胡軼瑩，連亞軍，謝南昌

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，鄭州 450000)

橋本腦病(Hashimoto′s encephalopathy，HE)是一種少見(jiàn)的、易被誤診的自身免疫性疾病，首次被報(bào)道于1966年。它被診斷為一種伴至少一種血清甲狀腺抗體增高且無(wú)感染特征及其他界定明確大腦病變的腦病[1-2]。HE的血清學(xué)特征是高水平的抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)及抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)[3]。雖然HE是一種以反復(fù)發(fā)作或進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作、認(rèn)知功能損害、精神障礙為主要臨床表現(xiàn)的腦病，但也可有其他臨床表現(xiàn)。本文報(bào)道以睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)為主要臨床表現(xiàn)的HE 1例，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男，49歲，以“發(fā)作性意識(shí)喪失伴肢體抽搐、持續(xù)性白天嗜睡3 d”收入本院神經(jīng)內(nèi)科，18年前患者因消瘦、焦慮情緒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測(cè)甲狀腺功能異常，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)”，給予131碘治療，半年后甲狀腺功能恢復(fù)正常，未再診治。3 d前無(wú)明顯誘因于晨起后出現(xiàn)意識(shí)模糊，自查血糖12.00 mmol/L，有目光呆滯，行走可、言語(yǔ)可，持續(xù)約10 min，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，出現(xiàn)肢體抽搐、呼之不應(yīng)，伴雙眼緊閉、口角分泌物，持續(xù)約5 min后癥狀好轉(zhuǎn)，癲癇發(fā)作后繼發(fā)白天嗜睡、異常鼾聲、睡眠時(shí)呼吸暫停、與他人對(duì)話(huà)時(shí)陷入睡眠狀態(tài)，診斷為“癲癇”，給予丙戊酸鈉治療3 d，患者白天嗜睡等癥狀未見(jiàn)改善，至本院就診，發(fā)作后至今有睡眠增多，對(duì)答可，行走可，飲食可。體檢：神志清，精神差，計(jì)算力可。雙眼球突出，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2 mm，光反射靈敏。雙側(cè)角膜反射和頭眼反射存在，四肢肌張力可，四肢肌力5級(jí)，病理征未引出。雙側(cè)甲狀腺體檢正常，心率76次/分，心臟聽(tīng)診無(wú)明顯異常。入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常；腰椎穿刺壓力正常，腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病毒全套及抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抗體均未見(jiàn)明顯異常，寡克隆區(qū)帶陰性。游離三碘甲狀腺原氨酸 3.44 pmol/L(正常值3.80～7.00 pmol/L)、游離甲狀腺素3.92 pmol/L(正常值7.90～18.40 pmol/L)、促甲狀腺激素23.45 pmol/L(正常值0.34～5.60 pmol/L)、甲狀腺球蛋白0.53 μg/L(正常值3.50～77.00 ug/L)、抗TPOAb 101.90 IU/mL(正常值0～34 IU/mL)；抗TGAb 728.50 IU/ mL(正常值0～115 IU/mL)；頭MRI+MRA顯示左側(cè)額葉異常信號(hào)，為斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，黑水像呈低信號(hào)，考慮陳舊性病變伴軟化灶，雙側(cè)額頂葉白質(zhì)脫髓鞘，腦MRA未見(jiàn)明顯異常；腦電圖示未見(jiàn)明顯異常。甲狀腺彩超示未見(jiàn)明顯異常。心電圖示T波改變，性質(zhì)待定。心臟彩超顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)明顯異常。胸部CT顯示雙肺炎癥，雙肺結(jié)節(jié)，考慮炎癥可能。多導(dǎo)睡眠圖示呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)65.6次/小時(shí)，患者配偶訴患者白天睡眠增多、異常且響度大的鼾聲及睡眠時(shí)呼吸暫停，這些支持SAHS診斷[4]。由于患者胸部CT顯示雙肺炎癥，雙肺結(jié)節(jié)，考慮炎癥可能，請(qǐng)呼吸科會(huì)診，考慮到患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽等相關(guān)癥狀，且其一般不會(huì)引起患者睡眠呼吸暫停癥狀，可暫不予以治療。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、多導(dǎo)睡眠圖及抗TPOAb、抗TGAb結(jié)果，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，診斷伴甲減的HE。經(jīng)患者知情同意，予大劑量甲潑尼龍500 mg/d沖擊3 d后逐漸減量，并給予100 μg左甲狀腺素鈉控制甲減?；颊叩陌兹帐人?、呼吸暫停、異常打鼾等呼吸睡眠暫停癥狀在24 h內(nèi)得到明顯改善。治療10 d后出院時(shí)患者精神及睡眠恢復(fù)正常，再次進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)顯示AHI明顯降低，患者的抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體明顯降低并在正常范圍內(nèi)。院外繼續(xù)口服潑尼松60 mg/d(緩慢減量)及優(yōu)甲樂(lè)。隨訪(fǎng)患者16個(gè)月，查甲狀腺功能及甲狀腺抗體均正常，未再出現(xiàn)白天嗜睡、異常打鼾及抽搐。

2 討 論

HE是一種與血清高甲狀腺抗體相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，首次被報(bào)道于1966年[1]。HE的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，其中以認(rèn)知功能障礙、行為異常和癲癇發(fā)作最為常見(jiàn)。也可表現(xiàn)為肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙、頭痛、癡呆等多種癥狀[2,5-6]，這使得對(duì)該病的早期診斷困難，易誤診。到目前為止，尚無(wú)HE的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，急性或亞急性起病，以神經(jīng)或精神癥狀為主要表現(xiàn)，血清中甲狀腺抗體明顯升高，且對(duì)激素治療有效，在排除其他感染性、代謝性、腫瘤性等疾病導(dǎo)致的腦病之后，可診斷為HE。HE的影像學(xué)表現(xiàn)雖多種多樣，但約50%的患者頭顱MRI亦可無(wú)異常表現(xiàn)[2]。本例患者M(jìn)RI示左側(cè)額葉異常信號(hào)，為斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，黑水像呈低信號(hào)，考慮陳舊病變所致，且與HE所致MRI異常時(shí)影像學(xué)特點(diǎn)不相符，HE所致MRI表現(xiàn)異常時(shí)，病灶多呈邊界模糊的多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，黑水像呈高信號(hào)，而白質(zhì)脫髓鞘常發(fā)于中老年患者，故該患者頭顱MRI檢查結(jié)果與HE無(wú)明顯關(guān)系。HE患者的甲狀腺功能可正常或異常[7-9]。

SAHS是一種有嚴(yán)重危害的疾病，可導(dǎo)致白天嗜睡、患者生活質(zhì)量下降等，可分為阻塞型、中樞型及混合型，這種疾病需要結(jié)合病因多方面的管理。HE患者多以精神障礙、癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，以SAHS為主要臨床表現(xiàn)的患者鮮見(jiàn)報(bào)道。本例患者為中年男性，急性起病，以嚴(yán)重白天嗜睡和癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，腦脊液未見(jiàn)明顯異常，頭顱MRI示左側(cè)額葉陳舊性病變伴軟化灶，然而這些病變并不能解釋患者出現(xiàn)的嚴(yán)重白天嗜睡。目前HE被認(rèn)為與自身免疫反應(yīng)相關(guān)，自身免疫反應(yīng)引起的血管炎導(dǎo)致微血管滲透性增加，血腦屏障破壞，引發(fā)腦水腫及腦組織低血流灌注[10]，從而影響位于大腦的呼吸中樞，引起SAHS。該患者突出特點(diǎn)是血中甲狀腺抗體異常升高，經(jīng)臨床排除其他原因?qū)е碌哪X病之后，HE診斷明確[11]。除此以外，患者配偶訴患者有過(guò)大的鼾聲、呼吸暫停及嚴(yán)重白天嗜睡，AHI 65.6次/小時(shí)，支持診斷SAHS[4]。經(jīng)大劑量激素沖擊治療24 h后患者睡眠呼吸暫停癥狀得到好轉(zhuǎn)，沖擊治療3 d后激素逐漸減量并給予小劑量激素長(zhǎng)期維持治療，患者癥狀逐漸緩解，甲狀腺抗體逐漸降至正常。

目前為止，關(guān)于HE的確切發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，較為公認(rèn)的學(xué)說(shuō)有免疫交叉反應(yīng)和血管炎學(xué)說(shuō)，均認(rèn)為該病與自身免疫密切相關(guān)[12-13]。該病主要依靠免疫抑制治療，即糖皮質(zhì)激素治療。急性期推薦大劑量激素沖擊治療，緩慢減量，激素治療一般維持3～6個(gè)月。本病例病初單純治療癲癇，給予丙戊酸鎂控制癥狀，臨床癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，在應(yīng)用大劑量激素沖擊治療24 h后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因此本病若早期發(fā)現(xiàn)，激素治療效果較好，早期診斷尤其重要。因此，在臨床上患者出現(xiàn)癇性發(fā)作繼發(fā)急性起病的嚴(yán)重白天嗜睡等癥狀，無(wú)法用其他疾病解釋時(shí)，應(yīng)考慮有HE的可能性。

[1]BRAIN L,JELLINEK E H,BALL K.Hashimoto′s disease and encephalopathy[J].Lancet,1966,288 (7462):512-514.

[2]CHONG J Y,ROWLAND L P,UTIGER R D.Hashimoto encephalopathy:syndrome or myth?[J].Arch Neurol,2003,60(2):164-171.

[3]AQUINO R T,MUTARELLI E G.Hashimoto′s encephalopathy[J].Arq Neuropsiquiatr,2009,67 (1):724-725.

[4]ITO E,INOUE Y.The international classification of sleep disorders,third edition.american academy of sleep medicine.includes bibliographies and index[J].Nihon Rinsho,2015,73(6):916-923.

[5]KOTHBAUER-MARGREITER I,STURZENEGGER M,KOMOR J,et al.Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis:diagnosis and treatment[J].J Neurol,1996,243(8):585-593.

[6]GALLUZZI S,GEROLDI C,ZANETTI O,et al.Hashimoto′s encephalopathy in the elderly:relationship to cognitive impairment[J].J Geriatr Psychiatry Neurol,2002,15(3):175-179.

[7]RODRIGUEZ A J,JICHA G A,STEEVES T D,et al.EEG changes in a patient with steroid-responsive encephalopathy associated with antibodies to thyroperoxidase (SREAT,Hashimoto′s encephalopathy)[J].J Clin Neurophysiol,2006,23(4):371-373.

[8]CHAUDHURI A,BEHAN P O.The clinical spectrum,diagnosis,pathogenesis and treatment of Hashimoto′s encephalopathy (recurrent acute disseminated encephalomyelitis)[J].Curr Med Chem,2003,10(19):1945-1953.

[9]FERRACCI F,CARNEVALE A.The neurological disorder associated with thyroid autoimmunity[J].J Neurol,2006,253(8):975-984.

[10]FORCHETTI C M,KATSAMAKIS G,GARRON D C.Autoimmune thyroiditis and a rapidly progressive dementia:global hypoperfusion on SPECT scanning suggests a possible mechanism[J].Neurology,1997,49(2):623-626.

[11]AFSHARI M,AFSHARI Z S,SCHUELE S U.Pearls & oy-sters:hashimoto encephalopathy[J].Neurology,2012,78(22):e134-137.

[12]FERLAZZO E,RAFFAELE M,MAZZI,et al.Recurrent status epilepticus as the main feature of Hashimoto′s encephalopathy[J].Epilepsy Behav,2006,8(1):328-330.

[13]YUCEYAR N,KARADENIZ M,ERDOGAN M,et al.Thyrotoxic autoimmune encephalopathy in a female patient:only partial response to typical immunosuppressant treatment and remission after thyroidectomy[J].Clin Neurol Neurosurg,2007,109(5):458-462.