李鏡華，吳韜，楊孔杰，楊永明

（1. 云南省大理市第二人民醫(yī)院 普通外科，云南 大理 671003； 2. 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，云南 昆明 650032）

十二指腸乳頭旁憩室（juxtapapillary duodenal diverticulum，JPPD）的部分患者可合并膽胰系統(tǒng)癥狀，臨床上稱為Lemmel綜合征，可導致膽道機械性梗阻和黃疸，是一種相對較為少見的臨床疾病，因其特殊的解剖位置，臨床上常容易漏診、誤診，其手術治療也呈現(xiàn)多樣化。昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院外科，自2006年1月—2017年1月共收治JPPD致膽道梗阻患者22例，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共22例患者，其中男8例，女14例；年齡22～75歲，中位年齡為63.2歲；病程24 h至45年。既往有手術史者6例，其中因膽囊結石行膽囊切除術3例，因膽總管結石行膽囊切除+膽道探查取石術3例。

主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)或反復發(fā)作的程度不一的上腹部和/或右上腹疼痛，體檢均有不同程度的上腹或右上腹壓痛，且伴有不同程度的肉眼黃疸。血中白細胞和血清膽紅素均有不同程度升高，總膽紅素（TBIL）51.2～187.6 mmol/L，直接膽紅素（DBIL）37.4～145.3 mmol/L。

1.2 影像學檢查資料

本組所有患者術前均經B超檢查提示肝內外膽管擴張,其中膽囊結石5例，膽總管結石5例（其中3例為既往曾行膽囊切除術），膽總管擴張但無結石9例（其中既往曾行膽囊切除術+膽道探查術3例），慢性胰腺炎3例，其中1例合并胰頭癌。為進一步確診，經內窺鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)檢查確診JPPD者14例（其中經上消化道鋇餐檢查疑有JPPD 4例，后經ERCP檢查確診）；經磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查確診JPPD者8例（圖1）。22例中單純憩室19例，雙憩室2例，多發(fā)憩室1例；20例為乳頭旁憩室，2例為憩室內乳頭型，憩室直徑1.0～3.8 cm，平均1.9 cm。

圖1 影像學檢查情況 A：上消化道鋇餐檢查顯示憩室；B-D：MRCP示憩室壓迫膽管下端引起梗阻Figure 1 Imaging examinations A: Barium meal examination of upper gastrointestinal tract presenting diverticulum; B–D: MRCP showing obstruction due to oppression of the inferior bile duct by the diverticulum

2 結 果

2.1 手術方式

單純憩室切除術1例，憩室切除+（膽囊切除）+膽道探查+T管引流2例，Billroth II胃大部切除術+膽道探查+T管引流15例（其中3例為既往曾行膽囊切除術，3例曾行膽囊切除+膽道探查術），膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術（常規(guī)放置T管引流）3例，胰十二指腸切除術1例。

2.2 手術結果

術后恢復順利，黃疸漸進消退，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。3例患者有少許漏膽，引流后痊愈。術后1個月復查血清膽紅素正常，黃疸消退，經T管造影，膽管通暢，膽管擴張程度均減輕。

2.3 隨訪情況

22例中20例獲得隨訪，隨訪1.5～10年，其中合并胰頭癌患者1.5年后失訪。1例伴慢性胰腺炎患者行胃大部切除術后仍有上腹疼痛，但癥狀較前明顯減輕；1例膽總管結下端狹窄行膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術后仍偶感上腹疼痛，伴發(fā)熱、黃疸，經抗感染治療后癥狀可控制，其余患者癥狀均完全消失，取得較好的臨床效果。

3 討 論

3.1 病因

JPPD約占十二指腸憩室的70%，憩室距離乳頭＜3 cm，目前認為十二指腸憩室好發(fā)于乳頭周圍的機制為：⑴ 該部是胚胎前腸和中腸的愈合部，有膽管、血管通過，為一薄弱區(qū)[1]；⑵ 先天性腸肌發(fā)育不全，內在肌張力低下；⑶ 年齡增長致十二指腸壁發(fā)生退行性變，導致黏膜下肌層缺損或薄弱；⑷ 腸腔內壓增高，以及Oddi括約肌收縮牽拉，易使黏膜從此處突出。JPPD多見于50歲以上患者，并隨年齡增大呈逐漸升高的趨勢[2-3]。

根據JPPD與乳頭的位置關系，目前普遍認同將JPPD分為3類[3-4]：憩室內型，邊緣型，旁型。從外科治療的角度，一般將JPPD分為2型：即憩室開口于乳頭旁的乳頭旁型（周圍型），乳頭開口于憩室內的憩室內型。本組患者中乳頭旁型20例，憩室內型2例。

JPPD與膽總管原發(fā)性結石及膽囊切除術后膽管復發(fā)結石密切相關[4-5]，據報道JPPD患者同時患膽總管結石概率是未患JPPD者的8倍[6]。一般認為可能的發(fā)病機制包括：⑴ 憩室與膽胰管及十二指腸乳頭在解剖學上關系密切，擴張的憩室壓迫膽總管下段，導致膽汁淤積，流出不暢，引起膽道梗阻的發(fā)生[7]。⑵ 憩室內食物淤積繼發(fā)膽道感染，產生內毒素，激活葡萄糖醛酸酶，引起膽色素沉著，促進膽色素結石形成。⑶ JPPD可導致縮窄性乳頭炎，膽道壓力增高，影響經十二指腸乳頭排出結石的自然過程，促使了膽總管結石的形成[8]。

3.2 診斷

大部分JPPD患者沒有臨床癥狀，僅約2%～22%的患者可能產生癥狀，易造成漏診和誤診[9]。臨床上如患者出現(xiàn)腹痛、膽道擴張，而無結石和腫瘤等因素者，需警惕JPPD的可能。本組中有9例患者膽管擴張，但未發(fā)現(xiàn)結石。目前常用的檢查手段主要有上消化道鋇餐、內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振胰膽管成像（MRCP）等。常規(guī)的上消化道造影目前仍是診斷本病的重要手段，簡單易行，價格低廉，采用低張造影可提高JPPD檢出率，缺點是不能顯示膽胰系統(tǒng)情況；ERCP能直視乳頭區(qū)憩室開口的大小和位置以及顯示膽胰管的病變，但具有一定的侵害性。MRCP明顯優(yōu)勢是非侵害，可觀察到梗阻近端的膽道情況，不受限于術后解剖結構改變的患者，可重復性強，結合MRI掃描還能判斷肝、膽、胰腺、腹膜后隙有無病變及腹腔血管狀況，可提供更加完整的局部情況，有助于手術方案的選擇?，F(xiàn)認為MRCP為首選的檢查手段[10-12]。本組患者中，采用上消化道鋇餐檢查疑診JPPD 4例，經ERCP的確診的患者14例，經MRCP確診的8例，考慮與早期MRCP未能普及推廣使用有關。隨著MRCP的推廣普及，JPPD的漏診和誤診有望大大降低。

3.3 治療

JPPD致膽道梗阻常用的手術方式有：憩室切除術、憩室內翻縫合術及轉流手術。轉流手術又分十二指腸曠置或十二指腸轉流術，膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術等[13]。理論上對容易顯露解剖的憩室應首選切除術[14]，但因十二指腸乳頭區(qū)解剖結構復雜，特別是炎性粘連嚴重時，游離或切除憩室時易損傷膽管、胰管或十二指腸，甚或造成患者死亡[15]。因此，一般僅用于憩室較大，游離較容易的少數病例。對憩室炎等致粘連難于解剖游離的，可行內翻縫合術。但內翻后可能再次引起膽道梗阻和十二指腸梗阻，一般較少采用[10]。本組病例中行憩室切除術1例，憩室切除+（膽囊切除）+膽道探查術2例，與憩室難于游離及既往曾行膽道手術，局部粘連有關。

實際工作中，對JPPD致膽道梗阻的患者，臨床醫(yī)生需兼顧憩室及同時存在的膽道梗阻，膽道壓力較大的情況，若單純行膽囊切除和（或）膽道探查術，術后膽管結石復發(fā)、復發(fā)性膽管炎或胰腺炎的發(fā)生率很高[3]。本組22例中6例復發(fā)膽管結石和膽管炎（既往曾行手術），檢查后發(fā)現(xiàn)乳頭旁憩室，再次手術行Billroth II式胃大部切除術+膽道探查+T管引流后治愈。

對于顯露困難，多發(fā)性憩室或憩室內乳頭的患者，可采用十二指腸曠置或十二指腸轉流術+膽道探查減壓。該手術既解除了憩室食物潴留對膽道的壓迫，又解除了膽道壓力。十二指腸曠置或十二指腸轉流術有多種方式，Billroth II式胃大部切除術操作簡單易行，轉流效果確切，并發(fā)癥少，為一種較滿意的手術方式[13,16]。有學者[13,17]建議采用保留幽門的十二指腸曠置術，十二指腸空腸吻合術，可保留胃和幽門的完整性和功能，減少吻合口潰瘍的發(fā)生，和/或同時附加膽腸內引流術。本組有15例患者行Billroth II式胃大部切除術+膽道探查+T管引流術，療效滿意。

對于部分反流嚴重或Oddi括約肌狹窄，膽總管顯著擴張者，可采用膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術[13,17]，本組3例行此術式，缺點主要是破壞了Oddi括約肌的功能，后期可致膽汁反流，膽道感染等。

如憩室癌變或胰腺內十二指腸憩室并發(fā)嚴重出血，且憩室無法切除時，則可行胰十二指腸切除術。由于該手術復雜，創(chuàng)傷大，?？蓪е聡乐夭l(fā)癥，需慎行。本組僅1例行此術式。

隨著內鏡的發(fā)展，內鏡下的微創(chuàng)治療手段也日趨豐富。有學者[18]采用乳頭括約肌切開術聯(lián)合乳頭擴張術，治療膽總管結石合并JPPD的患者，創(chuàng)傷小，安全有效。另有學者報道針對乳頭旁憩室、ERCP術后反復再生膽總管結石的患者，取凈結石后置入膽道塑料支架取得較滿意的效果[19]。現(xiàn)多認為內鏡治療對于初期解除膽道梗阻療效確切，但憩室未處理，后期復發(fā)率較高，可作為無法耐受手術或拒絕手術的患者的一種治療選擇。

JPPD是一種相對較為少見的疾病，臨床在處理膽道疾病時，尤其對于膽管擴張伴有黃疸，但未發(fā)現(xiàn)有膽管結石梗阻的患者或膽囊切除和（或）膽道探查術后膽管結石復發(fā)、復發(fā)性膽管炎或胰腺炎應警惕JPPD致膽道梗阻的可能[20]。隨著核磁共振檢查的普及，目前MRCP為最為理想的檢查手段。具體手術方式的選擇應根據憩室的解剖特點，并發(fā)膽道梗阻的情況和醫(yī)生臨床經驗作出個體化、合理化的選擇。結合本組病例，憩室切除為最理想術式，對于憩室難于顯露或游離的，十二指腸曠置或十二指腸轉流術+膽道探查（置管引流）是一種較為簡單安全，合理的術式，對于乳頭開口明顯狹窄的，可行膽總管-空腸Roux-en-Y吻合術。

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