劉振華， 馮新富， 李克躍， 張帥民， 石承先

（貴州省人民醫(yī)院 肝膽外科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

患者 男，38歲。因反復(fù)右上腹疼痛5年再發(fā)伴鞏膜黃染3 d于2017年8月23日入院。體檢：皮膚鞏膜輕度黃染，腹平軟，右上腹輕壓痛 ，Murphy氏征陰性，無(wú)肝區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。血生化：ALT 530 U/L，TBIL 71.0 μmol/L，DBIL 49.4 μmol/L，UBIL 21.60 μmol/L。上腹部 MRI（MRCP）描述：膽總管直徑約10mm，膽總管下段見(jiàn)小結(jié)節(jié)狀充盈缺損，大小約4 mm×3 mm，膽囊不大，壁稍增厚，腔內(nèi)見(jiàn)一個(gè)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影，大小約12 mm×10 mm，膽囊窩見(jiàn)兩個(gè)囊狀稍短T1、T2信號(hào)影，較大者32 mm×28 mm，內(nèi)部信號(hào)均勻。膽囊管迂曲擴(kuò)張，內(nèi)見(jiàn)小結(jié)節(jié)低信號(hào)影，直徑約2mm，胰管未見(jiàn)擴(kuò)張。檢查結(jié)論：膽總管下段結(jié)石并低位膽道梗阻。結(jié)石性膽囊炎，膽囊管結(jié)石，膽囊窩異常信號(hào)原因？（圖1A-B）。于8月28日行ERCP+ENBD，取出膽總管內(nèi)結(jié)石（圖1C）。ERCP術(shù)中攝片顯示膽囊管通暢，膽囊體部可見(jiàn)輕度縮窄環(huán)。次日患者無(wú)腹痛腹脹后進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食。8月31日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）。術(shù)中見(jiàn)膽囊外觀大小、形態(tài)正常，輕度水腫；解剖膽囊三角，膽囊管擴(kuò)張扭曲，離斷并擠壓膽囊管殘端可見(jiàn)清亮膽汁未見(jiàn)結(jié)石。膽囊體尾部部分膽囊壁嵌入肝內(nèi)，留置部分并離斷后發(fā)現(xiàn)一直徑約3 mm圓形喇叭口流出清亮膽汁，擠壓膽囊床膽汁流出更甚，予以修整后用威克夾雙重夾閉并以4-0微喬線縫扎。紗布反復(fù)擦拭未見(jiàn)黃染。術(shù)中經(jīng)ENBD管造影證實(shí)無(wú)膽道損傷及膽汁漏（圖1D-F），放置winslow孔引流管從右側(cè)肋緣下戳孔引出。術(shù)后取出并解剖膽囊發(fā)現(xiàn)呈雙腔畸形，中間有一直徑2 mm孔隙相通，結(jié)石位于近側(cè)囊腔內(nèi)，雙腔內(nèi)膽汁黏稠程度不同?；颊咝g(shù)前MRCP及ERCP檢查報(bào)告考慮膽囊畸形并存在Luschka膽管（圖1E）。術(shù)后腹腔引流未見(jiàn)膽汁于第2天拔除引流管及ENBD管，第3天出院。病理檢查：⑴ 慢性結(jié)石性膽囊炎；⑵ 膽囊雙腔畸形。1個(gè)月后回訪無(wú)異常癥狀。

圖1 影像學(xué)及術(shù)中所見(jiàn) A-B：MRI、MRCP所示膽總管結(jié)石，膽囊窩異常信號(hào)；C：ERCP示膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽囊管迂曲，膽囊體縮窄；D：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊體尾部迷走膽管；E:解剖膽囊，雙腔改變，有孔隙相同；F：ENBD管造影示膽囊管后旋匯合于膽總管后壁

討論 膽囊雙腔畸形系胚胎發(fā)育時(shí)肝憩室尾支重管狀化異常所致，發(fā)生機(jī)率極低，合并有Luschka膽管更是罕見(jiàn)。先天性膽囊變異可分為膽囊缺如、雙膽囊、中隔膽囊、 二裂膽囊和肝內(nèi)膽囊等變異類型[1-2]。Luschka膽管首先由解剖學(xué)家Luschka于1863年描述而得名，亦名膽囊肝管或膽囊床迷走小膽管，是直接連接膽囊和肝內(nèi)膽管的管道，其膽囊開(kāi)口處常位于膽囊體中下部， 肝內(nèi)常匯入VI段，管徑 1～2 mm，出現(xiàn)率為 5%～30%[3-4]。然而，其在膽囊切除術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn)，通常是患者術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏通過(guò)膽道造影才明確診斷[5]。一般認(rèn)為，膽囊結(jié)石成因主要是膽汁代謝紊亂，然而膽道解剖結(jié)構(gòu)變異引起膽汁淤積也是膽道結(jié)石形成的重要因素。本例患者合并膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石， ERCP發(fā)現(xiàn)膽囊體部“縮窄環(huán)”，膽囊管冗長(zhǎng)迂曲，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)膽囊管從肝總管后方繞行匯合其后壁，上述解剖變異因素可導(dǎo)致膽汁排泄不暢，可能為該患者膽囊結(jié)石的成因之一。LC術(shù)前行 ERCP檢查雖不是常規(guī)，但能直接顯示膽囊與膽總管的關(guān)系，并有助于預(yù)防LC并發(fā)癥，術(shù)中經(jīng)ENBD管造影可及時(shí)了解異常膽道解剖，預(yù)防肝外膽道損傷[6]。該例患者術(shù)前行ERCP及取石術(shù)，造影發(fā)現(xiàn)膽囊及膽囊管解剖變異；膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)Luschka膽管，予以處理后再次通過(guò)ENBD管造影，證實(shí)無(wú)膽道損傷及膽汁漏發(fā)生后放置winslow孔引流管關(guān)腹。術(shù)中膽道造影不僅能增加術(shù)者的信心，而且可及時(shí)了解有無(wú)膽道損傷等并發(fā)癥[7]。因此在行LC術(shù)前，應(yīng)悉知Luschka膽管的存在及其局部解剖，在施行LC術(shù)中，盡量做到膽囊三角解剖清晰，膽囊床遇到不明管道不要輕易離斷；膽囊床出現(xiàn)管道并有膽汁流出時(shí)應(yīng)小心Luschka膽管的存在，腹腔鏡下有擴(kuò)大作用，仔細(xì)查找有無(wú)可疑管道并予以相應(yīng)縫扎處理并放置引流；膽囊結(jié)石術(shù)前檢查懷疑膽道變異者，條件允許可考慮行MRCP或ERCP檢查，盡量明確解剖關(guān)系，從而從容應(yīng)對(duì)術(shù)中情況，降低膽道損傷及膽瘺的發(fā)生。

[1] Botsford A, Mckay K, Hartery A, et al.MRCP imaging of duplicate gallbladder: a case report and review of the literature[J].Surg Radiol Anat, 2015, 37(5):425–429.doi: 10.1007/s00276–015–1456–1.

[2] Lamah M, Karanjia ND, Dickson GH.Anatomical variations of the extrahepatic biliary tree: review of the world literature[J]. Clin Anat, 2001, 14(3):167–172.

[3] Schnelldorfer T, Sarr MG, Adams DB.What is the duct of Luschka?--A systematic review[J]. J Gastrointest Surg, 2012,16(3):656–662. doi: 10.1007/s11605–011–1802–5.

[4] Watanabe M, Shiozawa K, Kishimoto Y, et al. Duct of Luschka diagnosed by sonography in a patient with bile duct carcinoma and intrahepatic bile duct dilatation[J]. J Clin Ultrasound, 2013,41(9):558–562. doi: 10.1002/jcu.21998.

[5] Ko SY, Lee JR, Wang JH. Endoscopic Nasobiliary Drainage for Bile Leak Caused by Injury to the Ducts of Luschka[J].Korean J Gastroenterol, 2017, 69(2):147–150. doi: 10.4166/kjg.2017.69.2.147.

[6] Doumenc B, Boutros M, Degremont R, et al. Biliary leakage from gallbladder bed after cholecystectomy: Luschka duct or hepaticocholecystic duct?[J]. Morphologie,2016, 100(328):36–40. doi: 10.1016/j.morpho.2015.08.003.

[7] 劉平西, 周鈞, 唐騰龍, 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合ERCP解決術(shù)中棘手問(wèn)題30例分析[J]. 中國(guó)普通外科雜志, 2015, 24(2):293–296. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.02.028.Liu PX, Zhou J, Tang TL, et al. The solution of difficult problems encountered during laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic retrograde cholangiopancreatography:an analysis of 30 cases[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(2):293–296.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.02.028.