療療效的支持證據(jù)更有限[5]。

1.2 電療 電療主要包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、干擾波、中頻電治療等。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)是相關(guān)指南及臨床研究涉及較多的一項治療方法，也稱為周圍神經(jīng)粗纖維電刺激療法，是根據(jù)疼痛閘門控制學(xué)說于20世紀70年代發(fā)展起來的。TENS主要是刺激感覺纖維，通過興奮A類纖維，進而有助于激活粗纖維、關(guān)閉疼痛閘門和釋放內(nèi)源鎮(zhèn)痛物質(zhì)而發(fā)揮作用。相關(guān)研究認為，TENS可作為短期止痛的輔助治療方法[4]。Last等[6]的研究中對TENS的推薦程度不明，而Airaksinen等[5]則不推薦使用該治療方法。

1.3 低能量激光療法 低能量激光照射具有明顯的生物刺激作用和調(diào)節(jié)作用，其治療基礎(chǔ)是光的生物化學(xué)反應(yīng)。應(yīng)用低能量激光照射治療下背痛，主要是因為其具有消炎、鎮(zhèn)痛、促進組織修復(fù)及調(diào)節(jié)神經(jīng)及免疫功能等作用。有臨床研究證實，低能量激光治療可在3～6個月內(nèi)有效減輕下背痛患者的疼痛程度，但無法證實其可對慢性患者長期發(fā)揮作用[7]。Vallone等[8]認為，激光治療與運動療法相結(jié)合，對于疼痛的緩解比單純運動治療更有效。

1.4 超聲波療法 超聲波療法用于治療下背痛時，其主要作用機制包括提高細胞代謝率、增加膠原黏彈性、促進組織修復(fù)、增強肌肉的收縮性、改善循環(huán)及緩解炎癥反應(yīng)等多個方面，常用于治療肌肉骨骼的疼痛，且多與其它治療方法相結(jié)合。Ansari等[9]研究證實，連續(xù)性應(yīng)用超聲波治療可明顯改善下背痛患者的疼痛程度(2b級證據(jù))。

2 運動療法

2.1 麥肯基療法 由新西蘭治療師Robin McKenzie發(fā)明，該方法強調(diào)對患者進行專業(yè)評估及臨床分類后實行個體化的治療。McKenzie的力學(xué)評估得出的首要診斷為患者疼痛是否為機械性，治療中，患者主動性大，可通過矯正患者的不良姿勢，恢復(fù)機體限制運動的肌肉組織等作用，促進下背痛患者的康復(fù)。有研究[10]證實，McKenzie技術(shù)治療對疼痛緩解程度大于中醫(yī)推拿組，對腰椎活動度的改善也較中醫(yī)推拿組明顯。該研究還認為，McKenzie療法起效快，一般應(yīng)用5天后就可觀察到明顯效果。

2.2 懸吊訓(xùn)練 有研究[11]證實，慢性NLBP患者幾乎都存在運動功能及感覺障礙，包括肌肉萎縮、運動感知和運動控制能力的減弱。懸吊訓(xùn)練是一種臨床應(yīng)用較多的治療肌肉骨骼性疾病的物理治療方法，屬于助力訓(xùn)練方法，其作用包括三方面：加強肌肉力量和耐心、提高機體感覺運動的控制能力、增強脊柱的核心穩(wěn)定性。我國學(xué)者通過臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，懸吊訓(xùn)練可激活脊柱的核心穩(wěn)定性肌肉，進而加強脊柱的穩(wěn)定性，最終有效緩解患者疼痛，并改善其一系列功能障礙[12]。另有研究證實，懸吊訓(xùn)練能明顯緩解NLBP患者的疼痛，改善該類患者的功能障礙，并降低其遠期復(fù)發(fā)率，進而提高其遠期療效[13]。

2.3 核心肌力訓(xùn)練 核心肌群是指人體中負責(zé)維持脊柱的穩(wěn)定性的肌肉群，一般將其分為深、淺兩層肌群。深層肌群又被稱局部穩(wěn)定性肌群，主要包括腹橫肌、盆底肌、多裂肌及膈肌等；淺層肌群為整體穩(wěn)定性肌群，主要包括腹內(nèi)、外斜肌、腹直肌、豎脊肌等。近年來，核心肌力訓(xùn)練在康復(fù)領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用十分廣泛，有文獻報道，核心肌力訓(xùn)練可改善慢性LBP患者的疼痛程度[14]。Comerford等[15]認為，同時訓(xùn)練局部穩(wěn)定性肌群和整體穩(wěn)定性肌群更有利于機體的功能整合，療效更好。

2.4 Thera-Band康復(fù)系統(tǒng)訓(xùn)練 Thera-Band是指由綜合力量、平衡和軀干力量、手部及水下四個訓(xùn)練系統(tǒng)組成的、難度逐漸增加的漸進式抗阻訓(xùn)練系統(tǒng)。慢性NLBP的患者常伴有脊柱兩側(cè)的肌力平衡性差、肌肉萎縮及肌力下降、本體感覺器受損。Them-Band全面分析了包括肌肉攣縮、肌力下降、感覺異常、姿勢障礙、平衡障礙等在內(nèi)的多種人體功能障礙，進而有針對性地進行相關(guān)訓(xùn)練。有研究認為，Thera-Band對慢性下背痛、機體功能障礙及本體感覺恢復(fù)有肯定的療效[16]。相關(guān)研究認為，Thera-Band可以增強脊柱各椎體間關(guān)節(jié)活動度、腰背部附著肌肉的位置控制覺和重心控制能力、多肌群的協(xié)調(diào)運動能力[17]。

3 肌內(nèi)效貼

肌內(nèi)效貼是一種有彈性的新型貼布，將其按一定規(guī)律貼于相應(yīng)皮膚，可緩解疼痛、增強肌力、改善血液及淋巴循環(huán)、增加關(guān)節(jié)活動度等。國外有學(xué)者研究證實，肌內(nèi)效貼對于減輕慢性LBP患者的疼痛、改善腰背部肌肉功能有一定療效[18]。有臨床試驗證實，肌內(nèi)效貼療法可緩解慢性NLBP患者的疼痛及功能障礙[19]。

4 藥物治療

4.1 口服藥物 對于LBP患者，臨床常見的治療用藥包括乙酰苯胺類（對乙酰氨基酚）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類藥物、抗抑郁藥物及肌肉松弛劑。2005～2014年的相關(guān)指南中均推薦將對乙酰氨基酚和NSAIDs作為治療方案，在部分指南中推薦使用肌肉松弛劑和短效阿片類藥物[20]。NICE指南中關(guān)于LBP的藥物治療的內(nèi)容中提到，不推薦常規(guī)使用對乙酰氨基酚作為獨立治療方案，NSAIDs只用于在充分考慮到藥物的副作用和其它風(fēng)險因素后的治療中，并且只能使用最低有效劑量，阿片類藥物不常規(guī)用于LBP的患者[21]。慢性LBP常使用抗抑郁藥物作為輔助治療，但其療效并不確定。

4.2 注射藥物 注射藥物在腰背痛患者的治療中已廣泛應(yīng)用多年，注射部位主要包括椎間關(guān)節(jié)處、硬膜外隙、局部軟組織、骶髂關(guān)節(jié)及脊神經(jīng)根等，用藥常為NSAIDs、阿片類、激素類及麻醉劑，單獨用藥、聯(lián)合用藥均可。其中硬膜外隙的注射入路分為經(jīng)椎間孔、經(jīng)骶裂孔及經(jīng)椎板間隙，最新指南建議經(jīng)影像引導(dǎo)行注射治療。注射治療的副作用主要有惡心、嘔吐、頭痛及眩暈等，但較少見，并且大多為自愈性癥狀。相關(guān)研究表明，硬膜外隙注射激素的治療效果較未注射激素更好，但其作用機制暫不明確[22]。

5 行為心理療法

研究認為，隨著下背痛病程的延長，心理因素不斷介入，導(dǎo)致疼痛癥狀的復(fù)雜化[23]。Flor等[24]證實，患者對疼痛的認知過程與肌肉緊張度有直接相關(guān)性。Fletcher等[25]研究表明，早期心理干預(yù)對下背痛患者的疼痛緩解具有明顯的積極作用，可改善患者的預(yù)后。相關(guān)研究表明，對下背痛患者進行的心理干預(yù)應(yīng)同時包括負性情緒(例如焦慮、恐懼、抑郁等)的調(diào)整、不良認知的矯正、不良應(yīng)對策略的改變等多方面，有利于提高治療療效，促進疾病的進一步恢復(fù)[26]。行為療法一般分為操作性、應(yīng)答性及認知三類。Newcomer等[27]研究認為，完整、有效的應(yīng)用認知行為療法對于下背痛患者的預(yù)后具有積極作用。

6 患者教育

患者教育指的是醫(yī)生針對患者個人具體情況對患者進行個性化的教育，內(nèi)容一般包括NLBP的發(fā)病病因、預(yù)后、可行的治療、家庭護理方案、預(yù)防復(fù)發(fā)的建議、對患者的安慰等，所涉及的信息、指令或信念應(yīng)以鼓勵患者改善不良生活方式，減少患者對疾病的憂慮、恐懼為目的，并建議患者在日常生活中付諸行動。Maher等[28]認為，對急、慢性期下背痛患者進行個性化的教育，對疾病的恢復(fù)有一定的積極意義，但不建議把患者教育作為獨立的治療措施?；颊呓逃饕ńㄗh使用中等硬度的床墊、調(diào)整活動方式、保持活動、正確的坐姿、保持正常體重等內(nèi)容。

7 其它保守治療

7.1 牽引 牽引療法是指運用作用力與反作用力的力學(xué)原理，通過手法、器械或電動裝置產(chǎn)生的外力，作用于人體脊柱或四肢關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)面發(fā)生一定的分離，關(guān)節(jié)周圍軟組織得到適當?shù)臓可欤瑥亩_到治療目的的一種方法。臨床常見的用于腰椎牽引的方式主要包括自體重力牽引、三維正脊牽引、成角牽引等[29]。但相關(guān)研究表明，使用牽引療法治療慢性腰背痛常加重患者的疼痛程度，無明確推薦或不推薦使用[30]。

7.2 推拿 循證醫(yī)學(xué)推薦使用推拿治療NLBP，其主要作用機制為改善循環(huán)、緩解肌肉的痙攣及減輕疼痛，還使患者的心理需求得到滿足。但患者長期使用易產(chǎn)生醫(yī)學(xué)依賴，進而加重疼痛的不良行為，不利于疾病的預(yù)防。

8 小結(jié)與展望

NLBP的治療方法很多，本文綜合敘述了部分臨床常用的非手術(shù)治療手段，其中包括傳統(tǒng)療法及一些治療新技術(shù)，強調(diào)了麥肯基治療、懸吊、核心肌力訓(xùn)練等新技術(shù)良好的治療效果，近年來被人們廣泛應(yīng)用。通過閱讀大量相關(guān)文獻及臨床指南發(fā)現(xiàn)，每種治療方法均有其利弊，如藥物治療用于緩解癥狀起效快，肌內(nèi)效貼、物理因子等治療適用范圍廣泛且不良反應(yīng)少，運動療法則適合長期應(yīng)用進而降低復(fù)發(fā)率。此外，針對同一治療方法，不同研究因其研究方案、評估手段等不同，得出的結(jié)論也不完全相同，因此，要充分了解患者的病情，并作出全面準確的評估，排除需緊急手術(shù)治療的疾患，根據(jù)每個患者的特點選擇最合適的治療方案。在NLBP的治療過程中，單一療法往往效果不滿意，常需多種療法綜合應(yīng)用，來彌補某一療法的不足，特別強調(diào)行為心理療法在治療過程中的重要性。運動療法雖在臨床上應(yīng)用廣泛，但該療法需長期堅持，患者回歸家庭后的運動練習(xí)往往不規(guī)范且不持續(xù)，導(dǎo)致無法達到預(yù)期效果，因此，應(yīng)加強對患者的專業(yè)指導(dǎo)及教育，并使患者盡可能在專業(yè)人員的看護下進行鍛煉。目前，臨床上對于運動療法的認識及應(yīng)用仍不完善，部分治療新技術(shù)的作用機制、適用范圍、治療效果等還需進行深入系統(tǒng)的研究，從而提高康復(fù)效果，使其應(yīng)用前景更加廣闊。

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