郭楊，廖銳，羅放

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，重慶 400016）

自1991年Reich等[1]成功實施了第一例腹腔鏡肝切除術（LLR），經(jīng)過20余年的探索與發(fā)展，近年來腹腔鏡下肝切除術治療肝臟病變已經(jīng)得到越來越多的臨床醫(yī)師認可，并逐步開展，其手術適應證也不斷擴大[2]。腹腔鏡下肝切除術在術中出血、術后住院時間、術后心肺并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于開腹肝切除術，但在手術時間、30 d內(nèi)再手術、膽汁漏、病灶局部復發(fā)等方面無明顯差異[3]。對于肝癌而言，LLR與開腹肝切除術（open liver resection，OLR）在1、3、5年無瘤生存率及生存率上無明顯差別[4]?？梢奓LR有著與OLR相同的療效，同時在減輕患者痛苦與負擔方面具有優(yōu)勢，其有康復快、創(chuàng)傷小及美觀等優(yōu)點，但存在操作難度大、止血、縫合較困難等問題。這就對臨床手術醫(yī)師手術技巧提出了更高的要求，故術前對手術難度進行充分評估，可以幫助外科醫(yī)生更好的開展LLR。目前國內(nèi)尚無LLR手術難度評分的文章，國外也僅有少數(shù)幾篇文章進行了報道，但均未形成統(tǒng)一的標準，臨床上也鮮有應用。本文綜合考慮病灶位置、病灶大小、病灶與血管關系等因素，建立了腹腔鏡下肝切除術手術難度評分系統(tǒng)，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2017年5月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科收治的83例行腹腔鏡下肝切除術患者臨床資料，其中男52例，女31例；年齡15～84歲，平均年齡（54.92±13.84）歲；BMI（22.64±3.10）；良性病變例22例（26.5%），包括肝血管瘤18例，肝臟局灶性增生4例；惡性病變61例（73.5%），包括原發(fā)性肝癌49例，膽管細胞癌3例，轉移性腺癌9例。病例選擇標準：⑴ 全身情況良好，能耐受肝切除術，ECOG評分（活動狀態(tài)評分表）≤2；⑵ 術前通過CT診斷為肝占位；⑶ 肝功能 Child-Pugh分級為A級或B級，無嚴重肝硬化、門靜脈高壓癥、門靜脈癌栓及活動性肝炎者；⑷ 術中探查病灶無破裂，無血性腹腔積液；⑸ 術前未行射頻消融（radiofrequency a b l a t i o n，R F A）、肝動脈介入化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）等治療。排除標準：⑴ 存在開腹肝切除術禁忌證；⑵ 術中探查上腹部嚴重粘連；⑶ 腹腔鏡手術器械無法置人或無法建立CO2氣腹者；⑷ 非手術因素中轉開腹者；⑸ 術中探查發(fā)現(xiàn)病灶難以切除，而未將病灶完整切除者。

1.2 手術方法

所有手術均由同一組醫(yī)生完成，主刀醫(yī)師擁有60例以上LLR手術經(jīng)驗[5]。采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，頭高足低位。打孔位置及站位根據(jù)病灶位置的不同而不同?？傇瓌t是有利于手術操作，手術具體操作參照中華醫(yī)學會外科分會肝膽學組制定的《腹腔鏡肝切除術專家共識和手術操作指南》[6]。對于入肝血流的阻斷，可由主刀醫(yī)師的習慣及手術情況決定[7]。對于非解剖性肝切除術，由于切除的范圍不同，手術方法及操作存在較大差異，但所有手術均需將病灶完整切除。

1.3 病例分組與測量方法

1.3.1 手術難度分組 目前一些提及LLR手術難度的研究一般將手術時間、術中出血量、是否中轉開腹及主刀醫(yī)師的主觀印象作為評價LLR手術難度的主要指標[8-10]。研究[11]已經(jīng)指出，LLR手術中轉開腹的主要原因為術中難以控制的出血及腹腔鏡下難以暴露腫瘤。手術醫(yī)師的主觀評價受較多因素影響，難以量化。故本研究將中轉開腹或者手術時間＞360 min的病例定義為困難組，其余為簡單組。

1.3.2 病灶的位置分組及測量 根據(jù)病灶是否靠近下腔靜脈進行分組，所有患者利用CT測得下腔靜脈與病灶的最近距離。將病灶與下腔靜脈的距離＞3 cm者定義為與下腔靜脈距離較遠組，將病灶與下腔靜脈的距離≤3 cm者定義為與下腔靜脈距離較近組。病變的直徑以及病灶與下腔靜脈的距離通過術前CT測得。測量由2位研究者獨立在我院計算機PACS系統(tǒng)上進行，測量精度0.01 cm。病變的直徑取最大橫徑，病變與下腔靜脈的距離取最近的水平距離。若有多個病灶，取距離最近病灶（圖1）。對83例病例的病灶與下腔靜脈的最近距離進行測量，測的平均距離（3.92±1.38）cm，最近距離1.37 cm，最遠距離7.24 cm。

圖1 不同位置病灶距下腔靜脈距離Figure 1 Distances of lesions at different locations from the inferior vena cava

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。收集LLR術手術困難的潛在相關因素，包括年齡、性別、BMI、上腹部手術史、病灶位置、病灶大小、病變的良惡性、膽紅素、血小板數(shù)目、肝功能分級、是否合并HBV感染、是否存在肝硬化。用χ2檢驗或fisher精確檢驗篩選手術困難的危險因素。再對上述危險因素進行Logistic回歸分析，對危險因素進一步篩選，并根據(jù)回歸系數(shù)對危險因素進行賦值，計算每個病例的得分，通過ROC曲線驗證評分系統(tǒng)評價手術難度的效能。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術結果

25例患者行中轉開腹肝切除術（30.1%），其中1 1例因術中難以控制出血而中轉開腹，14例因腹腔鏡下難以將腫瘤完全切除而中轉開腹。手術時間230（70～815）min，術中出血300（10～5 000）mL，術中輸血23例（27.7%），所有惡性病例患者術后切緣均為陰性，2例患者術后發(fā)生膽汁漏，經(jīng)保守治療后痊愈出院。術后住院時間10（4～57）d，無再次手術病例。無圍手術期死亡病例。

2.2 手術難度影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，6個因素有統(tǒng)計學差異，分別為年齡、性別、病灶的直徑、病灶的性質、病灶與下腔靜脈的距離、病灶是否位于肝左外葉（表1）。

2.3 手術難度影響因素的多因素分析

對于單因素分析有統(tǒng)計學差異的6個變量，年齡可能影響患者身體機能而影響手術難度；與下腔靜脈的距離及是否位于左外葉直接決定病灶的位置，對手術難度可能存在影響；病灶的大小直接決定切除的范圍而影響手術難度；病灶的良惡性可能因為腫瘤的局部浸潤、粘連而影響手術難度。而對于性別，目前的一些研究[8,12-13]均不支持手術難度與性別有關，故本文將年齡、與下腔靜脈的距離、是否位于左外葉、病灶的大小、病灶的良惡性進行多因素分析。結果顯示病灶直徑≥8 cm（OR=7.034，P=0.043）；病灶與下腔靜脈的距離≤3 cm（OR=12.881，P=0.001）；病灶不位于左外葉（OR=26.774，P=0.001）為手術困難的獨立危險因素（表2）。

2.4 手術難度評分系統(tǒng)的建立

對于多因素分析有意義的3個變量在進行Logistic回歸（表2）。根據(jù)二元Logistic回歸特點，根據(jù)回歸系數(shù)，對手術困難的因素進行評分，病灶直徑（≥8 cm 2.0分，＜8 cm 0分）；病灶與下腔靜脈的距離（≤3 cm 2.6分，＞3 cm 0分）；病灶位置（左外葉0分，非左外葉3.3分）。

表1 影響LLR難度的單因素分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of in fl uential factors for LLR difficulty [n (%)]

表2 影響LLR手術難度多因素Logistic分析Table 2 Multivariate Logistic analysis of in fl uential factors for LLR difficulty

2.5 手術難度評分系統(tǒng)的效能

根據(jù)以上評分系統(tǒng)，對83例LLR進行評分，畫出相應的ROC曲線，評價該評分系統(tǒng)的效能。曲線下面積為0.897（SE=0.036，P=0.000，95%CI=0.826～0.968）（圖2）。評分取4時靈敏度為0.719，特異度為0.922。根據(jù)ROC曲線，本研究將＜4分的定為容易組，≥4分定為困難組。

圖2 LLR難易程度評分系統(tǒng)ROC曲線Figure 2 ROC curve of the scoring system for estimating LLR surgical difficulty

3 討 論

腹腔鏡下肝切除術由于其操作空間狹小、術中止血困難，現(xiàn)仍存在較大難度，并且有較高的中轉開腹率。故手術前對難度做出預測顯得至關重要?，F(xiàn)階段的手術難度分級系統(tǒng)[14-16]，主要研究開腹肝切除術，對于LLR不一定適用，而Difficulty Scoring System（DSS）[8]在臨床中使用的并不廣泛。現(xiàn)存的肝切除術難度評分系統(tǒng)并不能很好的評價LLR手術難度，需要一個新的難度評價體系[17]。本研究提出了一個新的LLR手術難度的分級思路，綜合考慮了患者病史及術前影像學資料，將病灶的位置及大小作為預測手術難度的主要指標。根據(jù)該評分系統(tǒng)，術前可以對所有擬行肝切除術的病例進行評分，若評分較高，手術醫(yī)師應該根據(jù)自身情況選擇合適的手術方式。

本研究通過logistic回歸分析確定影響腹腔鏡下肝切除術難度的獨立因素有病灶直徑＞8 cm、病灶與下腔靜脈的距離≤3 cm、病灶不位于左外葉。由于肝臟的特殊解剖結構，其血供豐富，同時腹腔鏡手術需在狹小的操作空間下進行，一旦操作不慎就會造成難以控制的出血，而不得已中轉開腹。本研究發(fā)現(xiàn)術前測量病灶距下腔靜脈的距離對于預測手術難度有特別的意義，一旦病灶距下腔靜脈較近，腹腔鏡操作時，其位置均較深，同時與肝靜脈、肝動脈及門靜脈距離可能較近。當病灶較大且位置較深時，手術中不但需要進行較大范圍的切除，還有可能損傷臨近的血管，造成不必要的出血，大大增加了手術難度。故病灶直徑＞8 cm或者病灶下腔靜脈的距離≤3 cm時，手術難度將較大。對于位于左外葉的病灶而言，其大多可以行左外葉切除術。目前LLLR（腹腔鏡下肝左外葉切除術）已經(jīng)成為治療肝左外葉病灶的金標準[18]，且取得了較好的療效[19]。LLLR被普遍認為手術難度較低[20]，與本研究結果一致。

如今預測肝切除術手術難度的方式主要有：Major/Minor分級、DSS、Complexity Classification。其中Major/Minor分級是根據(jù)肝切除的范圍分級，DSS是根據(jù)病灶的位置、病灶大小、肝切除范圍、肝功能以及病灶與血管的關系進行分級，Complexity Classification是根據(jù)不同的切除方式進行分級。以上分級系統(tǒng)都將肝臟切除范圍視為一個重要指標。但臨床中肝切除的范圍較為復雜，并非所有的病灶都能局限在同一肝段或肝葉內(nèi)，我們在定義肝切除范圍時存在一定困難，而術前的影像學資料也不能完全確定手術的切除范圍。病灶的位置和大小才是決定肝切除范圍的決定性因素，對于如今討論較熱的解剖性肝切除術與非解剖性肝切除術而言，解剖性肝切除術的近期療效并不一定優(yōu)于非解剖性肝切除術[21-23]，對于患者預后的影響仍存在爭議[24-25]，故并非所有手術都需行解剖性肝切除。本研究在探討肝切除術的難度時，未將肝切除的范圍及是否行解剖性肝切除術納入。而將病灶的位置轉化為可以量化的指標，通過病灶與下腔靜脈的距離及病灶大小，間接反映手術難度，在臨床工作中簡單易行。

本研究為回顧性研究，有些病例手術記錄相對簡單，導致在收集數(shù)據(jù)時一些術中詳情缺失。建立可靠的手術難度的數(shù)學模型應有500例以上的病例，而本文為單中心回顧性研究，且樣本量較少，模型建立后實際應用效能可能受到影響，還需多中心、大樣本的研究結果不斷完善難度評分系統(tǒng)，使其更具說服力。隨著腹腔鏡手術的成熟和手術器械的改進，評分系統(tǒng)中的危險因素及其賦值可能改變，屆時應根據(jù)最近的LLR病例修改評分系統(tǒng)以指導不斷發(fā)展的臨床實踐。

通過本研究建立的LLR手術難度的評分系統(tǒng)，可有效的指導不同手術經(jīng)驗的臨床醫(yī)師選擇合適的手術方式，不僅可以向臨床醫(yī)師提供參考，還可以減輕病患手術風險及經(jīng)濟負擔。對于腹腔鏡肝切除術經(jīng)驗較少的醫(yī)師，建議選擇評分較低的病例進行手術，這樣可以避免經(jīng)驗不足的醫(yī)師進行腹腔鏡難以完成的手術，減少由于經(jīng)驗不足、病例選擇不當而導致的不良后果。對于有經(jīng)驗的醫(yī)師而言，若術前難度評分較高，選擇腹腔鏡手術時應慎重。綜上LLR難度評分系統(tǒng)在臨床工作中簡單、實用，可以在術前有效的評價手術難度，對臨床工作提供參考。

[1] Reich H, McGlynn F, DeCaprio J, et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions[J]. Obstet Gynecol, 1991, 78(5 Pt 2):956–958.

[2] 鄭樹國, 田駒. 腹腔鏡肝切除術適應證再探討[J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2013, 20(4):352–355.Zheng SG, Tian J. Further Discussion of Indications for Laparoscopic Hepatectomy[J]. Chinese Journal of Bases and Clinics In General Surgery, 2013, 20(4):352–355.

[3] Komorowski AL, Mitu? JW, Wysocki WM, et al. Laparoscopic and open liver resection - a literature review with meta-analysis[J]. Arch Med Sci, 2017, 13(3):525–532. doi: 10.5114/aoms.2015.55545.

[4] 佟慶, 丁偉, 晏冬, 等. 腹腔鏡與開腹肝切除術治療肝癌療效的Meta分析[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(1):27–33. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.01.006.Tong Q, Ding W, Yan D, et al. Meta-analysis of efficacy of laparoscopic versus open liver resection for liver cancer[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(1):27–33. doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.01.006.

[5] Vigano L, Laurent A, Tayar C, et al. The learning curve in laparoscopic liver resection: improved feasibility and reproducibility[J]. Ann Surg, 2009, 250(5):772–782. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181bd93b2.

[6] 中華醫(yī)學會外科學分會肝臟外科學組. 腹腔鏡肝切除術專家共識和手術操作指南(2013版)[J]. 中華外科雜志, 2013, 51(4):289–292. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2013.04.001.Liver Surgery Group of Surgery Society of Chinese Medical Association. Expert consensus on and operation instructions for laparoscopic liver resection (2013 edition)[J]. Chinese Journal of Surgery, 2013, 51(4):289–292. doi:10.3760/cma.j.issn.0529–5815.2013.04.001.

[7] 晏益核, 盧榜裕, 蔡小勇, 等. 腹腔鏡肝切除術中兩種選擇性入肝血流阻斷方法的比較[J]. 中國普通外科雜志, 2012, 21(7):859–863.Yan YH, Lu BY, Cai XY, et al. Comparison of two methods of selective hepatic vascular exclusion for laparoscopic hepatectomy[J]. Chinese Journal of General Surgery, 2012,21(7):859–863.

[8] Ban D, Tanabe M, Ito H, et al. A novel difficulty scoring system for laparoscopic liver resection[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2014,21(10):745–753. doi: 10.1002/jhbp.166.

[9] Kawaguchi Y, Fuks D, Kokudo N, et al. Difficulty of Laparoscopic Liver Resection: Proposal for a New Classification[J]. Ann Surg,2018，267(1):13–17. doi: 10.1097/SLA.0000000000002176.

[10] Periyasamy M, Cho JY, Ahn S, et al. Prediction of surgical outcomes of laparoscopic liver resections for hepatocellular carcinoma by defining surgical difficulty[J]. Surg Endosc, 2017,31(12):5209–5218. doi: 10.1007/s00464–017–5589–7.

[11] 陳章彬, 許丁偉, 許寧, 等. 腹腔鏡下肝切除術中轉開腹的相關因素初步分析[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2016, 21(12):894–898.doi:10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2016.12.894.Chen ZB, Xu DW, Xu N, et al. The preliminary analysis of relative factors for laparo scopic hepatectomy converted to open surgery[J]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2016, 21(12):894–898.doi:10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2016.12.894.

[12] Hasegawa Y, Wakabayashi G, Nitta H, et al. A novel model for prediction of pure laparoscopic liver resection surgical difficulty[J].Surg Endosc, 2017, 31(12):5356–5363. doi: 10.1007/s00464–017–5616–8.

[13] Im C, Cho JY, Han HS, et al. Validation of difficulty scoring system for laparoscopic liver resection in patients who underwent laparoscopic left lateral sectionectomy[J]. Surg Endosc, 2017,31(1):430–436. doi: 10.1007/s00464–016–4994–7.

[14] Couinaud C. Contribution of anatomical research to liver surgery[J].Fr Med, 1956, 19(5):5–12.

[15] Lee MK 4th, Gao F, Strasberg SM. Completion of a Liver Surgery Complexity Score and Classification Based on an International Survey of Experts[J]. J Am Coll Surg, 2016, 223(2):332–342. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2016.03.039.

[16] Lee MK 4th, Gao F, Strasberg SM. Perceived complexity of various liver resections: results of a survey of experts with development of a complexity score and classi fi cation[J]. J Am Coll Surg, 2015,220(1):64–69. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.09.017.

[17] Halls MC, Cherqui D, Taylor MA, et al. Are the current difficulty scores for laparoscopic liver surgery telling the whole story? An international survey and recommendations for the future [J]. HPB(Oxford), 2017, pii: S1365–182X(17)30926–7. doi: 10.1016/j.hpb.2017.08.028. [Epub ahead of print]

[18] 劉榮, 趙國棟. 肝左外葉切除“金標準“術式:腹腔鏡肝左外葉切除術[J]. 中華腔鏡外科雜志: 電子版, 2010, 3(6):474–478.doi:10.3877/cma.j.issn.1674–6899.2010.06.002.Liu R, Zhao GD. A “gold standard“ procedure of left lateral segment liver resection:laparoscopic left lateral segment liver resection[J].Chinese Journal of Laparoscopic Surgery: Electronic Edition, 2010,3(6):474–478. doi:10.3877/cma.j.issn.1674–6899.2010.06.002.

[19] 陳求贊. 腹腔鏡和開腹肝左外葉切除術62例對比分析[J]. 中華普外科手術學雜志: 電子版, 2016, 10(2):174–176. doi:10.3877/cma.j.issn.1674–3946.2016.02.029.Chen QZ. Open and laparoscopic hepatic left lateral lobectomy for 62 patients[J]. Chinese Journal of Operative Procedures of General Surgery: Electronic Version, 2016, 10(2):174–176. doi:10.3877/cma.j.issn.1674–3946.2016.02.029.

[20] Tanaka S, Kubo S, Kanazawa A, et al. Validation of a Difficulty Scoring System for Laparoscopic Liver Resection: A Multicenter Analysis by the Endoscopic Liver Surgery Study Group in Japan[J]. J Am Coll Surg, 2017, 225(2):249–258. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.03.016.

[21] Zhao H, Chen C, Gu S, et al. Anatomical versus non-anatomical resection for solitary hepatocellular carcinoma without macroscopic vascular invasion: A propensity score matching analysis [J].J Gastroenterol Hepatol, 2017, 32(4):870–878. doi: 10.1111/jgh.13603.

[22] Marubashi S, Gotoh K, Akita H, et al. Analysis of Recurrence Patterns After Anatomical or Non-anatomical Resection for Hepatocellular Carcinoma[J]. Ann Surg Oncol, 2015, 22(7):2243–2252. doi: 10.1245/s10434–014–4214–4.

[23] Shindoh J, Makuuchi M, Matsuyama Y, et al. Complete removal of the tumor-bearing portal territory decreases local tumor recurrence and improves disease-speci fi c survival of patients with hepatocellular carcinoma[J]. J Hepatol, 2016, 64(3):594–600. doi:10.1016/j.jhep.2015.10.015.

[24] Cucchetti A, Cescon M, Ercolani G, et al. A comprehensive metaregression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma[J]. Ann Surg Oncol, 2012, 19(12):3697–3705. doi: 10.1245/s10434–012–2450-z.[25] Li SQ, Huang T, Shen SL, et al. Anatomical versus non-anatomical liver resection for hepatocellular carcinoma exceeding Milan criteria[J]. Br J Surg, 2017, 104(1):118–127. doi: 10.1002/bjs.10311.