袁 丁 陳治強

重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400062

顱腦創(chuàng)傷后凝血和纖溶系統(tǒng)的改變可以引發(fā)顱內(nèi)外嚴重的并發(fā)癥。凝血功能紊亂可能嚴重影響患者的預(yù)后[1-2]。一方面，在顱腦損傷后凝血系統(tǒng)被激活的同時纖溶系統(tǒng)也可被激活，高凝狀態(tài)所形成的凝血塊可以通過纖溶過程得以溶解、清除；另一方面，纖溶亢進也可引起腦出血、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、開顱術(shù)后顱內(nèi)血腫[3-4]。我們對2012-01—2014-02重慶市第五人民醫(yī)院收治的75例傷后24 h內(nèi)入院的單純性顱腦損傷患者進行研究，檢測D-二聚體(D-dimer)、出凝血常規(guī)指標，旨在掌握顱腦外傷后急性期凝血及纖溶指標改變。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者男61例，女14例，年齡14～69(38.3±17.3)歲。入院時均存在不同程度的意識障礙，GCS評分3～5分11例，6～8分25例，9～12分39例。入院時單側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔無變化50例；存在肢體偏癱23例；巴賓斯基征陽性26例。入選標準：單純性重型顱腦損傷，GCS≤8分，頭顱CT有明確的腦挫裂傷，傷后4 h內(nèi)入院并能獲取血標本，取血標本時未輸甘露醇脫水，年齡≥14歲。既往無血液系統(tǒng)疾病，無其他部位嚴重復(fù)合傷。

1.2方法與觀察指標于患者入院時抽取肘靜脈血。凝血指標常規(guī)測定包括血漿凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)。PT的參考范圍10.0～15.0 s，APTT的參考范圍25.0～35.0 s，TT的參考范圍14.0～21.0 s；D-dimer(挪威Nycomed Pharma AS公司試劑盒)>0.5 mg/L為異常。分析GOS評分不同組與凝血指標的關(guān)系、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫與凝血指標的關(guān)系、繼發(fā)外傷性腦梗死與凝血指標的關(guān)系，以及D-二聚體與傷情(GCS評分)、預(yù)后(GOS評分)的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 GOS評分與凝血功能紊亂的關(guān)系傷后6個月進行預(yù)后評價：GOS 1分(死亡)10例，GOS 2分(植物生存)12例，GOS 3分(嚴重殘疾)19例，GOS 4分(中度殘疾)20例，GOS 5分(恢復(fù)良好)14例。GOS 1～3分為預(yù)后不良，GOS 4～5分為預(yù)后良好。根據(jù)GOS評分的不同分組，PT、APTT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，GOS 1分組TT值比GOS 2～5分組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，GOS 2～5分各組間比較無顯著差異(P>0.05)；GOS 1分組Fbg值比GOS 2～5分組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 GOS評分與凝血異常的關(guān)系

2.2是否繼發(fā)性顱內(nèi)血腫與凝血功能紊亂的關(guān)系繼發(fā)性顱內(nèi)出血組PT、APTT較無繼發(fā)性顱內(nèi)出血組延長(P<0.05)，F(xiàn)bg較無繼發(fā)性顱內(nèi)血腫組增高(P<0.05)，2組TT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 繼發(fā)顱內(nèi)血腫與凝血異常的關(guān)系

2.3是否有外傷性腦梗死與凝血功能紊亂的關(guān)系外傷性腦梗死組PT、APTT較無外傷性腦梗死組短(P<0.05)，F(xiàn)bg值較無外傷性腦梗死組低(P<0.05)。見表3。

表3 外傷性腦梗死與凝血功能紊亂的關(guān)系

2.4 D-二聚體與傷情、預(yù)后的關(guān)系D-dimer采用半定量檢測，>0.5 mg/mL為陽性，<0.5 mg/mL為陰性。GCS評分越低，D-dimer陽性率越高(P<0.05)；GOS評分預(yù)后不良(1～3分)組D-dimer陽性率比預(yù)后良好(4～5分)組高(P<0.05)；繼發(fā)性出血者D-dimer陽性率比無繼發(fā)性出血者高(P<0.05)；外傷性腦梗死者D-dimer陽性率比無外傷性腦梗死者高(P<0.01)。見表4。

表4 D-二聚體與傷情、預(yù)后及是否繼發(fā)血腫、外傷性腦梗死的關(guān)系 (n)

3 討論

重型顱腦損傷患者受傷后6 h內(nèi)即可能發(fā)生血液高凝狀態(tài)，顱腦損傷后組織因子釋放激活凝血系統(tǒng)。創(chuàng)傷后在缺氧、酸中毒、細菌感染、休克時，血管內(nèi)皮細胞受到損傷，促進血小板聚集和激活內(nèi)源性凝血途徑，是高凝狀態(tài)發(fā)生的原因。人體纖維蛋白溶解系統(tǒng)對保持血管壁的正常通透性，維持體內(nèi)血液的正常流動狀態(tài)和創(chuàng)傷組織的修復(fù)起重要作用[5-6]。顱腦損傷后不只是凝血系統(tǒng)被激活，還有纖溶系統(tǒng)，所以，隨即出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進。在凝血異常狀態(tài)中，高凝狀態(tài)的發(fā)生比繼發(fā)纖溶亢進快，但高凝狀態(tài)持續(xù)時間短，而繼發(fā)纖溶亢進持續(xù)較長，這對于了解患者病情、評價臨床預(yù)后、監(jiān)測顱腦損傷患者的凝血功能變化具有積極意義。

我們從單純性重型顱腦損傷患者肘靜脈獲取血標本進行凝血纖溶指標的檢測。出凝血常規(guī)檢測指標是一組凝血因子篩選試驗，包括PT、APTT、TT和Fbg，定量測定是目前臨床常用的出凝血功能檢測項目。PT、APTT、TT和Fbg是凝血因子篩查試驗。一般來說，凝血因子消耗至少20%～30% PT、APTT、TT等才會出現(xiàn)明顯異常。故凝血因子指標的個體差異變化極大，同樣也存在不穩(wěn)定的情況，臨床也常會遇到急性顱腦損傷患者，入院早期出凝血常規(guī)指標均正常，但也發(fā)生凝血功能紊亂事件。

D-dimer是近來較常用的反映凝血及纖溶變化的檢驗指標，對在治療原發(fā)疾病中血栓形成有重要價值[7-8]。本研究中，我們觀察D-dimer在顱腦外傷后4 h異常增高，說明異常的凝血過程仍在持續(xù)，與文獻[9-11]報道一致。傷后D-dimer的異常反映出纖維蛋白溶解系統(tǒng)異常變化，顱腦損傷的嚴重程度與D-dimer的異常有明顯相關(guān)性。本研究表明，D-dimer在GCS評分不同的顱腦損傷患者、GOS評分不同的預(yù)后患者以及顱腦外傷后存在顱內(nèi)繼發(fā)性出血、外傷性腦梗死的并發(fā)癥患者之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，所以，D-dimer是一項可對病情及預(yù)后作出判斷的較敏感指標[12-21]。

本研究表明，顱腦損傷后存在凝血功能紊亂，并可能導(dǎo)致患者顱內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性出血和外傷性腦梗死。這種顱腦損傷后的凝血功能紊亂從高凝狀態(tài)階段很快轉(zhuǎn)化為纖溶亢進階段，臨床上需要有效并快速的臨床檢驗指標，以便及時了解病情的發(fā)展及變化。單純性重型顱腦損傷患者傷后PT、APTT、TT、Fbg和D-dimer能較好反映顱腦損傷后凝血及纖溶狀態(tài)，其中D-dimer是敏感性較好的指標。顱腦損傷越重，凝血功能障礙越明顯。凝血功能紊亂越重，預(yù)后越差，凝血功能變化可作為預(yù)后的評估指標。顱內(nèi)凝血系統(tǒng)與體循環(huán)中凝血系統(tǒng)的變化一致，因此，了解顱內(nèi)凝血功能變化情況可通過外周靜脈血標本的檢測來實現(xiàn)，并為臨床治療提供指導(dǎo)。

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