刁明芳 田如如 田芳潔 劉陽 孫建軍

主觀性耳鳴是最常見的耳鳴類型，指在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源或電刺激存在的情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀。10%～15%的成年人都有耳鳴的經(jīng)歷，其中0.4%個(gè)體的耳鳴程度嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，而不停尋醫(yī)就診[1]。對(duì)于原因不明的主觀性耳鳴患者，即特發(fā)性耳鳴(idiopathic tinnitus)患者，除了耳鳴癥狀外，還可出現(xiàn)非聽覺癥狀，如焦慮、抑郁、睡眠障礙，甚至自殺傾向等[2]，而耳鳴影響睡眠是此類患者最常見的主訴之一。有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道，耳鳴患者的失眠發(fā)病率高于非耳鳴患者，并且睡眠狀況與耳鳴嚴(yán)重程度有關(guān)。也有研究[5]發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者的睡眠障礙主要與焦慮或抑郁有關(guān)，而不是由耳部癥狀所致。本研究通過分析門診收集的以耳鳴為第一主訴的患者臨床資料，探討特發(fā)性耳鳴對(duì)患者睡眠狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 研究對(duì)象為2013年1月～2016年5月在海軍總醫(yī)院耳科門診以耳鳴為第一主訴、耳鳴持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月的特發(fā)性耳鳴患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合問卷調(diào)查的患者；②外耳、中耳、咽鼓管、蝸后病變引起的耳鳴；③血管源性耳鳴、肌源性耳鳴等客觀性耳鳴；④精神科、 內(nèi)分泌科、神經(jīng)科、心內(nèi)科等慢性疾病所致的耳鳴；⑤睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、失眠等睡眠障礙者；⑥每天喝咖啡或濃茶超過3杯的耳鳴患者。

符合條件的研究對(duì)象共148例，其中男性67例、女性81例；年齡24～70歲，平均(42.5±16.7)歲；病程6個(gè)月～6年；左耳46例、右耳54例、雙耳37例、顱鳴11例；伴有聽力障礙86例。本研究符合我院人體試驗(yàn)的倫理學(xué)程序，得到該委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有受試者均在填寫問卷前簽署知情同意書。

1.2 耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分 采用2012年《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)耳科專業(yè)學(xué)組耳鳴專家共識(shí)》中的耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)及評(píng)分方法(tinnitus evaluation questionnaire, TEQ)[6-7]。患者問卷由同一位醫(yī)師指導(dǎo)完成，共有6個(gè)問題，其中耳鳴出現(xiàn)的環(huán)境，耳鳴持續(xù)時(shí)間，耳鳴對(duì)睡眠、情緒、學(xué)習(xí)或工作和生活的影響5項(xiàng)由醫(yī)師詢問患者的相關(guān)情況后直接計(jì)分。患者自己對(duì)耳鳴的總體感受項(xiàng)，經(jīng)醫(yī)師解釋后由患者自己在l～6之間選擇一個(gè)分?jǐn)?shù)。6個(gè)問題的總分為21分。根據(jù)總分的大小將耳鳴的嚴(yán)重程度分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，級(jí)別越高表示耳鳴越嚴(yán)重。

1.3 耳鳴對(duì)睡眠的影響 耳鳴對(duì)睡眠影響的問題為“耳鳴影響你的睡眠嗎？”，回答為不影響(0分)、有時(shí)影響(1分)、經(jīng)常影響(2分)、幾乎每天都影響(3分)。如果患者回答是“耳鳴對(duì)睡眠有影響”(得分為1、2或3分)，醫(yī)師詢問耳鳴對(duì)睡眠造成什么影響，如：入睡困難、睡眠中易醒、醒后再次入睡困難、晨間早醒等。該表格由患者填寫。

1.4 睡眠質(zhì)量評(píng)分 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)問卷判斷耳鳴患者的睡眠狀況[8-9], 由同一位醫(yī)師指導(dǎo)患者完成。由 18個(gè)條目組成，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、藥物使用和日間功能障礙7個(gè)成分，每個(gè)成分按 0～3等級(jí)計(jì)分，總分為0～21分。評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 耳鳴評(píng)分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。PSQI與耳鳴嚴(yán)重程度的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

2.1 耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分 根據(jù)TEQ，本組148例中，總分最小5分，最大20分，平均(10.46±0.51)分。不同耳鳴嚴(yán)重程度的患者例數(shù)見圖1。本組門診耳鳴患者中多數(shù)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)(占68.9%)。

圖1. 耳鳴嚴(yán)重程度病例數(shù)分布圖

2.2 耳鳴對(duì)睡眠的影響 根據(jù)耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分問卷，耳鳴對(duì)睡眠有影響的患者96例(男性42例、女性54例)，均在耳鳴后出現(xiàn)睡眠問題，占所有研究對(duì)象的64.9%。在96例耳鳴影響睡眠的患者中，耳鳴嚴(yán)重程度分布見圖2。主訴為“入睡困難”78例(占81.3%)，“晨間早醒”56例(占58.3%)，“睡眠中易醒”31例(占32.3%)，“醒后再次入睡困難”27例(占28.1%)。提示入睡困難是耳鳴影響睡眠最常見的主訴。

圖2. 耳鳴對(duì)睡眠有影響患者中不同耳鳴嚴(yán)重程度分布

2.3 PSQI評(píng)分 對(duì)96例主訴耳鳴對(duì)睡眠有影響的患者進(jìn)行PSQI評(píng)分，其中TEQ Ⅰ級(jí)患者(n=10)PSQI為(5.7±0.7)分，Ⅱ級(jí)(n=31)為(6.3±0.9)分，Ⅲ級(jí)(n=35)為(10.3±2.4)分，Ⅳ級(jí)(n=15)為(14.3±2.2)分，Ⅴ級(jí)為(16.1±2.1)分。睡眠困擾嚴(yán)重程度與耳鳴總體評(píng)分呈顯著正相關(guān)(r=0.863，P<0.05)。

3 討論

1983年Tyler等[10]首先提出，耳鳴患者列舉耳鳴對(duì)其機(jī)體影響的具體內(nèi)容應(yīng)包括睡眠問題，發(fā)現(xiàn)在主訴中出現(xiàn)頻次最多的是“入睡困難”。Alster 等[11]最先報(bào)道睡眠質(zhì)量影響耳鳴嚴(yán)重程度。他們發(fā)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行睡眠評(píng)估并實(shí)施干預(yù)者，其耳鳴主訴降低。Hébert等[12]報(bào)道伴有失眠的耳鳴患者自覺耳鳴感知聲音增大，對(duì)睡眠紊亂患者進(jìn)行耳鳴嚴(yán)重程度自評(píng)的級(jí)別增高。上述情況在本研究結(jié)果得以再現(xiàn)，即在有睡眠問題的耳鳴患者中，睡眠困擾狀況與主觀性耳鳴嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[3，12-14]?？赡芟祷颊甙阉呃_的原因都?xì)w結(jié)為耳鳴，認(rèn)為睡眠困擾程度越重，耳鳴越重。

本文研究對(duì)象中有64.9%(96/148)主訴伴有睡眠問題，睡眠問題繼發(fā)于耳鳴之后，成為耳鳴患者最常見的主訴。但令人煩惱的耳鳴與睡眠困擾的關(guān)系及其具體機(jī)制還不清楚，可能與耳鳴聲傳入邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，使耳鳴患者經(jīng)常伴有焦慮、抑郁和軀體感覺癥狀[15]。耳鳴和睡眠障礙互相增強(qiáng)，有效的耳鳴治療能夠改善睡眠狀態(tài)，反之亦然[16]。有學(xué)者[16]推測(cè)，耳鳴和睡眠障礙可能擁有共同的病理生理基礎(chǔ)——高覺醒(hyperarousal)，即心理和生理緊張性增高的狀態(tài)[17]。在行為學(xué)水平，高覺醒表現(xiàn)為焦慮、夸大的驚嚇反應(yīng)、疼痛忍耐性下降、失眠、疲勞等。因?yàn)槎Q癥狀和睡眠障礙都可由應(yīng)急事件導(dǎo)致，故推測(cè)應(yīng)急事件可能是睡眠障礙過程中覺醒狀態(tài)提高的誘因，也可能與耳鳴的應(yīng)急信號(hào)產(chǎn)生有關(guān)[17]。但是應(yīng)急測(cè)試耳鳴患者的研究發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者應(yīng)急反應(yīng)增強(qiáng)多表現(xiàn)為主觀癥狀，生理反應(yīng)模式與無耳鳴健康對(duì)照組無差異[18]。

如果耳鳴患者的睡眠困擾是由于耳鳴聲音導(dǎo)致，那么所有的耳鳴患者都可出現(xiàn)睡眠問題，但并非所有的耳鳴患者都有睡眠困擾。本研究中52例(占總體35.1%，52/148)患者在主訴中并未提及耳鳴影響睡眠，提示耳鳴患者繼發(fā)的睡眠問題，并不僅限于耳鳴本身，還可能與其他因素有關(guān)。Cr?nlein等[19]發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者的睡眠問題可能與耳鳴導(dǎo)致的情緒改變有關(guān)，不僅在睡眠參數(shù)(睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠連續(xù)性、易醒、早醒等)與健康對(duì)照組有差異，而且在失眠的心理特征方面也有所不同，比如過度擔(dān)心睡眠、想盡快入睡等。因此睡眠問題可能啟動(dòng)了其他心理反應(yīng)，如睡眠相關(guān)的擔(dān)心和焦慮等。此外，當(dāng)夜間環(huán)境噪聲降低時(shí)，患者對(duì)耳鳴的關(guān)注增強(qiáng)，可產(chǎn)生伴有焦慮、抑郁、警覺性提高的惡性心理循環(huán)。這些病理因素共同作用使耳鳴患者出現(xiàn)睡眠問題[16]。因此，此類患者的睡眠問題還可能與耳鳴產(chǎn)生的情緒變化及認(rèn)知改變有關(guān)。本研究中TEQ分值高的患者，其PSQI值也高，兩者呈正相關(guān)。以上提示，睡眠困擾程度與主觀耳鳴程度呈正相關(guān)。

本研究所顯示的耳鳴伴睡眠問題的概率與國外文獻(xiàn)報(bào)道相似，Schecklmann等[5]、Cr?nlein等[19]、Marciano等[20]及Lasisi等[21]報(bào)道在耳鳴患者中25%～77%個(gè)體有睡眠問題。Xu等[22]選用PSQI評(píng)分，發(fā)現(xiàn)在200例耳鳴患者中36.7%的個(gè)體有失眠問題。Schecklmann等[5]采用雷根斯堡失眠量表(Regensburg insomnia scale，RIS)分析182例慢性耳鳴患者中有76%的個(gè)體有失眠問題。本研究根據(jù)劉蓬等[6]報(bào)道的耳鳴嚴(yán)重程度評(píng)分專家共識(shí)(2012年)，采用耳鳴對(duì)睡眠影響條目進(jìn)行判斷，發(fā)現(xiàn)有64.9%的耳鳴個(gè)體有睡眠問題。其中睡眠困擾是耳鳴就診患者的常見主訴。主訴最多的是“入睡困難”(占81.3%)，分析可能與患者對(duì)耳鳴的認(rèn)知不足有關(guān)。患者經(jīng)常思考與耳鳴有關(guān)的問題，夜間這種關(guān)注意識(shí)可能更加強(qiáng)化，并會(huì)產(chǎn)生某些擔(dān)憂，如“我擔(dān)心這種聲音是否會(huì)一直存在？”“耳鳴是否預(yù)示著我將來會(huì)耳聾？”“耳鳴聲音如果不消失，我的生活將變得沒有意義”。這些極具負(fù)面影響的潛意識(shí)可產(chǎn)生某些情緒改變，使夜間安靜環(huán)境下的耳鳴聲變得明顯，并干擾患者入睡過程，導(dǎo)致入睡困難[19]。因此，耳鳴患者就診時(shí)需要了解耳鳴對(duì)睡眠的影響，是否在耳鳴后出現(xiàn)睡眠問題，疏解患者對(duì)耳鳴的擔(dān)憂和顧慮，以及耳鳴帶來的情緒變化，給予患者必要的耳鳴教育，有助于降低耳鳴對(duì)機(jī)體的不良影響，改善患者的睡眠。

綜上所述，睡眠困擾是耳鳴患者常見的主訴之一，應(yīng)重視睡眠質(zhì)量對(duì)耳鳴自評(píng)嚴(yán)重程度造成的影響，并認(rèn)真貫徹于病史采集和臨床評(píng)估過程。在耳鳴的醫(yī)學(xué)干預(yù)中，選擇治療方法與評(píng)估療效時(shí)應(yīng)充分考慮對(duì)睡眠狀況的改善，將有助于耳鳴治療。

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