趙旭麗 張娣 陽光 袁安

目前，糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)是我國最常見的致盲性眼病之一。2010年，Yang等[1]調查顯示，我國約有9.7%的人患有糖尿病，成人糖尿病患者總計約9 240萬。最近報道[2]顯示，23%的糖尿病患者伴有DR，2.8%伴有嚴重增生型糖尿病視網膜病變(proliferative DR， PDR)。PDR患者常伴有玻璃體內纖維血管增生組織，繼發(fā)玻璃體積血(vitreous hemorrhage，VH)和牽拉性視網膜脫離(tractional retinal detachment，TRD)。目前，國內外主要采用玻璃體切除聯合視網膜激光光凝治療。雖然手術技術和設備不斷進步，但由于PDR患者的增殖纖維血管膜與視網膜粘連緊密，剝膜過程中極易出現醫(yī)源性視網膜損傷及大量出血等并發(fā)癥，手術難度大，手術效果不佳。

血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在視網膜新生血管形成過程中發(fā)揮重要作用。雖然其確切機制還未證實，但臨床觀察發(fā)現，抑制VEGF受體能誘導視網膜新生血管退化[3]，降低術中出血風險，為玻璃體切除和增殖膜剝離提供有利的時間窗，術前玻璃體腔注射抗VEGF藥物已成為玻璃體切除術的輔助治療[4-5]。國外PDR玻璃體切除術前最常用的抗VEGF藥物是貝伐單抗(阿瓦斯汀)，報道顯示它有益于減少術中出血及術后視功能的恢復。

康柏西普作為我國自主研發(fā)的一種抗VEGF藥物，正廣泛應用于臨床。有回顧性研究[6]顯示，對于嚴重PDR患者術前行玻璃體腔注射康柏西普，可減少術中出血及醫(yī)源性視網膜損傷率，有助于提高術后視力。但其針對手術操作的評價大多只采用手術時間及術中是否出血，且是否出血的評價指標沒有量化。在本前瞻性隨機對照研究中，我們旨在研究對嚴重PDR患者行23 G玻璃體切除手術時，盡量對手術中的出血量、手術時間、操作難度等進行詳細量化，評估術前行玻璃體腔注射康柏西普能否真正減少術中出血，縮短手術時間，使手術操作更加簡易、安全。

1 資料與方法

1.1 資料 2014年5月～2015年8月在我院診斷為PDR伴VH和TRD的患者36例(36眼)，其中男性22例(22眼)、女性14例(14眼)；年齡29～72歲，平均(46.87±12.25)歲；均在我院行經睫狀體平坦部玻璃體切除術(pars plana vitrectomy, PPV)。病例入選標準：確診為DR患者，行眼部B超檢查，提示VH，機化膜形成，伴有或不伴有TRD。病例排除標準：既往PPV手術史、月經期、卒中(中風)、血栓病史和6個月內心臟病史且使用抗血小板和抗凝藥物史。所有治療均經患者簽字同意。

1.2 方法 將入選患者根據隨機分配表隨機分為2組。注藥組：術前1周接受玻璃體腔注射康柏西普(10 mg/mL, 0.5 mg), 所有操作均由同一名醫(yī)師在嚴格無菌條件下完成；對照組：術前未行任何玻璃體腔注射。

1.2.1 玻璃體腔注藥 常規(guī)消毒鋪巾。表面麻醉后，0.5%聚維酮碘沖洗結膜囊。抽取康柏西普0.05 mL(0.5 mg)，自顳下方角膜緣后3.5～4 mm睫狀體平坦部穿刺注入玻璃體腔。

1.2.2 玻璃體切除術 36例患者均由同一名主任醫(yī)師使用有積液系統(tǒng)的愛爾康玻切機完成三切口23 G玻璃體切除術，切割速率為2 500轉/min。術中剝除新生血管增殖膜，解除牽拉，并行全視網膜光凝(panretinal photocoagulation, PRP)；有陳舊性激光斑者術中補充光凝，并在頂壓下進行周邊視網膜光凝；結束時根據情況填充氣體或硅油。眼內填充物質取決于手術的難度和復雜程度。當手術不可能完全剝除纖維血管膜，手術時間很長且手術很復雜，或者發(fā)生并發(fā)癥，如嚴重出血、醫(yī)源性視網膜破孔或視網膜造孔時，予行硅油填充。

1.3 觀察指標記錄 術前詳細檢查、記錄病史。記錄術前，術后1周、6周和12周的最佳矯正視力(best-corrected visual acuity，BCVA)，裂隙燈及間接檢眼鏡(眼底鏡)檢查，彩色眼底照相。檢查記錄玻璃體腔注藥之前和之后6周的B超，硅油填充眼不做B超檢查。術前大多數患者由于嚴重的VH影響眼底觀察，無法行眼底熒光造影檢查。

主要結果是評價手術操作的必要性和安全性。對手術的評價是記錄術中出血量、電凝使用率、視網膜松解、醫(yī)源性視網膜損傷、需行硅油填充和手術持續(xù)時間等手術參數指標。術中出血是指術中升高吊瓶不能止血，需采用電凝止血。這些指標用于評價康柏西普是否能使PPV操作更容易。每個隨訪病例，彩色眼底照相可量化VH和顯示殘余纖維血管牽拉的情況。手術結束時先確定積液盒里的液體量，然后充分搖勻后取3 mL樣本，通過其紅細胞計數來量化手術中眼內出血情況。具體方法是將每個患者3 mL樣本中的紅細胞數乘以手術中使用的平衡鹽溶液體積，得出最終的紅細胞數。

次要結果是評價BCVA的改變，將BCVA轉換為logMAR進行分析，視力數指為0.01(2.0logMAR)，手動為0.001(3.0logMAR)，至少提高0.3logMAR視為視力改善。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，對2組患者的術前手術難度分值、術中出血、電凝止血、醫(yī)源性損傷、視網膜松解、硅油填充率、平均手術時間及BCVA進行統(tǒng)計學分析。研究結果采用方差分析和F檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前2組的手術復雜性評分 由于PDR的多種病理改變，手術效果主要取決于一系列的術前和術中因素。2組患者術前情況按3類評分：①VH程度；②曾行視網膜激光光凝的范圍；③視網膜脫離的形態(tài)，如局灶樣、吊床樣、中心彌漫樣和漏斗樣。按不同的嚴重程度記錄為0～3分，并對2組的手術復雜性基線水平進行分析，差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 術前特征基線評分情況

注：“-”示無此項

2.2 術中出血、并發(fā)癥及平均手術時間 雖然2組的手術經過和術中并發(fā)癥不盡相同(表2)，但術畢時視網膜均完全貼合。

2組在術中出血率、術中行電凝止血率、硅油填充率及平均手術時間方面，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在醫(yī)源性視網膜損傷、視網膜松解率方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪3個月，再發(fā)VH情況在2組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。玻切集液盒計算的平均紅細胞總數，注藥組與對照組分別為(0.69±0.27)×108及(6.59±3.13)×108。

表2 術中、術后發(fā)現及發(fā)生情況[n(%)]

2.3 BCVA 術前檢查時，對照組和注藥組的平均BCVA分別為(1.75±0.89)logMAR和(2.16±0.86) logMAR，2組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.173)。隨訪6周后，對照組的平均BCVA增加至(1.28±0.97) logMAR，與基礎值差異無明顯統(tǒng)計學意義(P=0.09)，而注藥組術后BCVA為(0.97±0.64) logMAR，與基礎值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

所有患者都能接受玻璃體腔注藥，無一例發(fā)生術后不良反應，如葡萄膜炎、眼內炎、毒性反應、心肌梗死或其他全身不良反應。

3 討論

對于伴有VH或TRD的PDR患者，目前的治療多采取玻璃體切除聯合PRP，但最常見的并發(fā)癥是術中出血、醫(yī)源性視網膜裂孔、增殖膜殘留、術后玻璃體再出血或視網膜再次脫離，導致手術失敗。很多研究顯示，VEGF通過細胞間緊密連結蛋白的磷酸化使視網膜血管的通透性增加，在PDR及PPV手術并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展過程中起關鍵作用。PDR患者VEGF水平隨著新生血管的生長滲漏而升高，與DR的嚴重程度呈正相關[7]。我們可以通過抑制眼內VEGF，達到抑制新生血管發(fā)生、發(fā)展的目的?？筕EGF藥物的應用有助于提高玻璃體切除術治療PDR的成功率[8-9]。

康柏西普眼用注射液是一種100%人源化的融合蛋白，與單抗類抗VEGF藥物相比，其作用更加全面、親和力更強、作用靶點更多。關于康柏西普用于治療嚴重PDR的手術方面，李志強等[6]認為,對于嚴重PDR患者術前應用0.5 mg康柏西普，能有效減少并收縮血管，減少術中因剝離增殖血管膜所造成的出血及醫(yī)源性視網膜損傷率，有助于提高術后視力。但這些報道都是回顧性研究，針對手術操作難易的評價指標大多只采用手術時間及術中是否出血，且是否出血的評價指標沒有量化。

在本研究中，通過采用前瞻性嚴格隨機對照研究，設立觀察組與空白對照組，對術前2組的手術難易程度進行量化評分，保證術前的基線水平無差異性，使其手術操作更具有可比性。由于PDR的手術效果主要取決于一系列的術前和術中因素，術前增殖膜越多，TRD范圍越大，手術操作難度越大，所以術前評估顯得尤為重要。關于手術操作的難易程度評價方面，主要采取的評價指標有手術中是否采用電凝止血、是否發(fā)生醫(yī)源性損傷、是否行視網膜松解、是否填充硅油及手術時間。 我們旨在研究術前玻璃體腔注射康柏西普能否真正減少術中出血，縮短手術時間，使嚴重PDR患者的玻璃體切除手術更安全、有效。

關于抗VEGF藥物能減少術中出血方面，有很多類似的報道。da R Lucena等[10]報道過相似的結果，但報道中評價術中出血的指標及評價方法不明確，我們測量血紅細胞的方法是輕輕搖晃液體，只破壞大顆粒，不破壞微小顆粒，但也會影響紅細胞計數的結果。為了避免這些影響，從玻切機集液盒里收集分析液體都由同一個人完成。我們的研究也發(fā)現，觀察組只有2例(11.1%)發(fā)生術中出血，明顯低于對照組的14例(77.8%)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義。康柏西普能有效減少玻璃體切除和剝除纖維增殖膜時導致的出血，使手術更容易、安全。甚至在某些玻璃體積血較少且時間較短的病例中，玻璃體腔注射康柏西普會大量減少甚至完全消退視網膜新生血管，短期內明顯清除VH，在這個窗口期行PPV效果最好。本研究表明，與對照組相比，玻璃體腔注射康柏西普后1周手術效果最佳。術中剝除視網膜前纖維血管膜的復雜性直接與PDR的病理生理、后部玻璃體分離程度、玻璃體視網膜粘連類型(局灶性或彌漫性)、視網膜長期脫離的范圍直接相關。 對照組有3例(16.6%)發(fā)生醫(yī)源性損傷，1例(5.5%)需行視網膜松解，注藥組則無一例發(fā)生醫(yī)源性損傷及視網膜松解。雖然2組差異無統(tǒng)計學意義，但不能完全否定康柏西普有助于減少醫(yī)源性損傷的作用。2組在是否行硅油填充及手術時間方面差異均有統(tǒng)計學意義，可能是與觀察組術中出血少，視野清晰，術中減少器械反復進出，減少操作時間有關。而且未行硅油填充者，避免患者再次手術取除硅油，節(jié)約了不少經濟成本。

本研究發(fā)現，有無視網膜牽拉，有無視網膜脫離，有無新生血管是術前評估是否行玻璃體腔注射康柏西普的關鍵因素。特別是對于無視網膜光凝治療史，且有活動性新生血管出血，有視網膜牽拉的PDR患者，術前行玻璃體腔注射康柏西普，使手術剝膜操作更安全、快捷。雖然有文獻[11]報道，對于新生血管主導的視網膜病，且新生血管的管道結構多于纖維成分時，若注射貝伐單抗(阿瓦斯汀)超過1周手術，則可引起TRD。但我們的研究未發(fā)現上述并發(fā)癥，可能是樣本量較少，且注藥與手術間隔時間沒有超過1周，沒有發(fā)現因玻璃體腔注藥后導致的TRD、眼內炎等并發(fā)癥 。本組TRD患者經玻璃體腔注射康柏西普后均未變成孔源性視網膜脫離，這應該與進行規(guī)范的玻璃體腔注藥操作有關。

鑒于試驗觀察和文獻報道結果，我們認為術前玻璃體腔注射康柏西普，能明顯減少視網膜虹膜新生血管、減少術中并發(fā)癥、降低術中和術后再次出血率，使手術操作安全簡便，是輔助PPV治療嚴重PDR的一種較好的選擇。因此，對于伴有活動性新生血管出血，有視網膜牽拉或TRD的嚴重PDR患者，特別是對于無視網膜光凝治療史的患者行PPV時，建議術前常規(guī)行玻璃體腔注射康柏西普。

[1] Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes of men and women in China[J]. N Eng1 J Med, 2010, 362(12): 1090-1101.

[2] Liu L, Wu X, Liu L, et al. Prevalence of diabetic retinopathy in mainland China: a meta-analysis[J]. PLoS One, 2012, 7(9): e45264.

[3] Kohno R, Hata Y, Mochizuki Y, et al. Histopathology of neovascular tissue from eyes with proliferative diabetic retinopathy after intravitreal bevacizumab injection[J]. Am J Ophthalmol, 2010, 150(2): 223-229.

[4] Pakzad-Vaezi K,Albiani DA, Kirker AW, et al. A randomized study comparing the efficacy of bevacizumab and ranibizumab as pre-treatment for pars plana vitrectomy in proliferative diabetic retinopathy[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina, 2014, 45(6): 521-524.

[5] 張楊, 戴榮平, 卞愛玲. 玻璃體腔注射雷珠單抗對增殖性糖尿病視網膜病變手術的影響[J]. 國際眼科雜志, 2015, 15(8): 1450-1454.

[6] 李志強, 王春曉, 楊芳. 康柏西普輔助玻璃體切除術治療糖尿病視網膜病變的效果[J]. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2016, 38(10): 773-776.

[7] Tolentino MJ, Miller JW, Gragoudas ES, et al. Vascular endothelial growth factor is sufficient to produce iris neovascularization and neovascular glaucoma in non human primate[J]. Arch Ophthalmol, 1996, 114(8): 964-970.

[8] Durham JT, Herman IM. Microvascular modifications in diabetic retinopathy[J]. Curr Diab Rep, 2011, 11(4): 253-264.

[9] Ribeiro JA, Messias A, Jorge R. Antiangiogenic drugs and advanced proliferative diabetic retinopathy[J]. Arq Bras Oftalmol, 2011, 74(2):143-146.

[10] da R Lucena D, Ribeiro JA, Costa RA, et al. Intraoperative bleeding during vitrectomy for diabetic tractional retinal detachment with versus without preoperative intravitreal bevacizumab (IBeTra study)[J]. Br J Ophthalmol, 2009, 93(5): 688-691.

[11] Arevalo JF, Maia M, Flynn HW Jr, et al. Tractional retinal detachment following intravitreal bevacizumab (Avastin) in patients with serve proliferative diabetic retinopathy[J]. Br J Ophthalmol, 2008, 92(2): 213-216.