趙英杰，張荷煥 綜述，秦 榮△ 審校

(1.第三〇九醫(yī)院普外科，北京 100091；2.第三〇九醫(yī)院小西天門診部，北京 100082)

腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)又稱PMP綜合征、假性黏液性腹水或假性腹水，臨床較罕見，發(fā)病率約為2/100萬[1]，主要表現(xiàn)為黏液性腫瘤細(xì)胞大量種植于腹膜，進(jìn)而產(chǎn)生大量膠凍狀黏液性腹水形成“膠凍樣腹腔”[2]。本病屬于低度惡性腫瘤,但腫瘤復(fù)發(fā)傾向明顯,目前除多次外科手術(shù)外,尚無理想的治療方法，如何減少復(fù)發(fā)、改善患者的生存質(zhì)量依然是一項難題。PMP分為原發(fā)性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性多見，主要繼發(fā)于產(chǎn)生黏液的病灶，如闌尾或卵巢的黏液性囊腺瘤、囊腺癌或黏液囊腫，更罕見的是繼發(fā)于胃、結(jié)腸、胰腺、膽囊和臍尿管等[2-3]。瘤體或囊腫破裂后，黏液性腹水溢出至腹腔內(nèi)，腫瘤細(xì)胞種植于腹膜、網(wǎng)膜及腹膜間隙內(nèi)繼續(xù)生長，持續(xù)分泌大量膠凍樣物質(zhì)，并被腹膜增生的纖維結(jié)締組織包裹成大小不等的膠凍狀黏液性腫物[2]。本文就PMP的研究進(jìn)展綜述如下。

1 臨床表現(xiàn)

PMP患者女性多于男性，中年人高發(fā)，確診時的年齡約53歲左右[4]，無特異性臨床表現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展，表現(xiàn)為不同的癥狀和體征。25%的早期患者表現(xiàn)為闌尾炎，腫瘤細(xì)胞種植于腹膜導(dǎo)致下腹疼痛、盆腔壓迫等，20%～30%的女性患者由于卵巢受累而出現(xiàn)婦科癥狀[5]，80%的晚期患者表現(xiàn)為腹、盆腔巨大腫物，腹腔內(nèi)充滿膠凍狀液體導(dǎo)致腹水征陰性及腸梗阻[6]。20%的患者行剖腹探查術(shù)或腹腔鏡探查術(shù)時被確診為PMP。還可表現(xiàn)為疝[7]、膀胱腫瘤、子宮陰道脫垂、尿液含有膠凍樣物[8]、直腸癌復(fù)發(fā)[9]、妊娠[10]等。

2 病理學(xué)表現(xiàn)

PMP無明確的組織病理學(xué)分類，1995年RONNETT等[11]提出了第1個PMP組織病理分類標(biāo)準(zhǔn)，將其分為3類：彌漫性腹膜黏液腺病(DPAM)、腹膜黏液腺癌(PMCA)及中間型。DPAM病理表現(xiàn)為纖維結(jié)締組織中可見較大的黏液湖，可見少量上皮細(xì)胞增生,PMCA中多見上皮細(xì)胞異型性。

3 影像學(xué)檢查

3.1B超 B超檢查簡便易行，無創(chuàng)傷，診斷符合率較高。典型表現(xiàn)為病變范圍較廣，可由劍突至恥骨聯(lián)合，充滿腹腔移動性差的液性暗區(qū)，液性暗區(qū)包繞在肝、脾、子宮等周邊呈鋸齒樣或扇貝樣改變，內(nèi)部回聲不均，可見多數(shù)分隔光帶呈多房樣、網(wǎng)格狀[2]。

3.2計算機(jī)體層掃描(CT) 一般作為首選。典型表現(xiàn)為腹盆腔內(nèi)大量彌漫性積液，密度多高于一般腹水密度，其中，位于肝脾周圍的積液密度略高于腸管周圍積液的密度，部分呈軟組織樣密度；積液內(nèi)伴有點狀或線條狀高密度鈣化影；大小網(wǎng)膜不規(guī)則、彌漫性增厚、密度增高，呈網(wǎng)膜餅、結(jié)節(jié)樣改變；累及范圍廣泛，腸管不同程度向中央聚攏移位；肝脾周邊可見深度不一的壓跡，呈扇貝樣，有時可伴鈣化；部分病例可有脾臟、肝臟轉(zhuǎn)移，脾臟轉(zhuǎn)移較多見；后腹膜無積液及淋巴結(jié)腫大征象[12]。

3.3磁共振成像(MRI) 典型表現(xiàn)：腹腔黏液呈不均勻長T1、長T2信號，具有區(qū)分黏液和一般腹水的優(yōu)勢，核磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)序列應(yīng)用低b值更有利于疾病的診斷[13]。與CT檢查相比，除可發(fā)現(xiàn)腹腔積液，肝、脾邊緣扇貝樣壓跡等影像特點外，還可清晰顯示腹腔積液內(nèi)的條狀分隔；因MRI具有較高的軟組織分辨力，在顯示腸管等正常組織結(jié)構(gòu)與腫瘤的邊界時，較CT有明顯優(yōu)勢[12]。

3.4正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層掃描(PET-CT) 此項檢查的使用具有爭議[14]，可用于評估腫瘤腹膜種植及病理分級情況[15]。

3.5腹腔鏡檢查 腹腔鏡可以在直視下活檢，是確診本病的重要方法。其典型表現(xiàn)是膠凍狀黏液性腹水彌漫分布于壁層腹膜或臟層腹膜的表面[16]。

4 病理活檢

PMP患者腹腔抽出物含有大量的黏液素和少量的細(xì)胞，缺乏特異的細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，免疫組織化學(xué)表現(xiàn)為CK20+、CEA+、CDX-2+、MUC2+、CA125-、CK7-[17]。PMP患者無特異的腫瘤標(biāo)記物，CEA、CA199對于PMP的診斷和評估減瘤術(shù)的效果及預(yù)后和指導(dǎo)隨訪具有一定的參考價值[18]。

5 治 療

5.1手術(shù)治療 包括徹底地減瘤術(shù)和反復(fù)清除術(shù)。因為PMP可自行破裂后于腹腔內(nèi)廣泛種植，所以部分學(xué)者提倡徹底的減瘤術(shù)。首次手術(shù)應(yīng)切除原發(fā)病灶，如闌尾、卵巢、網(wǎng)膜、黏液病變累及的結(jié)腸、直腸、肝、脾等[16]。YOUSSEF等[19]研究認(rèn)為，最佳的治療方案是徹底的減瘤術(shù)+腹腔熱灌注化療，手術(shù)切除腹腔內(nèi)所有可見的病灶，然后熱灌注化療祛除微病灶或直徑小于2.5 mm的腫瘤結(jié)節(jié)，徹底的減瘤術(shù)是影響預(yù)后最主要的因素。但徹底的減瘤術(shù)難度大、創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為11%～21%；30 d內(nèi)的死亡率為0～14%[18]。PMP患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，應(yīng)綜合評估患者病情，選擇多次侵襲性清除術(shù)治療。

5.2化學(xué)治療 分為全身靜脈化療和腹腔灌注化療，但是目前無統(tǒng)一的化療方案，全身化療常使用絲裂霉素、順鉑、氟尿嘧啶，其中單藥化療絲裂霉素應(yīng)用較多、聯(lián)合用藥絲裂霉素聯(lián)合順鉑方案應(yīng)用較多。腹腔灌注化療常使用氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素,該方法既能提高藥物對腫瘤的作用，又能降低化療的不良反應(yīng)[3]。

5.3放療 放療對PMP的臨床研究有限，目前文獻(xiàn)僅見數(shù)篇個案報道，BERKOVIC等[20]報道使用全腹腔盆腔調(diào)強(qiáng)放療1例術(shù)后復(fù)發(fā)的PMP患者，明顯緩解了患者的癥狀。

5.4其他輔助治療 碳酸氫鈉及葡聚糖硫酸酯可作為黏液溶解劑，具有創(chuàng)傷小，可反復(fù)操作，利于術(shù)后黏液的引流等優(yōu)點[21]。菠蘿蛋白酶及乙酰半胱氨酸亦可作為黏液溶解劑[22]，地塞米松和塞來昔布可抑制PMP患者黏液的產(chǎn)生[23]，MUC2是PMP的一種可靠的分子標(biāo)記，并且對于黏液性腹水的形成及種植過程發(fā)揮主要作用，糖皮質(zhì)激素可抑制MUC2的產(chǎn)生，MUC2的甲基化促進(jìn)劑可以抑制黏液的產(chǎn)生[24]，米拉霉素可以明顯抑制MUC2的產(chǎn)生[25]。

6 復(fù) 發(fā)

PMP患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。76%的患者在術(shù)后復(fù)發(fā)，50%的患者在2～5年內(nèi)復(fù)發(fā)，如切除范圍較廣泛，其復(fù)發(fā)晚于減瘤術(shù)，前者平均2.6年復(fù)發(fā)，后者平均1.9年復(fù)發(fā)[16]。

7 預(yù) 后

PMP是一種低度惡性的腫瘤，預(yù)后較好，一項回顧性16個?？浦行纳婕? 298例患者的隊列研究顯示中位生存時間是196個月，中位無進(jìn)展生存期為98個月，10年生存率為63%，15年生存率為59%[11]?；颊叨嘁蚰c道功能異常或腸梗阻等并發(fā)癥致死，極少死于原發(fā)瘤或轉(zhuǎn)移瘤。

8 展 望

PMP發(fā)病率低為開展大規(guī)模臨床研究帶來了困難，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，且治療PMP復(fù)發(fā)的方法有限，如何降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，減少再次手術(shù)，提高患者的生活質(zhì)量和生存率是需要努力解決的問題。MUC2在黏液性腹水的形成及腹膜種植過程發(fā)揮了主要作用，抑制MUC2的產(chǎn)生為PMP的治療提供了新的方向。

[1]AMINI A,MASOUMI-MOGHADDAM S,EHTEDA A A.Secreted mucins in pseudomyxoma peritonei:pathophysiological significance and potential therepeutic prospects[J].Orphanet J Rare Dis,2014,9(1):1-12.

[2]唐新旺,黃梅,張秋霞.彩色多普勒超聲診斷腹膜假性黏液瘤的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2015,24(2):227-228.

[3]MORAN B,BARATTI D,YAN T D,et al.Consensus statement on the loco-regional treatment of appendiceal mucinous neoplasms with peritoneal dissemination(pseudomyxoma peritonei)[J].J Surg Oncol,2008,98(4):277-282.

[4]CHUA T C,MORAN B J,SUGARBAKER P H,et al.Early- and long-term outcome data of patients with pseudomyxoma peritonei from appendiceal origin treated by a strategy of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy[J].J Clin Oncol,2012,30(20):2449-2456.

[5]SUGARBAKER P H,RONNETT B M,ARCHER A,et al.Pseudomyxoma peritonei syndrome[J].Adv Surg,1996,30(4):233-280.

[6]ESQUIVEL J,SUGARBAKER P H.Clinical presentation of the pseudomyxoma peritonei syndrome[J].Br J Surg,2000,87(10):1414-1418.

[7]MORRIS-STIFF G,FALK G A,JOYCE D,et al.Unusual contents of a scrotal swelling[J].BMJ Case Rep,2011,36(11):4023-4026.

[8]GANDHI V V,NAGRAL S.Pseudomyxoma peritonea:uncommon presentation[J].Indian J Surg,2012,74(2):172-173.

[9]NEWMAN C M,MORAN B J.Pseudomyxoma peritonei presenting as recurrent rectal cancer:a preventable condition?[J].Tech Coloproctol,2011,15(1):89-90.

[10]KOYAMA S,TOMIMATSU T,SAWADA K,et al.Pseudomyxoma peritonei originating from colorectal cancer during pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Res,2011,37(3):254-258.

[11]RONNETT B M,ZAHN C M,KURMAN R J,et al.Disseminated peritoneal adenomucinosis and peritoneal mucinous carcinomatosis.A clinicopathologic analysis of 109 cases with emphasis on distinguishing pathologic features,site of origin,prognosis,and relationship to "pseudomyxoma peritonei"[J].Am J Surg Pathol,1995,19(12):1390-1408.

[12]于海濤,胡智軍,董健.腹膜假黏液瘤影像診斷價值(附25例分析)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21(6):877-880.

[13]HIMOTO Y,KIDO A,FUJIMOTO K,et al.A case of pseudomyxoma peritonei:visualization of septa using diffusion-weighted images with low b values[J].Abdom Radiol,2016,41(9):1713-1717.

[14]ROHANI P,SCOTTI S D,SHEN P,et al.Use of FDG-PET imaging for patients with disseminated cancer of the appendix[J].Am Surg,2010,76(12):1338-1344.

[15]PASSOT G,GLEHEN O,PELLET O,et al.Pseudomyxoma peritonei:role of18F-FDG PET in preoperative evaluation of pathological grade and potential for complete cytoreduction[J].EJSO,2010,36(3):315-323.

[16]陳煥文，程中．腹膜假性黏液瘤的現(xiàn)在認(rèn)識[J]．華西醫(yī)學(xué)，2003，18(1)：121-122．

[17]SMEENK R M,BRUIN S C,VAN VELTHUYSEN M L,et al.Pseudomyxoma peritonei[J].Curr Probl Surg,2008,45(8):527-575.

[18]OU Z B,LIU L X.Management of pseudomyxoma peritonei[J].World J Gastroenterol,2006,12(38):6124-6127.

[19]YOUSSEF H,NEWMAN C,CHANDRAKUMARAN K A,et al.Operative findings,early complications,and long-term survival in 456 patients with pseudomyxoma peritonei syndrome of appendiceal origin[J].Dis Colon Rectum,2011,54(3):293-299.

[20]BERKOVIC P,VAN DE VOORDE L,DE MEERLEER G,et al.Whole abdominopelvic radiotherapy in the palliative treatment of pseudomyxoma peritonei[J].Strahlenther Onkol,2014,190(2):223-228.

[21]PILLAI K,AKHTER J,CHUA T C,et al.Potential mucolytic agents for mucinous ascites from pseudomyxoma peritonei[J].Invest New Drugs,2012,30(5):2080-2086.

[22] LISTED N.Bromelain.Monograph[J].Altern Med Rev,2010,15(4):361-368.

[23]CHOUDRY H A,MAVANUR A,O′MALLEY M E,et al.Chronic anti-inflammatory drug therapy inhibits gel-forming mucin production in a murine xenograft model of human pseudomyxoma peritonei[J].Ann Surg Oncol,2012,19(5):1402-1409.

[24]OKUDAIRA K,KAKAR S,CUN L,et al.MUC2 gene promoter methylation in mucinous and non-mucinous colorectal cancer tissues[J].Int J Oncol,2010,36(4):765-775.

[25]PERRAIS M,PIGNY P,COPIN M C,et al.Induction of MUC2 and MUC5AC mucins by factors of the epidermal growth factor(EGF) family is mediated by EGF receptor/Ras/Raf/extracellular signal-regulated kinase cascade and Sp1[J].J Biol Chem,2002,277(35):32258-32267.