李 霞，李淑英，馬桂云，韓立新，關(guān) 穎

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

全髖關(guān)節(jié)置換患者預(yù)防術(shù)后尿潴留的護(hù)理體會(huì)

李 霞，李淑英△，馬桂云，韓立新，關(guān) 穎

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

尿潴留；全髖關(guān)節(jié)置換；護(hù)理

尿潴留（retention of urine）指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自主排出[1]。全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后因多種原因常導(dǎo)致拔尿管后尿潴留的發(fā)生，如處理不當(dāng)，患者會(huì)承受再次留置尿管的痛苦[2-4]。2015年3月-2017年3月，對(duì)我科進(jìn)行的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后拔除尿管首次排尿困難的患者進(jìn)行了有效地護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

選擇2015年3月-2017年3月我科實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換患者239例，男137例，女102例，年齡20～83歲。術(shù)前均無(wú)泌尿系感染癥狀且能自行排尿，麻醉方式均采用腰硬聯(lián)合阻滯，均于術(shù)前留導(dǎo)尿管，術(shù)后第一天9：00拔尿管。術(shù)畢均給予藥物靜脈自控輸注鎮(zhèn)痛(PCIA)，PCIA泵藥盒內(nèi)配置舒芬太尼150μm+托烷司瓊10mg+生理鹽水150ml，背景輸注量3ml/h，自控量3ml，鎖定時(shí)間30分鐘。尿管留置期間無(wú)夾閉全程開(kāi)放。拔除尿管后均告知患者多飲水，保證3小時(shí)內(nèi)飲水量為1000ml，在此期間監(jiān)測(cè)患者每小時(shí)飲水情況。239例患者中，拔除尿管后3～5小時(shí)出現(xiàn)不能自行排尿或尿潴留28例，男13例、女15例。給予確定膀胱尿量，夾閉術(shù)后鎮(zhèn)痛裝置，采取有效體位，創(chuàng)造隱蔽環(huán)境，提供心理暗示等護(hù)理干預(yù)措施后，25例患者順利排尿，2例患者因尿潴留至膀胱平滑肌無(wú)力給予再次留置尿管后排尿，1例男性患者因?qū)嵤┻^(guò)前列腺手術(shù)給予再次留置尿管失敗予膀胱造瘺后排尿。護(hù)理干預(yù)后排尿有效率為89.3%（25/28）。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 評(píng)估膀胱尿量 當(dāng)患者出現(xiàn)尿潴留時(shí)，首先給予叩診膀胱區(qū)確定尿量，以判斷是否為膀胱過(guò)度充盈致膀胱平滑肌無(wú)力，從而導(dǎo)致的排尿失敗。具體方法為：囑患者平臥位，腹部放松，檢查者自恥骨聯(lián)合開(kāi)始由下而上向臍部進(jìn)行叩診，每處連續(xù)叩擊2次～3次，膀胱充滿尿液時(shí)，叩診區(qū)呈實(shí)音或濁音，當(dāng)聲音變?yōu)楣囊魰r(shí)，表示叩診位置已出膀胱進(jìn)入腸道區(qū)域，即為膀胱的底部位置。目前，尿潴留的判定在國(guó)際上多采用B超的方法，當(dāng)膀胱內(nèi)貯尿量超過(guò)500ml而病人無(wú)法進(jìn)行自行排尿時(shí)，即判定為尿潴留[5]。而在臨床實(shí)際工作中，多采用腹部叩診的方法替代B超檢查，由于簡(jiǎn)便易行而為臨床接受。張穎等[6]提出，腹部叩診法是判斷術(shù)后膀胱高度可靠且簡(jiǎn)便的方法，當(dāng)叩診膀胱高度為11cm時(shí)，可能已達(dá)到500ml，占膀胱容量57.2%，此時(shí)要警惕尿潴留的發(fā)生。尿潴留的常見(jiàn)原因有機(jī)械性梗阻、動(dòng)力性梗阻，以及其他各種原因引起的不能用力排尿或不習(xí)慣臥床排尿等。在本研究28例尿潴留患者中，25例患者叩診膀胱區(qū)為恥骨聯(lián)合上3橫指～5橫指，估計(jì)尿量為300～500ml，考慮可能由于其它原因引起的不能用力排尿或不習(xí)慣臥床排尿，給予了繼續(xù)護(hù)理干預(yù)誘導(dǎo)排尿。其余3例患者叩診膀胱區(qū)為臍下3～4橫指，估計(jì)尿量為1000～1500ml；患者主訴下腹脹痛、排尿困難，血壓及脈搏均升高，考慮因排尿時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膀胱過(guò)度充盈，膀胱平滑肌收縮無(wú)力且具有不容易在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)的特性，遲緩狀態(tài)下難以形成有效的興奮電位致動(dòng)力性尿潴留[7]。因此，這3例患者均停止繼續(xù)誘導(dǎo)排尿，其中2例患者予留置尿管后排尿，1例男性患者因曾經(jīng)實(shí)施過(guò)前列腺手術(shù)，拔除尿管后局部腫脹導(dǎo)致排尿困難，再次留置尿管失敗，予膀胱造瘺后排尿。

2.2 暫停PCIA 術(shù)后給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛可減少疼痛對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，有利于術(shù)后功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。PCIA泵因其操作簡(jiǎn)單、起效快、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床術(shù)后[8]。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而且安全性高，是良好的術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥。該藥的副作用主要是引起術(shù)后惡心、嘔吐和呼吸抑制，但是有文獻(xiàn)報(bào)告該藥會(huì)導(dǎo)致尿潴留發(fā)生[3，9]。分析原因，可能是由于PCIA鎮(zhèn)痛在麻醉的作用基礎(chǔ)上加強(qiáng)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)一步降低神經(jīng)反射功能，腹肌、膈肌收縮力減弱，干擾正常生理性排尿功能[10]。同時(shí)，麻醉鎮(zhèn)痛效果導(dǎo)致膀胱功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加尿潴留的發(fā)生，因此暫停鎮(zhèn)痛泵可以暫時(shí)阻斷鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)入機(jī)體，降低對(duì)中樞神經(jīng)的抑制作用。同時(shí)，給患者講解停止鎮(zhèn)痛泵的意義，并給予患者心理暗示，能夠有效控制對(duì)排尿的影響，待患者首次排尿后仍可開(kāi)放鎮(zhèn)痛泵發(fā)揮止痛效果。劉曉娜等通過(guò)研究也表明，排尿困難者給予關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，待首次排尿后打開(kāi)，能夠有效避免患者尿潴留的發(fā)生[11]。

2.3 合理改變體位 在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，行髖關(guān)節(jié)置換的很多患者由于體位的干擾，機(jī)體不能形成有效地排尿反射，而導(dǎo)致有尿意但不能排出。髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后體位有特殊要求，不當(dāng)?shù)捏w位可能引起髖關(guān)節(jié)脫位的危險(xiǎn)，因此在一定程度上加重了術(shù)后患者被動(dòng)體位的形成。同時(shí)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)格的體位要求也使患者精神過(guò)度緊張，更加重了排尿困難。排尿反射是受大腦皮層控制的活動(dòng)，如果患者對(duì)條件和環(huán)境不適應(yīng)，排尿反射將受到抑制。在本研究中，對(duì)患者采取有效的排尿體位，既不會(huì)造成關(guān)節(jié)脫位，又容易使患者建立自身的排尿反射。具體方法為：患者平臥，對(duì)女性患者要求其健側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲，腳部支撐床，用力翹臀，雙上肢支撐床并給予協(xié)助；護(hù)士將尿不濕及大便器平整的放于患者臀下；患者雙腿放平，床頭抬高至80°位置，指導(dǎo)患者背部靠緊床板；同時(shí)護(hù)士在一旁做好保護(hù)，防止患者身體前傾。男性患者需將其床頭部分平穩(wěn)搖起后應(yīng)用小便器給予接尿；如仍無(wú)排尿反射，可將患者雙腿垂至床下，使上身呈后傾狀態(tài)在床邊進(jìn)行排尿；如醫(yī)生允許，可使患者雙腿負(fù)重，則更利于排尿反射的形成。在有效地體位下，指導(dǎo)患者自行用手輕柔按壓膀胱區(qū)，熱敷腹部，聽(tīng)流水聲等增強(qiáng)排尿反射的建立。通過(guò)護(hù)理發(fā)現(xiàn)，不僅需要注意上身體位，雙腿的位置，同時(shí)要使便器放置于舒適位置并有效墊放尿不濕等對(duì)于患者的排尿發(fā)射的建立也很重要。

2.4 創(chuàng)造隱蔽環(huán)境，給予心理暗示 在患者排尿時(shí)，用床間隔簾遮擋患者，清空病房無(wú)關(guān)人員，同時(shí)告知患者放松精神，必要時(shí)暫時(shí)不要關(guān)注排尿的問(wèn)題，而將注意力轉(zhuǎn)移到其它方面；告知患者不會(huì)因排尿困難至膀胱過(guò)度充盈而導(dǎo)致膀胱損傷，也不會(huì)因體位合理變化導(dǎo)致脫位、傷口裂開(kāi)等。心理因素對(duì)正常排尿有很大影響，精神壓力會(huì)影響會(huì)陰部肌肉和膀胱括約肌的放松或收縮，患者處于過(guò)度焦慮和緊張的情形下，可能會(huì)出現(xiàn)尿潴留。通過(guò)上述有效地遮蔽環(huán)境及心理干預(yù)，25例尿潴留患者均在30分鐘內(nèi)排尿成功。

3 小結(jié)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者由于受體位、麻醉、心理因素等方面因素的影響，會(huì)導(dǎo)致拔尿管后尿潴留的發(fā)生，通過(guò)護(hù)理人員有效膀胱尿量評(píng)估、暫停PCIA、合理改變體位、創(chuàng)造私密環(huán)境，給予心理暗示等護(hù)理干預(yù)措施，可以有效解除尿潴留，減輕患者的痛苦。

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R74.6

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1004-6879（2018）01-0053-03

△ 通訊作者

2017-05-15）

(護(hù)理醫(yī)學(xué)欄目編輯：張 健)