劉晶華，陳路增*，陳 蕾，葉京明，王 彬，張 惠

(1．北京大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，2.普通外科，北京 100034)

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率顯著上升，其中以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinomas, PTC)最為常見，占80%～90%[1]。新生血管在甲狀腺癌的生長、局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移過程中具有重要作用[2]。CEUS可動態(tài)評估病灶內(nèi)部和周邊組織的血流分布和灌注特征[3]。平面波超敏感血流顯像(planewave ultrasensitive imaging, AngioPLUS)可檢測病灶微細(xì)血管內(nèi)的低速血流信號[4]。本研究旨在對PTC的CEUS和AngioPLUS特征進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—11月于本院經(jīng)手術(shù)病理確診的83例PTC患者，男16例，女67例，年齡21～76歲，平均(44.7±12.7)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。對多病灶患者選擇最大病灶進(jìn)行分析。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 常規(guī)超聲及AngioPLUS采用SuperSonic Aixplorer診斷儀，L15-4、L10-2線陣探頭，頻率分別為4.0～15.0 MHz、2.0～10.0 MHz。CEUS選用GE Logiq E9超聲診斷儀，L6-15探頭，頻率6.0～15.0 MHz。造影劑為聲諾維，將5 ml生理鹽水注入聲諾維凍干粉中，反復(fù)用力振蕩后形成微泡懸液備用。

1.2.2 方法 由2名具有8年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師共同完成檢查，意見不同時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。常規(guī)超聲：測量病灶最大徑；CDFI：觀察病灶內(nèi)部及周邊有無血流信號。AngioPLUS：選擇病灶縱切面及橫切面，連續(xù)掃查病灶整體并存儲連續(xù)多切面動態(tài)圖像，實時觀察病灶內(nèi)部及周邊有無血流信號及微細(xì)血流形態(tài)有無異常(纖細(xì)或粗細(xì)不均，走行紆曲、成角)，并對比病灶內(nèi)部與鄰近正常甲狀腺組織微細(xì)血流分布特征。CEUS：抽取1.0 ml造影劑快速經(jīng)前臂淺靜脈注入后，以5 ml生理鹽水沖洗，連續(xù)實時觀察至病灶及甲狀腺實質(zhì)內(nèi)造影劑明顯消退。觀察病灶強(qiáng)化程度，對比CEUS病灶與鄰近正常甲狀腺組織強(qiáng)化程度，病灶強(qiáng)化程度低于鄰近甲狀腺組織為低增強(qiáng)(低增強(qiáng)組)，病灶與鄰近甲狀腺組織強(qiáng)化程度相近為等增強(qiáng)(等增強(qiáng)組)，病灶強(qiáng)化程度高于鄰近甲狀腺組織為高增強(qiáng)(高增強(qiáng)組)。于時間-強(qiáng)度曲線上測量病灶及鄰近甲狀腺組織峰值強(qiáng)度(peak intensity， PI)，測量3次，取平均值。計算病灶與鄰近甲狀腺組織PI差值ΔPI(病灶PI平均值-鄰近甲狀腺組織PI平均值)。

觀察CEUS顯示病灶內(nèi)強(qiáng)化程度與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征的一致性：當(dāng)?shù)驮鰪?qiáng)病灶內(nèi)部微細(xì)血流少于鄰近甲狀腺組織、等增強(qiáng)病灶內(nèi)部微細(xì)血流與鄰近甲狀腺組織相近，高增強(qiáng)病灶內(nèi)部微細(xì)血流多于鄰近甲狀腺組織時，認(rèn)為CEUS顯示病灶內(nèi)強(qiáng)化程度與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布一致。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分析(Shapiro-Wilk檢驗)和方差齊性檢驗(Levene檢驗)，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis檢驗比較各組間PI、ΔPI差異，組間兩兩比較采用Bonferroni法或Mann-Whitney檢驗。以Spearman相關(guān)性分析觀察PI、ΔPI與CEUS顯示病灶內(nèi)部強(qiáng)化程度的相關(guān)性，以及CEUS顯示病灶內(nèi)部強(qiáng)化程度、PI和ΔPI與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征的相關(guān)性，∣rs∣≤0.3為相關(guān)性較差；0.3<∣rs∣≤0.6為中度相關(guān)；0.6<∣rs∣≤0.8為相關(guān)性較高；∣r∣>0.8為高度相關(guān)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

83個PTC 病灶，最大徑0.50～6.84 cm，平均(1.24±0.91)cm；56個病灶CDFI可探及血流信號，27個未探及血流信號。

圖1 患者男，58歲，PTC A.CDFI示病灶內(nèi)部及周邊點狀、條狀血流信號(箭)； B.AngioPLUS示病灶內(nèi)血流信號少于鄰近甲狀腺組織，病灶周邊可見環(huán)繞血流信號(箭)； C.CEUS示病灶呈等增強(qiáng)(箭)，ΔPI=-0.53 dB

圖2 患者女，65歲，PTC A.CEUS示病灶呈不均勻低增強(qiáng)(箭)，ΔPI=-3.10 dB; B.AngioPLUS示病灶血流信號少于鄰近甲狀腺組織，病灶內(nèi)部可見管徑纖細(xì)、走行紆曲的穿支血管(箭)

2.1 CEUS 83個病灶均可見強(qiáng)化，其中低增強(qiáng)組53例，男9例，女44例，年齡21～72歲，平均(45.4±12.2)歲；等增強(qiáng)組24例，男6例，女18例，年齡28～76歲，平均(44.4±12.6)歲；高增強(qiáng)組6例，男1例，女5例，年齡29～74歲，平均(39.3±17.5)歲。

低增強(qiáng)組、等增強(qiáng)組及高增強(qiáng)組PI分別為 (-56.39±1.94)dB、(-52.65±2.26)dB及(-51.03±3.57)dB(F=34.97，P<0.001)，其中低增強(qiáng)組PI小于等增強(qiáng)組及高增強(qiáng)組(P均<0.001)，而等增強(qiáng)組PI與高增強(qiáng)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.322)。低增強(qiáng)組、等增強(qiáng)組及高增強(qiáng)組ΔPI分別為(-2.96±1.43)dB、(-0.25±0.81)dB及(3.46±2.04)dB(χ2=52.35，P<0.001)，其中低增強(qiáng)組ΔPI小于等增強(qiáng)組(Z=-6.45，P<0.001)和高增強(qiáng)組(Z=-3.99，P<0.001)，等增強(qiáng)組ΔPI小于高增強(qiáng)組(Z=-3.73，P<0.001)。PI(rs=0.650，P<0.001)、ΔPI(rs=0.798，P<0.001)與CEUS顯示病灶內(nèi)部強(qiáng)化程度均呈正相關(guān)。

2.2 AngioPLUS 83個病灶均可見血流信號，其中60個病灶內(nèi)部血流比鄰近甲狀腺組織少，14個與鄰近甲狀腺組織相近，9個比鄰近甲狀腺組織多；56個病灶以內(nèi)部血流信號為主，26個病灶為內(nèi)部加周邊血流信號，1個病灶以周邊血流信號為主。27個存在周邊血流信號的病灶中，12個周邊為環(huán)繞血流信號，15個周邊為點狀及短條狀血流信號；而CDFI僅顯示其中2個病灶周邊為環(huán)繞血流信號，其余病灶周邊為點狀及短條狀血流信號(圖1)。83個病灶中，42個病灶內(nèi)部可見纖細(xì)或粗細(xì)不均，走行紆曲、成角的異常血管,其中39個病灶為低增強(qiáng)，3個為等增強(qiáng)(圖2)；41個病灶內(nèi)血管形態(tài)未見異常。

2.3 一致性分析 83個病灶中，CEUS顯示66個病灶內(nèi)強(qiáng)化程度與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布一致，17個不一致。在53個低增強(qiáng)病灶中，52個病灶一致，1個不一致；24個等增強(qiáng)病灶中，11個一致，13個不一致；6個高增強(qiáng)病灶中，3個一致，3個不一致。CEUS顯示病灶內(nèi)部強(qiáng)化程度與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征呈正相關(guān)(rs=0.768，P<0.001)。PI(rs=0.442，P<0.001)、ΔPI(rs=0.647，P<0.001)與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征呈正相關(guān)。

3 討論

CEUS通過顯示病灶血流灌注可為診斷和鑒別診斷甲狀腺癌提供依據(jù)[5-6]。超微血管顯像技術(shù)能顯示病灶內(nèi)微細(xì)血管形態(tài)，已廣泛用于鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)及診斷甲狀腺癌[7-9]。AngioPLUS是一種多普勒超聲技術(shù)，通過非聚焦或稱平面波原理及三維壁濾波原理檢測微細(xì)血管內(nèi)的低速血流。三維壁濾波技術(shù)能從時間、空間及振幅方面分析組織運動，有效分辨血流和組織信息[4,10]。本研究中，27個病灶CDFI未見血流信號，而AngioPLUS均顯示存在血流信號，提示AngioPLUS可更為敏感地顯示PTC微細(xì)血管內(nèi)的低速血流信號，從而對病灶微細(xì)血管分布及形態(tài)是否異常進(jìn)行判定。

本研究中，3組間ΔPI、PI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，PI、ΔPI與CEUS顯示病灶內(nèi)部強(qiáng)化程度呈正相關(guān)。既往主要依據(jù)醫(yī)師主觀判定病灶的強(qiáng)化程度，受人為因素干擾較大；而以ΔPI作為測量指標(biāo)判定CEUS強(qiáng)化程度更為客觀，有利于更準(zhǔn)確地進(jìn)行組間比較。楊萌等[1]指出，通過計算病灶與腺體達(dá)峰強(qiáng)度的差值，對儀器設(shè)置、血流動力學(xué)或造影劑劑量等方面的影響因素進(jìn)行一定程度的矯正，有利于進(jìn)行相對客觀的組間比較及計量統(tǒng)計學(xué)分析。

本研究中，AngioPLUS顯示12個病灶周邊為環(huán)繞血流信號，而CDFI僅顯示其中2個病灶周邊為環(huán)繞血流信號。既往研究[11-13]發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)主要為中央血流信號，而良性結(jié)節(jié)主要為周邊血流信號；本研究結(jié)果與其不符，考慮為良性結(jié)節(jié)周邊血流較粗大，CDFI即可顯示，而多數(shù)PTC周邊血流較細(xì)小，流速較低，CDFI不能顯示或不能完整顯示部分病灶周邊血流，故多認(rèn)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)是以內(nèi)部血流為主。本研究應(yīng)用AngioPLUS后，提高了PTC周邊血流信號的顯示，可更好地顯示出其周邊的環(huán)繞血流信號。

田菊等[14]報道，甲狀腺惡性腫瘤浸潤并破壞病灶周圍組織，滋養(yǎng)血管纖細(xì)或粗細(xì)不均，排列不規(guī)則，走行紆曲、成角。本研究中于42個病灶內(nèi)可見到類似上述表現(xiàn)的新生血管，其中39個病灶為低增強(qiáng)，3個為等增強(qiáng)，提示PTC的CEUS表現(xiàn)為低增強(qiáng)可能與其內(nèi)發(fā)育不良的新生血管有關(guān)。

本研究中，CEUS顯示病灶內(nèi)部強(qiáng)化程度與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征均呈正相關(guān)，PI、ΔPI均與AngioPLUS顯示的病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征均呈正相關(guān)，提示可通過AngioPLUS顯示病灶內(nèi)部微細(xì)血流分布特征間接評價其血流灌注。CEUS的缺點為費用較高、操作較復(fù)雜，且少數(shù)患者可能對造影劑過敏等。應(yīng)用AngioPLUS，有助于超聲醫(yī)師更好地對甲狀腺結(jié)節(jié)做出定性診斷。AngioPLUS操作簡便、安全且不產(chǎn)生額外檢查費用，還可實時、多切面觀察病灶，發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)異常的微細(xì)血管結(jié)構(gòu)，有助于診斷PTC。與CDFI相比，AngioPLUS可更清晰地顯示PTC病灶周邊微細(xì)環(huán)繞血流信號，能否以此作為診斷PTC的依據(jù)尚待進(jìn)一步研究。