楚紫棟 郭 燕 王艮衛(wèi) 祁紹艷 劉小軍

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450014

顱腦外傷患者在行顱內(nèi)血腫清除手術(shù)后，其顱內(nèi)其他相隔部位或?qū)?cè)可出現(xiàn)遲發(fā)性血腫，屬于術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可對(duì)顱腦外傷患者造成再次打擊，需要緊急進(jìn)行再次手術(shù)，可影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[1]。本研究通過(guò)分析鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2011-09—2017-09 80例顱腦外傷術(shù)后遲發(fā)性血腫并再次手術(shù)者，評(píng)價(jià)連續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在治療過(guò)程中的作用，以期為今后治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2011-09—2017-09 80例顱腦外傷術(shù)后遲發(fā)性血腫并再次手術(shù)者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，觀察組40例，男27例，女13例，年齡28～76(47.5±15.8)歲，其中腦挫裂傷 16例，硬膜下血腫 18例，硬膜外血腫 6 例；遲發(fā)性血腫部位：對(duì)側(cè) 30例，同側(cè) 10 例；患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分為(4.11±1.2)分。對(duì)照組40例，男26例，女14例，年齡29～75(48.2±16.1)歲，其中腦挫裂傷15例，硬膜下血腫 17例，硬膜外血腫8例；遲發(fā)性血腫部位：對(duì)側(cè) 28例，同側(cè) 12 例；患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分為(4.23±1.6)分。所有患者簽署治療知情同意書，患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法監(jiān)測(cè)方法：觀察組采用 Codman 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，全組患者監(jiān)測(cè)4～8 d，平均 5.5 d。根據(jù)顱內(nèi)壓水平分為：輕度：患者顱內(nèi)壓升高幅度在 15～20 mmHg，中度：患者顱內(nèi)壓升高幅度在20～40 mmHg，重度：患者顱內(nèi)壓升高幅度>40 mmHg。若患者顱內(nèi)壓升高幅度>20 mmHg且超過(guò) 5 min則給予降壓藥物治療[2-3]。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓，給予常規(guī)治療。觀察組：輕度：患者仰臥位，采用上半身抬高 20°～30°的頭高腳低位，保持患者呼吸道順暢，擴(kuò)血管改善微循環(huán)，預(yù)防顱內(nèi)血管痙攣，控制體位預(yù)防癲癇發(fā)作，解痙鎮(zhèn)痛，糾正酸堿電解質(zhì)失衡，適當(dāng)給予抗生素預(yù)防感染，給予腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)癥支持治療。中度：采用甘露醇、呋塞米等進(jìn)行脫水治療。重度：強(qiáng)化脫水治療，嚴(yán)重者可給予短時(shí)間過(guò)度通氣治療，冰機(jī)輔助降溫。對(duì)于顱內(nèi)壓持續(xù)增高且藥物治療無(wú)效者，應(yīng)進(jìn)行顱腦CT等影像學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫應(yīng)立即手術(shù)治療[4]。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)記錄兩種監(jiān)測(cè)方法發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫時(shí)間和治療效果。療效標(biāo)準(zhǔn)采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分表(GCS)，分良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)、死亡 5 個(gè)類別，預(yù)后良好包括良好、輕度殘疾；預(yù)后不良包括重度殘疾、植物狀態(tài)、死亡。

2 結(jié)果

2.1遲發(fā)性血腫時(shí)間觀察組在 12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫32例(80.0%)，對(duì)照組22例(55.0%)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組療效比較觀察組預(yù)后良好率70.0%，對(duì)照組為40.0%，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 2組患者出現(xiàn)遲發(fā)性血腫時(shí)間比較 [n(%)]

表2 2組患者療效比較 [n(%)]

3 討論

顱腦外傷術(shù)后遲發(fā)性血腫是指患者第一次手術(shù)前CT等影像學(xué)檢查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)血腫，行顱內(nèi)血腫清除術(shù)后復(fù)查 CT 時(shí)發(fā)現(xiàn)的血腫[5]。由于顱內(nèi)血腫清除術(shù)以及各種降顱壓治療措施可導(dǎo)致顱內(nèi)“壓力填塞效應(yīng)”驟然消失，引起骨折板障和原來(lái)?yè)p傷的顱內(nèi)血管再次出血，這是顱腦外傷術(shù)后遲發(fā)性血腫形成的機(jī)制[6]。顱腦外傷術(shù)后遲發(fā)性血腫可發(fā)生在病灶清除部位的同側(cè)或?qū)?cè)、硬腦膜下或硬腦膜外。雖然顱腦外傷術(shù)后遲發(fā)性血腫發(fā)生率較低，但是一旦出現(xiàn)則可危及患者生命安全，病情危重[7]。由于患者顱腦外傷嚴(yán)重，腦組織損傷較大，而手術(shù)導(dǎo)致的患者顱內(nèi)二次血腫形成則繼發(fā)性加重?fù)p傷，極大增加患者病死率和致殘率[8-9]。連續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，一旦出現(xiàn)緊急情況可以及時(shí)進(jìn)行早期處理，給主管醫(yī)生更多時(shí)間以選擇合理的治療方案，有助于提高患者預(yù)后情況，減少病死率。目前，顱腦外傷危重患者的監(jiān)測(cè)受到越來(lái)越多專家的重視和肯定，已編入《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》[10]。

在本研究結(jié)果中，患者術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性血腫大部分在術(shù)后1 d(24 h)內(nèi)，其中觀察組在 24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫36例(90.0%)，對(duì)照組在24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫33例(82.5%)，但2組患者24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其可能與目前各醫(yī)療中心對(duì)顱腦外傷術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性血腫問(wèn)題較為重視有關(guān)，在手術(shù)結(jié)束后通過(guò)密切觀察患者病情變化情況，盡早多次復(fù)查顱腦CT 等影像學(xué)檢查可以早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性血腫[11]。由于患者顱內(nèi)壓升高臨床癥狀不明顯，不能僅憑癥狀表現(xiàn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，同時(shí)機(jī)體神經(jīng)功能檢查有很大局限，敏感度較低，往往在血腫形成較長(zhǎng)時(shí)間后才能出現(xiàn)，具有滯后性，并且顱腦CT檢查無(wú)法對(duì)患者早期顱內(nèi)壓升高值進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，更不能實(shí)現(xiàn)對(duì)于顱內(nèi)壓力值的連續(xù)性監(jiān)測(cè)[12]。在對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，需要搬動(dòng)輪椅和病床轉(zhuǎn)移至檢查室，增大患者出現(xiàn)醫(yī)療安全意外的風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于病情較重的患者而言，無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行反復(fù)多次影像學(xué)檢查，無(wú)法有效觀察病情變化[13]。部分患者術(shù)后患者原發(fā)性損傷加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，通過(guò)相關(guān)臨床癥狀進(jìn)行觀察容易發(fā)生紕漏，一旦患者腦神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性損傷加重，出現(xiàn)瞳孔放大等變化時(shí)沒有充足預(yù)備時(shí)間進(jìn)行治療，嚴(yán)重威脅患者生命安全。而持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以在床邊實(shí)時(shí)連續(xù)觀察顱內(nèi)壓力值變化情況，在患者神志意識(shí)、瞳孔變化等顱內(nèi)壓失代償癥狀發(fā)生前發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時(shí)行影像學(xué)檢查，可以在早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，快速進(jìn)行診治[14]。本研究結(jié)果顯示，采用連續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在 12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫例數(shù)觀察組多于常規(guī)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，因此，連續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)比傳統(tǒng)影像學(xué)檢查更有優(yōu)勢(shì)，可以增加主管醫(yī)師對(duì)患者病情的掌控，明確手術(shù)指征，以選擇更有利的手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行治療，提高手術(shù)治療效果。

持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)脫水劑的使用具有重要的指導(dǎo)意義，最大程度發(fā)揮降顱壓作用，同時(shí)減少對(duì)患者腎臟功能的損害。由于目前臨床上針對(duì)顱高壓患者使用脫水劑治療存在較大盲目性，多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇藥物種類和注射劑量，采用持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以保證患者機(jī)體血糖、電解質(zhì)、血氧分壓等指標(biāo)正常的情況下合理給予鎮(zhèn)靜及肌松藥治療，并根據(jù)顱內(nèi)壓力水平及時(shí)調(diào)整藥物劑量、治療時(shí)間和脫水劑種類，有效減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)[15]包括硬膜下、硬膜外和腦內(nèi)、腦室內(nèi)等方法，其中腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確，但在實(shí)際臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者是否存在腦移位、腦室形態(tài)變化等情況將探頭置入合適位置，本研究中顱壓監(jiān)測(cè)時(shí)間均為 5～9 d，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)因置入探頭所導(dǎo)致的顱內(nèi)感染和醫(yī)源性顱腦出血，治療安全可靠。同時(shí)本研究中對(duì)全組患者術(shù)后采用格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證實(shí)連續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)便，可以及時(shí)有效觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性血腫，有利于早期進(jìn)行干預(yù)和治療，對(duì)于改善患者預(yù)后[16-17]，更加有效的促進(jìn)患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

本研究提示顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確地反映顱腦外傷患者病情變化，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性血腫，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)干預(yù)改善患者預(yù)后，值得推廣使用。

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