周松強，游燊 ，邱福南，陳實 ，黃龍 ，王耀東

（福建省立醫(yī)院 肝膽外科， 福建 福州 350001）

由于肝臟在人體腹腔所處位置的解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，導(dǎo)致肝臟手術(shù)難度較高。而錯誤的手術(shù)方式可致術(shù)中出血量較高[1]， 并可能導(dǎo)致患者預(yù)后惡化，影響其術(shù)后康復(fù)，嚴重者還可導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，甚至造成死亡[2]。目前，針對如何有效控制肝臟手術(shù)出血量，臨床中常采取Pringle法調(diào)控入肝血流，其可快速阻斷血液流入肝臟內(nèi)[3]，并不會對肝臟另一側(cè)供血動脈 造成損傷，可有效、安全及合理應(yīng)對緊急肝外傷誘發(fā)[4]，療效較佳且技術(shù)成熟，故應(yīng)用最多；然而，該方法也可將肝組織的正常需求的入肝血流同時阻斷，形成肝臟缺血再灌注損傷，可致術(shù)后易發(fā)生肝衰，不適用于合并肝硬化者[5]，嚴重者還可導(dǎo)致死亡，安全性相對較低。隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，有研究[6]發(fā)明Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，其可降低肝切除手術(shù)中出血量，且不會造成肝臟再灌注損傷，但其對肝靜脈出血量的控制仍需進一步探討。筆者回顧肝切除術(shù)中采用Glisson蒂血流阻斷及第一肝門血流阻斷手術(shù)治療的127例肝細胞癌患者臨床資料，比較兩種血流阻斷方式的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取肝膽外科手術(shù)治療的127例肝細胞癌患者臨床資料進行回顧性分析，其中采用Glisson蒂血流阻斷肝切除術(shù)者62例（Glisson組），采用第一肝門血流阻斷肝切除術(shù)者65例（傳統(tǒng)組）。⑴ Glisson組：62例，男43例，女19例；年齡44～77歲，平均年齡（57.0±9.3）歲；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級，A級34例，B級28例；腫瘤位于肝右葉24例，肝左葉15例，尾狀葉4例，方葉6例；涉及2葉及以上13例；肝癌巴塞羅那（BCLC）分期，0期3例，A期59例；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（5 5.8±3 1.4）U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（A S T）（28.2±7.0）U/L；腫瘤最大徑（4.51±2.68）cm；合并肝硬化47例，慢性乙型肝炎病史42例。⑵ 傳統(tǒng)組：65例，男45例，女20例；年齡43～79歲，平均年齡（59.2±11.6）歲；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級，A級37例，B級28例；腫瘤位于肝右葉25例，肝左葉18例，尾狀葉2例，方葉5例；涉及2葉及以上15例；BCLC分期，0期2例，A期63例；ALT（53.2±34.0）U/L，AST（29.6±6.3）U/L，腫瘤最大徑（4.72±2.73）cm；合并肝硬化47例，慢性乙型肝炎病史42例。Glisson組與傳統(tǒng)組上述基礎(chǔ)資料的構(gòu)成比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準[7]⑴ 肝細胞癌患者的診斷術(shù)前主要依據(jù)增強CT、MRI，所有患者均經(jīng)過術(shù)后病理學(xué)證實；⑵ 術(shù)前行心肺功能檢查，無手術(shù)禁忌證；⑶ 術(shù)前患者未接受放化療、介入性治療措施等；⑷ 術(shù)前確認患者未發(fā)生遠處臟器的轉(zhuǎn)移；⑸ 術(shù)前均與患者簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標準[8]⑴ 合并嚴重的肝功能障礙的患者；⑵ 嚴重的心肺功能不全不宜進行手術(shù)治療的患者；⑶ 術(shù)后不能接受隨訪觀察的患者；⑷ 各項臨床、手術(shù)資料不完整的患者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者平臥位行全麻，麻醉后插管呼吸，于其腹部取倒T或反L形切口，探測腹腔確定肝臟病變后切除，逐漸分離肝臟周邊韌帶及肌肉軟組織 。Glisson組：進腹后探查，明確肝臟病變能被切除后，逐步游離肝周韌帶，若腫瘤巨大，應(yīng)先切除肝臟腫瘤，再游離肝臟周圍韌帶。操作時需優(yōu)先選用手術(shù)剪分離肝十二指腸韌帶和肝臟間腹膜，將右前肝蒂與右后肝蒂間界限充分分離后，再用鈍頭直角鉗由肝門板頂部輕緩從后下方將其頂出掏出，同法分離、頂出右后肝蒂；再將右側(cè)肝蒂掏出，將阻斷帶一側(cè)蒂頭由十二指腸韌帶后側(cè)從右繞左繞?。辉诟伍T靜脈矢狀左側(cè)觀察到數(shù)支朝向左外葉的Glisson蒂，后將其逐個掏出。使用細導(dǎo)尿管將蒂頭懸吊、收緊、阻斷直至可觀察到相應(yīng)缺血線，即表示Glisson蒂阻斷 成功?？刂聘闻K門靜脈時，輕緩游離其上下腔靜脈，逐個找到右靜脈于左中靜脈共干間凹陷。先對肝右靜脈處理，選擇鈍頭鉗經(jīng)已找到的脈凹陷，后選擇貼腔靜脈表面從右下方輕輕穿過，可先切穿過位置的厚腔靜脈韌帶，后右翻轉(zhuǎn)肝臟，緊貼肝尾葉前頂端分離凹陷，若分離困難，應(yīng)先選擇血管阻斷鉗將靜脈縱向鉗阻。行肝切除前，可先切斷肝蒂、肝靜脈，待切除肝臟 腫瘤后，離斷靜脈。傳統(tǒng)組：按Pringle法阻斷第一肝門，后順著Cantial線將肝實質(zhì)分離，肝門阻斷15 min若無法徹底切除肝臟，應(yīng)解除阻斷5 min后再阻斷，直到徹底切除腫瘤。術(shù)后，全部患者常規(guī)行保肝、抗炎，并注射白蛋白保護胃黏膜，服用維生素等藥，術(shù)后3 d空腹抽血化驗肝功能。

1.4 觀察指標

⑴ 手術(shù)指標： 對比兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、肝血流阻斷時間、術(shù)中輸血量、術(shù)后2 d引流量、住院時間的差異。⑵ 術(shù)后實驗室指標觀察：ALT、AST、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原時間（PT）的變化趨勢。⑶ 術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后術(shù)后膽汁漏（腹腔引流或切口滲漏液證實為膽汁、T管膽道造影檢查證實）、術(shù)后出血、發(fā)熱、切口感染的發(fā)生率差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計在專業(yè)軟件SAS 9.0軟件包中處理，計量指標采用均數(shù)±標準差（±s）表示，Glisson組和傳統(tǒng)組之間計量資料比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用百分率或構(gòu)成比（%）表示，比較采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標比較

Glisson組和傳統(tǒng)組患者的手術(shù)出血量、肝血流阻斷時間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Glisson組患者的手術(shù)時間、術(shù)后2 d引流量、住院時間均顯著的低于傳統(tǒng)組患者且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者的手術(shù)前后的部分肝功能指標比較

術(shù)前、術(shù)后第7天 Glisson組與傳統(tǒng)組ALT、AST、TBIL、ALB、PT無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后第1、3天兩組的ALT、AST、TBIL、PT較本組術(shù)前均顯著的提高，同時ALB較術(shù)前明顯的降低（P＜0.05）；Glisson組患者術(shù)后第1、3天的ALT、AST、PT水平顯著的低于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05）（表2）。

表1 Glisson組和傳統(tǒng)組患者的圍手術(shù)期指標比較（±s）

表1 Glisson組和傳統(tǒng)組患者的圍手術(shù)期指標比較（±s）

住院時間（d）Glisson 組 62 89.3±28.5 151.3±34.5 31.3±11.4 200.5±98.7 194.6±51.7 12.3±2.4傳統(tǒng)組 65 103.7±31.8 161.2±37.8 29.8±12.0 210.6±95.8 250.3±68.9 14.5±2.6 t 2.683 1.539 0.722 0.585 5.134 4.948 P 0.034 0.084 0.552 0.781 ＜0.001 ＜0.001組別 n 手術(shù)時間（min）手術(shù)出血量（mL）肝血流阻斷（min）術(shù)中輸血量（mL）術(shù)后2 d引流量（mL）

表2 兩組患者的手術(shù)前后的部分肝功能指標比較（±s）

表2 兩組患者的手術(shù)前后的部分肝功能指標比較（±s）

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與Glisson組比較， P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天ALT（U/L）Glisson 組 62 55.8±31.4 276.0±128.31) 144.5±59.61) 49.8±28.9傳統(tǒng)組 65 53.2±34.0 377.5±138.01),2) 177.4±31.01),2) 32.5±9.32)AST（U/L）Glisson 組 62 28.2±7.0 204.6±44.91) 96.8±34.31) 34.5±8.9傳統(tǒng)組 65 29.6±6.3 238.6±45.51),2) 113.7±31.81),2) 35.7±10.8 TBIL（umol/L）Glisson 組 62 24.3±3.9 27.9±3.51) 26.6±3.21) 26.1±3.0傳統(tǒng)組 65 24.7±3.5 28.5±3.81) 27.0±3.41) 26.5±3.3 ALB（g/L）Glisson 組 62 38.5±4.7 33.1±4.21) 31.2±3.91) 32.8±4.41)傳統(tǒng)組 65 39.2±5.0 32.6±4.41) 30.9±4.01) 31.8±4.21)PT（s）Glisson 組 62 12.4±2.1 14.5±2.21),2) 14.1±1.91),2) 13.0±1.81)傳統(tǒng)組 65 12.2±1.9 16.4±2.41) 15.3±2.01) 12.6±2.0

2.3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較

Glisson組手術(shù)并發(fā)癥率12.90%（8/62），傳統(tǒng)組手術(shù)并發(fā)癥率18.46%（12/65），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.4 兩組患者術(shù)后生存率比較

Glisson組與傳統(tǒng)組患者的1、3年生存率分別為61.29%、29.03%及67.69%、35.38%，組間比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討 論

目前，由于肝臟腫瘤的發(fā)病率逐年攀升，導(dǎo)致肝臟外科手術(shù)較為常見，這是因為肝臟組織內(nèi)包含豐富的帶瘤門靜脈分支[9]，導(dǎo)致原發(fā)性肝癌惡性腫瘤主要通過門靜脈血液侵潤、轉(zhuǎn)移和擴散至整個肝臟，造成肝癌惡化和發(fā)展[10]。在肝臟腫瘤手術(shù)中，必須對由荷瘤門靜脈支供血的肝臟組織進行徹底切除，實現(xiàn)避免術(shù)中出現(xiàn)腫瘤細胞經(jīng)靜脈血管擴散的治療目的，但這需要手術(shù)醫(yī)師能夠?qū)闪鲩T靜脈進行完全結(jié)扎[11]，而后分離癌變的肝實質(zhì)，但其可致患者肝臟受到極大損傷，并誘發(fā)高出血量，造成術(shù)后肝臟出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、肝功能障礙和切口感染，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[12]。因此，在肝臟切除手術(shù)中，研究者一直將如何有效降低術(shù)中出血、防止肝臟內(nèi)腫瘤細胞侵潤及轉(zhuǎn)移和最大限度保存無瘤肝組織作為肝臟外科探討的熱點和重點。

傳統(tǒng)肝癌切除手術(shù)中通常選擇間歇阻斷第一肝門血管和部分肝組織血管的方式減少術(shù)中出血量[13]，但該類方式會造成正常肝組織供血不足而誘發(fā)形成肝臟缺血再灌注損傷。目前，Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)被逐漸應(yīng)用于肝癌治療中，其將肝門部位及其附近區(qū)域內(nèi)實質(zhì)內(nèi)動脈、門靜脈及膽總管聚集成束[14]，再用韌帶包將其包裹構(gòu)成Glisson鞘。手術(shù)過程中，先將Glisson鞘進行預(yù)處理，使得肝臟門管連成一束，再分別阻斷肝門和（或）肝實質(zhì)內(nèi)相對的Glisson鞘[15]，最終實現(xiàn)對癌變肝葉、和肝段及小部分肝臟組織切除。相比于Pringle肝臟切除法，其無需阻斷整體肝臟流入血流[16]，并將三支肝蒂進行總體處理，待將肝蒂切斷后，使得相應(yīng)靜脈支配的肝組織缺血，可致左半肝、右前葉及右后葉互相間的缺血線清晰顯示[17]，使得手術(shù)醫(yī)生能夠順著缺血線精準切除癌變肝葉及阻斷腫瘤區(qū)內(nèi)肝蒂，實現(xiàn)有效率的局部切除。其優(yōu)點包括[18-20]：⑴ 無需阻斷整個入肝血流，有效避免健康肝組織出現(xiàn)缺血再灌注損傷；⑵ 通過對肝臟局部供血有限度控制，降低術(shù)中出血量，顯著減緩胃腸道淤血；⑶ 對肝十二指腸韌分離過程中，對靜脈損傷程度較輕；⑷ 離斷肝組織的手術(shù)過程中，其先將合流門靜脈內(nèi)血流進行阻斷，可有效阻止腫瘤細胞通過門靜脈擴散至整個肝臟，顯著抑制癌癥復(fù)發(fā)；⑸ 手術(shù)操作簡便，手術(shù)時間更短，安全性更高。因此該手術(shù)已成為肝臟最佳解剖性切除方式。

表3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較

本資料中，Glisson組與傳統(tǒng)組患者的手術(shù)出血量、肝血流阻斷時間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Glisson組手術(shù)時間、術(shù)后2 d引流量、住院時間均顯著低于傳統(tǒng)組（均P＜0.05），結(jié)果可見肝癌切除術(shù)中采用Glisson蒂血流阻斷能夠獲得和傳統(tǒng)手術(shù)同樣優(yōu)秀阻斷效果，患者術(shù)中出血量較低，同時，其手術(shù)操作更簡便，能夠顯著縮短手術(shù)時間，對患者造成損傷程度更輕，使得其恢復(fù)速度更快。在各項肝功能指標對比中，兩組患者ALT、AST、TBIL、PT較本組術(shù)前均顯著的提高、同時ALB較術(shù)前顯著的降低（P＜0.05）；可見兩組阻斷方式均可適當肝癌切除手術(shù)有效切除癌組織，使得肝功能較手術(shù)前有較優(yōu)改善。而術(shù)后第1及3天中，Glisson組患者ALT、AST、PT水平顯著低于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05），但7 d后兩組患者的ALT、AST、TBIL、ALB、PT差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這是因為Glisson切斷方式對正常肝組織供血并沒有阻斷，有效避免缺血再灌注損傷發(fā)生，使得術(shù)后初期肝功能受到的侵害更低，但隨著時間推移，患者各項肝功能逐漸恢復(fù)接近于正常水平，因此，兩組患者術(shù)后7 d各項指標趨于一致。通過比較Glisson組和傳統(tǒng)組手術(shù)并發(fā)癥率，可得兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但前者要略高于后者，這可能與本文選取研究病例較少相關(guān)。對比兩組患者生存狀況發(fā)現(xiàn)，Glisson組與傳統(tǒng)組患者的1、3年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種術(shù)式在遠期生存率上具有相似療效。本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)存在不足，首先其對于手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗和技能要求較高，若操作不當可對膽管及門靜脈造成損傷，誘發(fā)膽漏或大出血；其也不能降低肝切除過程中所導(dǎo)致肝靜脈系統(tǒng)出血量。

綜上所述，肝癌切除術(shù)中采用Glisson蒂阻斷病變側(cè)血流可減輕手術(shù)后肝功能損害，促進患者恢復(fù)，但手術(shù)過程需要醫(yī)師耐心細致，避免損傷患者膽管及肝組織。

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