李小會(huì)，劉小華，劉國艷 綜述，曹 陽 審校

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院放射科 408300)

小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)是指一類惡性程度高，具有高侵襲性的富含神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤，其影像、病理有別于非SCLC(non-SCLC,NSCLC)，正確認(rèn)識(shí)其臨床特征，掌握其影像學(xué)表現(xiàn)，運(yùn)用多種檢查手段明確腫瘤的TNM分期，能有效提高患者生存率[1-3]。本文就其CT表現(xiàn)、相關(guān)病理和臨床特征研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 SCLC臨床特征

在美國，SCLC占癌癥死亡常見原因的第七位。ONG等[4]報(bào)道，SCLC占所有肺癌病理類型的15%，其病情發(fā)展快，預(yù)后不良，目前研究認(rèn)為局限期SCLC尚有20%～25%的治愈機(jī)會(huì)，而廣泛期SCLC治療主要是放療和化療。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本相同，SCLC占全部肺癌的18%～28%，中位生存期8～12個(gè)月，5年生存率僅為3%～5%[5-6]。近年來，運(yùn)用低劑量CT進(jìn)行肺癌篩查能有效提高肺癌的早期檢出率，同時(shí)結(jié)合纖維支氣管鏡、經(jīng)皮CT引導(dǎo)下穿刺活檢能有效提高早期SCLC的診斷準(zhǔn)確率[7-8]，此外，合理運(yùn)用正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)及磁共振成像(MRI)等多種檢查手段對(duì)SCLC進(jìn)行準(zhǔn)確分期，指導(dǎo)綜合治療有重要的臨床意義。 既往研究認(rèn)為，SCLC的發(fā)病機(jī)制與煙草密切相關(guān)，約95%的患者有主動(dòng)或被動(dòng)吸煙史，KALEMKERIAN等[1]最新報(bào)道在美國因吸煙率的降低導(dǎo)致SCLC發(fā)病率從20世紀(jì)80年代末的17%～20%降至現(xiàn)在的13%～15%，總的5年生存率從1973年至2002年增加了4.3%～6.3%。

早期診斷、精準(zhǔn)分期、綜合評(píng)估，選擇最佳的綜合治療方案直接關(guān)系到患者的預(yù)后，SCLC對(duì)放、化療相對(duì)敏感，放、化療短期療效較好，但由于腫瘤倍增時(shí)間短，多數(shù)為30～60 d[9]，預(yù)后較差，多數(shù)情況在一線治療后仍會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，并且對(duì)再次放、化療的敏感性明顯降低。目前多采用手術(shù)及靶向治療[10]、一線化療、復(fù)發(fā)患者的二線化療，結(jié)合局限期SCLC的胸部放療(TRT)及預(yù)防性腦照射(PCI)等綜合手段[1,6,11]。

在20世紀(jì)70年代以前，手術(shù)是作為SCLC的首選治療手段，但療效極差，5年生存率僅為2%[12]，局限于肺內(nèi)孤立性病灶Ⅰ期的患者術(shù)后輔助化療5年生存率達(dá)70%， SCLC在外科治療中僅限于T1～2N0M0期患者，同時(shí)術(shù)后聯(lián)合放、化療可延長生存期，甚至有20%～25%的治愈率。另外有約20%的SCLC中含有NSCLC成分，如腺癌、鱗癌或大細(xì)胞癌，目前認(rèn)為腫瘤細(xì)胞滅活后殘余的NSCLC成分為復(fù)發(fā)的根源之一，故對(duì)于常規(guī)放、化療后未獲得完全緩解或復(fù)發(fā)的局限期的SCLC，仍可考慮手術(shù)切除原發(fā)病灶。

2 SCLC與影像相關(guān)的病理特征

SCLC起源于3級(jí)以上支氣管黏膜下或腺上皮的嗜銀細(xì)胞，病理特征表現(xiàn)為瘤體密實(shí)，內(nèi)聚力強(qiáng)，纖維成分少，鏡下分為燕麥型、中間型和復(fù)合型，其中以燕麥型為多。燕麥型傾向于黏膜下生長，極少累及黏膜表面，很少導(dǎo)致支氣管閉塞，常表現(xiàn)為支氣管變形、狹窄，黏膜表現(xiàn)纖毛功能仍正常，極少部分病例晚期可造成黏膜破壞，進(jìn)而突向腔內(nèi)生長，引起相關(guān)肺葉的阻塞性肺不張，此型對(duì)應(yīng)的典型CT表現(xiàn)為包繞單個(gè)支氣管形成明顯的腫塊，支氣管變形，管腔通暢，受累支氣管多僅僅為受壓狹窄。而中間型表現(xiàn)為管壁深層浸潤生長的同時(shí)，常侵及黏膜表面，表現(xiàn)為管腔被包繞并腔內(nèi)形成結(jié)節(jié)或息肉樣物，此型還可沿多支支氣管蔓延，可見所謂的“多支受累征”與鱗癌較難鑒別，此型對(duì)應(yīng)的典型CT表現(xiàn)為向腔內(nèi)形成結(jié)節(jié)狀腫物，晚期可引起阻塞性肺炎和不張。復(fù)合型兼有兩者表現(xiàn)[12-14]。

3 SCLC的CT表現(xiàn)及分型

3.1SCLC與支氣管關(guān)系的CT表現(xiàn) 70%SCLC為中央型，多發(fā)生于3級(jí)以上支氣管，表現(xiàn)為與支氣管長軸平行的局限性腫塊，呈茄形或紡綞形，因不侵犯黏膜，故早期發(fā)生阻塞較少，血供相對(duì)豐富，腫瘤密度均勻，壞死較少。

3.2SCLC與血管關(guān)系的CT表現(xiàn) 病灶易包繞侵蝕血管，造成血管變窄變細(xì)，以肺動(dòng)脈與腔靜脈多見，有時(shí)還可見左心房受累。管恒星等[14]研究認(rèn)為，上腔靜脈周圍淋巴結(jié)多，靠近氣管及肺門最易受到侵犯。此外，上腔靜脈管壁薄，其內(nèi)壓力低，容易受壓發(fā)生梗阻，形成上腔靜脈阻塞綜合征，王德全[15]研究結(jié)果顯示肺動(dòng)脈受侵最常見，其次是上腔靜脈。

3.3SCLC淋巴結(jié)受侵CT表現(xiàn) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最常見、最重要的特征，以隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見，按TNM分期中，以N3型多見[14]，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)常融合，形成“冰凍縱隔”概率高，少數(shù)伴壞死，而鈣化罕見，可伴有肺門、鎖骨上淋巴結(jié)，胸外淋巴結(jié)、肺內(nèi)癌性淋巴管炎等表現(xiàn)，按照轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的部位不同，分為局限期和廣泛期。對(duì)于SCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的綜合評(píng)估，是決定局限期SCLC患者能否從手術(shù)中獲益的重要因素[14-17]。

3.4對(duì)胸膜的刺激反應(yīng) 表現(xiàn)為胸腔積液或胸膜結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移。管恒星等[14]指出腫瘤直接侵犯、淋巴結(jié)回流受阻、低蛋白血癥、靜脈壓升高，相鄰器官炎癥累及漿膜等均可致胸腔積液，部分可累及心包積液，原因不明，若胸膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀常常容易誤診，玄東春等[18]曾報(bào)道1例誤診為惡性間皮瘤。

3.5腫瘤內(nèi)鈣化 管恒星等[14]研究中49例SCLC患者有13例腫瘤伴鈣化，46例鱗癌中有20例伴鈣化，二者無差異性，對(duì)于鈣化形成機(jī)制，主要由于腫瘤內(nèi)血液供應(yīng)不足、腫瘤細(xì)胞壞死伴營養(yǎng)不良，腫瘤將原有肺部瘢痕鈣化灶包繞，腫瘤內(nèi)分泌功能引起的高鈣血癥等所致，但是相比較而言， 鱗癌更容易壞死，鈣化則更為常見。

3.6遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 主要是指實(shí)質(zhì)性臟器的轉(zhuǎn)移，但不包括胸腔外淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。國內(nèi)管恒星等[14]報(bào)道的49例SCLC患者中，20例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移發(fā)生率順序?yàn)楦闻K、腎上腺、腦、骨及多器官轉(zhuǎn)移，王德全[15]收集30例SCLC患者中20例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移發(fā)生率順序?yàn)楣?、肝臟、腦、胰腺和腎上腺，而王榮品等[16]報(bào)道最易轉(zhuǎn)移為腦、肝臟、腎上腺、骨，其中腦轉(zhuǎn)移率為50%～65%，究其研究結(jié)果差異原因可能與樣本量收集的不同有關(guān)。

3.7SCLC的CT分型 SCLC根據(jù)其CT表現(xiàn)，結(jié)合原發(fā)部位及轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分型，有如下8種[9,15]：(1)中央肺門型；(2)中央合并縱隔型；(3)周圍型；(4)周圍合并縱隔型；(5)沿淋巴管擴(kuò)散型；(6)胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移型；(7)肺葉型；(8)類肺炎型。其中最常見為中央肺門型，其次為中央合并縱隔型，周圍型較少，但近年來有上升的趨勢(shì)，可能與樣本量增加有關(guān)，肺葉型偶見，類肺炎型罕見，一旦表現(xiàn)為炎癥型則與其他病原菌導(dǎo)致的肺炎鑒別困難，此8種分法型符合SCLC的病理生物學(xué)特性，且能滿足臨床需要，對(duì)于TNM分期及指導(dǎo)臨床治療有一定的價(jià)值[19-20]。

4 SCLC綜合診斷研究進(jìn)展

典型的CT表現(xiàn)容易診斷，但多數(shù)病灶表現(xiàn)為原發(fā)灶小而以轉(zhuǎn)移為主要表現(xiàn)，早期精準(zhǔn)診斷缺乏特異性，確診需密切結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查，由于SCLC具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能[21-22]，早期發(fā)現(xiàn)此特征對(duì)SCLC的早期診斷、療效評(píng)估、預(yù)測(cè)生存期及腫瘤的復(fù)發(fā)都有重要的臨床意義。血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平升高是診斷SCLC的首要標(biāo)記物，并且在伴有胸膜凹陷的SCLC中NSE水平最高，血清中NSE是烯醇化酶的一種異構(gòu)體，分布于神經(jīng)元的各種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，努爾蘭等[23]等對(duì)25例SCLC研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NSE、胃泌素釋放前體(ProGRPd)在SCLC患者的血清中水平較高，可用于SCLC與其他病理類型的肺癌相鑒別。同時(shí)CT聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物檢查有助于提高肺癌的檢出率及診斷正確率，肺癌腫塊的密度，強(qiáng)化方式與可溶性角蛋白19的片段(CYFRA21-1)有一定的相關(guān)性，癌胚抗原(CEA)與淋巴結(jié)腫大有一定的相關(guān)性[24-26]。

SCLC主要影像學(xué)檢查手段是增強(qiáng)CT，但在治療前精準(zhǔn)診斷和分期診斷需輔以頭顱MRI檢查(判斷有無腦轉(zhuǎn)移)、PET-CT等綜合評(píng)估。近年來，利用18F標(biāo)記的PET-CT在惡性腫瘤全身骨轉(zhuǎn)移的評(píng)估上運(yùn)用更加廣泛，但存在敏感性高特異性低的不足，治療前進(jìn)行纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)刷檢與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢顯得尤為重要。劉臻等[27]研究結(jié)果顯示，纖支鏡活檢報(bào)告SCLC陽性率為 43.1%(22/51),其余為“組織嚴(yán)重?cái)D壓”,纖支鏡刷檢報(bào)告陽性率為 88.8%(40/45),經(jīng)皮針吸活檢報(bào)告陽性率為 75.0%(9/12)，因此對(duì)于懷疑中央型SCLC時(shí)首選纖支鏡，當(dāng)病灶為周圍型時(shí)，以經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢為宜。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢更直接，創(chuàng)傷小，痛苦少，但可能出現(xiàn)活檢組織小、病理顯示為組織嚴(yán)重?cái)D壓的表現(xiàn)而影響明確診斷，臨床活檢時(shí)需要注意操作技巧，可采取避開腫瘤壞死區(qū)域，選擇腫瘤中心穿刺點(diǎn)，多點(diǎn)、多次穿刺的方法來提高準(zhǔn)確率。

5 小 結(jié)

SCLC臨床診斷需綜合評(píng)估，認(rèn)識(shí)并掌握其典型的CT表現(xiàn)，結(jié)合相對(duì)特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查(如NSE)，同時(shí)運(yùn)用多種檢查手段,早期進(jìn)行CT引導(dǎo)下穿刺取得病理診斷，同時(shí)明確TNM分期，能有效提高SCLC的綜合治療能力，在一定程度上提高患者生存率。

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