張 凡，張明章，李曉慧，丁雙劍，劉浩然，徐俊哲

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000）

隨著我國(guó)構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的步伐不斷前進(jìn)，如何進(jìn)一步改善民生，解決看病難、看病貴的問(wèn)題已成為醫(yī)療改革道路上的瓶頸。與此同時(shí)，緊張的醫(yī)患關(guān)系讓仁心、良術(shù)變得如履薄冰，從醫(yī)鬧到專(zhuān)業(yè)醫(yī)鬧，再到傷人毀物事件，紛雜的社會(huì)環(huán)境嚴(yán)峻地考驗(yàn)著每一位臨床一線(xiàn)的工作者。因此，不斷增加的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)致使防御性醫(yī)療行為普遍存在于醫(yī)療行為中，已經(jīng)成為束縛醫(yī)務(wù)工作人員診療思想和技術(shù)創(chuàng)新與發(fā)展的原因之一[1]。綜合分析醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的諸多因素，不容忽視的一點(diǎn)在于醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)造成醫(yī)患之間溝通受限，為化解這一矛盾、改善就醫(yī)環(huán)境，本文分析了信息不對(duì)稱(chēng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀并對(duì)此進(jìn)行了簡(jiǎn)要探討。

1 醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)概念的提出

信息不對(duì)稱(chēng)理論源于微觀信息經(jīng)濟(jì)學(xué)（economics of information），主要研究不確定、不對(duì)稱(chēng)信息條件下如何尋求一種契約和制度安排來(lái)規(guī)范當(dāng)事人雙方的經(jīng)濟(jì)行為。信息不對(duì)稱(chēng)本屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)范疇，但由于醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性和特殊性，使醫(yī)患信息高度不對(duì)稱(chēng)成為了醫(yī)療市場(chǎng)的重要特征。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家Arrow指出[2]，醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)患雙方處于信息不對(duì)稱(chēng)狀態(tài)，從而使購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。這種客觀存在的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和醫(yī)療信息的不對(duì)稱(chēng)性，使醫(yī)患雙方難以在同一平臺(tái)上平等、有效地溝通與交流，對(duì)于某些醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生起著不可估量的影響。

2 醫(yī)療活動(dòng)中信息不對(duì)稱(chēng)的現(xiàn)狀

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有別有其他市場(chǎng)的重要特征在于醫(yī)患之間信息高度不對(duì)稱(chēng)，并使患者在醫(yī)療活動(dòng)中具有被動(dòng)性?；颊咄枰诟鞣N良莠不齊的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中自主選擇自己認(rèn)為滿(mǎn)意的醫(yī)院，在此過(guò)程中必然帶有一定的盲目性；與此同時(shí)，患者同樣需要被動(dòng)接受醫(yī)療服務(wù)中的各項(xiàng)內(nèi)容，如醫(yī)療檢查、治療處置和用藥等。在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，患者很大程度上不知道自己診斷為什么病，不了解自己接受的檢查和治療，更不確定治好自己疾病所需的費(fèi)用。事實(shí)上，醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱(chēng)基本分為兩類(lèi)：

2.1 醫(yī)療活動(dòng)中患者的逆向選擇性 所謂逆向選擇在經(jīng)濟(jì)學(xué)中指交易雙方擁有的信息不對(duì)稱(chēng)，擁有信息不真實(shí)或擁有信息較少的一方傾向于做出錯(cuò)誤的選擇。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)患雙方對(duì)于疾病的發(fā)病機(jī)制、診療方法、治療手段、療效的預(yù)期評(píng)估及治療費(fèi)用等方面的信息存在巨大差距，使擁有信息量極為有限的患者較易做出錯(cuò)誤的選擇。第一，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的醫(yī)療資源配置極不平衡，不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的配置水平相差較大。對(duì)于患者，由于信息的缺乏和自身的局限性可能會(huì)被某些虛假宣傳誤導(dǎo)，逆向選擇水平較差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二，醫(yī)生的付出和回報(bào)嚴(yán)重不成比例，導(dǎo)致患者承擔(dān)一部分不必要的服務(wù)。

2.2 醫(yī)療活動(dòng)中的道德風(fēng)險(xiǎn) 道德風(fēng)險(xiǎn)是20世紀(jì)80年代經(jīng)濟(jì)學(xué)提出的一個(gè)經(jīng)濟(jì)學(xué)哲學(xué)范疇的概念，即代理人利用自己的信息優(yōu)勢(shì)，通過(guò)降低勞動(dòng)努力或采取機(jī)會(huì)主義的行為來(lái)達(dá)到自我效用最大滿(mǎn)足的現(xiàn)象。其產(chǎn)生的根源在于人是理性的經(jīng)濟(jì)人，人們?cè)谶x擇行動(dòng)方案時(shí)會(huì)更多地考慮自身利益，并力圖使自我利益最大化[3]。

2.2.1 患者的道德風(fēng)險(xiǎn)：相對(duì)于醫(yī)方而言，患者自身的信息，如病史的完整性、支付醫(yī)療費(fèi)用的能力、對(duì)治療活動(dòng)的配合，以及自身實(shí)際健康情況等，患者作為醫(yī)療服務(wù)對(duì)象在這方面具有信息的優(yōu)勢(shì)[4]。目前，我國(guó)實(shí)施以醫(yī)保為載體的醫(yī)療保障制度，目的是補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用，保證人民獲得公平的醫(yī)療服務(wù)。但有些患者存在不同程度的騙保行為，如“一病多醫(yī)”或“一人醫(yī)保，全家用藥”等情況，這些行為使國(guó)家醫(yī)療保障的支出費(fèi)用不斷攀升，并且造成嚴(yán)重的醫(yī)療浪費(fèi)。另外，在實(shí)際工作中，由于各種原因嚴(yán)重拖欠醫(yī)療費(fèi)用的行為亦屢見(jiàn)不鮮。雖然醫(yī)院履行著第一時(shí)間不惜一切代價(jià)救治病患的神圣職責(zé)，但醫(yī)院每年承擔(dān)的因拖欠醫(yī)療費(fèi)用的開(kāi)支不斷上升。無(wú)論是騙保還是故意拖欠醫(yī)療費(fèi)用，都體現(xiàn)了患者的某些不道德行為。

2.2.2 醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療服務(wù)具有天然的壟斷性，醫(yī)療服務(wù)的提供者憑借這種天然的特權(quán)，在提供服務(wù)時(shí)掌握著服務(wù)的主導(dǎo)權(quán)和支配權(quán)，而患者很難進(jìn)行自主選擇。醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，使醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，處于一種依賴(lài)、盲目和被動(dòng)的地位[5]。醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，其收入在一定程度上與患者醫(yī)療費(fèi)用的支出呈正比，因此，可能出現(xiàn)給患者提供更多醫(yī)療服務(wù)的情況，這體現(xiàn)了醫(yī)生的某些不道德行為。

3 醫(yī)療活動(dòng)中信息不對(duì)稱(chēng)的化解策略

3.1 建立完善的信息公開(kāi)制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系 信息公開(kāi)是建立在醫(yī)患雙方誠(chéng)實(shí)互信基礎(chǔ)上的醫(yī)療制度，更是患者了解醫(yī)療信息的良好途徑。和諧的醫(yī)患關(guān)系是一種雙向、互動(dòng)、雙贏關(guān)系，其實(shí)質(zhì)是醫(yī)患雙方權(quán)利與義務(wù)的對(duì)立統(tǒng)一[6]。作為醫(yī)療活動(dòng)主導(dǎo)的院方，應(yīng)最大限度地公開(kāi)醫(yī)院各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生信息、完善電子病歷記錄信息及設(shè)立的醫(yī)療信息咨詢(xún)和投訴機(jī)構(gòu)；作為醫(yī)療活動(dòng)的受益者，患者應(yīng)為醫(yī)生提供有關(guān)病情的詳細(xì)信息，同時(shí)也應(yīng)規(guī)范自己的行為，做到誠(chéng)信就醫(yī)。醫(yī)療信息公開(kāi)制度的重要意義在于：首先，有助于增加醫(yī)患雙方的信息交流，最大限度緩解因信息不對(duì)稱(chēng)造成的誤解和糾紛；其次，有利于打造醫(yī)院文化，突出醫(yī)者的人文關(guān)懷；最后，對(duì)于提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量具有積極的促進(jìn)作用。

3.2 加強(qiáng)政府監(jiān)督，營(yíng)造良好的醫(yī)療氛圍 醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)需要在政府監(jiān)管下進(jìn)行市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)才能良性發(fā)展的公共行業(yè)[7]。醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)在于既是社會(huì)福利，又關(guān)系到個(gè)人利益，這就需要政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行積極正確的引導(dǎo)和規(guī)范。第一，政府應(yīng)強(qiáng)制立法，要求醫(yī)患雙方信息公開(kāi)。信息公開(kāi)不僅僅是醫(yī)院的義務(wù)，患者也要提供真實(shí)可靠的信息。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員利用信息優(yōu)勢(shì)進(jìn)行過(guò)度醫(yī)療的行為，政府應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。第二，協(xié)調(diào)資源配置，規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)行為。目前，我國(guó)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源大部分集中在發(fā)達(dá)的大城市和公立醫(yī)院，國(guó)家應(yīng)合理調(diào)配醫(yī)療支出，重點(diǎn)扶持中小城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以提高中小城市的醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)水平。同時(shí)，政府應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)資源投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，支持有實(shí)力的民辦醫(yī)院發(fā)揮更大的作用。第三，合理整頓醫(yī)療市場(chǎng)，規(guī)范醫(yī)療行為。國(guó)家要嚴(yán)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)準(zhǔn)入關(guān)，堅(jiān)決清除不符合醫(yī)療衛(wèi)生資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，達(dá)到市場(chǎng)凈化的目的。醫(yī)療市場(chǎng)中虛假?gòu)V告的欺詐行為，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康，對(duì)于這些不法行為政府應(yīng)給以嚴(yán)厲打擊。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善簽字制度 醫(yī)患溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的前提，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中與患者及家屬在信息方面、情感方面的交流，同時(shí)也是建立良好醫(yī)患關(guān)系的有效途徑[8]。在美國(guó)，醫(yī)患溝通已成為醫(yī)生必備的臨床技能之一[9]。良好的溝通能增進(jìn)醫(yī)患之間的理解和交流，減少甚至消除信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)的不良后果，從而適應(yīng)現(xiàn)代新型醫(yī)療模式的要求。同時(shí)，作為醫(yī)院管理者應(yīng)把醫(yī)患溝通納入日常院內(nèi)管理制度，醫(yī)生在患者入院三天內(nèi)對(duì)患者檢查結(jié)果、疾病診斷、治療措施及預(yù)后和醫(yī)療費(fèi)用等患者及家屬關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行客觀合理的溝通，完成醫(yī)生的告知義務(wù)，同時(shí)完成入院溝通記錄單、住院診治知情同意書(shū)、科危重患者授權(quán)委托書(shū)、病危（重）通知書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)、有創(chuàng)操作知情同意書(shū)等溝通簽字，對(duì)于家屬提出出院或轉(zhuǎn)院、放棄搶救等要求均應(yīng)履行簽字手續(xù)，并按規(guī)定記錄在于病歷中。醫(yī)院管理層應(yīng)當(dāng)定期組織檢查工作組、專(zhuān)家督導(dǎo)組到各科室進(jìn)行檢查與引導(dǎo)，并將醫(yī)患溝通記錄作為醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效考評(píng)的一部分。

4 結(jié)語(yǔ)

在信息極不對(duì)稱(chēng)的醫(yī)療市場(chǎng)中，如何減少醫(yī)療糾紛、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系對(duì)于認(rèn)真貫徹十八大黨中央提出的以人為本、全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建和諧社會(huì)具有重要的實(shí)踐意義。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療市場(chǎng)中信息的對(duì)稱(chēng)與公開(kāi)，關(guān)鍵在于醫(yī)患雙方相互尊重與信任，通過(guò)有效溝通解決醫(yī)療服務(wù)中產(chǎn)生的問(wèn)題。面對(duì)不可調(diào)和的醫(yī)患矛盾，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡量做到有法可依、有章可循，科學(xué)、合理、規(guī)范地處理醫(yī)療糾紛。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 鄭蘭.防御性醫(yī)療行為的成因與控制[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(10）：697-698.

[2] Arrow KJ.Uncertainty and the welfare economics of medical care.1963[J].Bull World Health Organ,2004,82(2):141-149.

[3] 曹煜玲，張軍濤，劉建國(guó).醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱(chēng)及其規(guī)制[J].云南財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009（，2）：101-106.

[4] 朱顯仁，黃國(guó)琴.醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題成因、影響與治理對(duì)策[A].謝慶奎.服務(wù)型政府與和諧社會(huì)[C].北京：北京大學(xué)出版社，2006.385-401.

[5] 李紅霞.醫(yī)療服務(wù)中信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題研究[J].寧波廣播電視大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，2(4)：20-23.

[6] 黃峪生.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005，2（16）：418-419.

[7] 李彤宇.醫(yī)療行業(yè)政府管制的改進(jìn)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005，21(7)：433-436.

[8] 張殷華.醫(yī)院政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)的治本策略[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2007，27(6)：57-58.

[9] Deveugele M,Derese A,De Maesschalck S,et al.Teaching communication skills to medical students, a challenge in the curriculum?[J].Patient Educ Couns,2005,58(3):265-270.