項(xiàng)敏泓 王晗敏 賈元玲 李青松 陳星星

資料患者女性，61歲。無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)雙眼視力下降1周余，否認(rèn)眼紅、眼痛、頭痛、頭暈。檢查雙眼視力：右眼0.02(+3.0 DS→0.2)，左眼0.1(+3.0 DS→0.2)；眼壓：右眼14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼15 mmHg；眼前節(jié)：右眼翼狀胬肉增生，侵入角膜緣2 mm，左眼角膜透明；雙角膜后沉著物(keratic precipitates，KP)(- )，房水閃輝(Tyn)(- )，虹膜紋理清，瞳孔等大、等圓，對(duì)光反應(yīng)可，晶狀體輕度混濁。雙眼眼底視乳頭邊界不清，充血、水腫，靜脈迂曲，黃斑區(qū)水腫，視網(wǎng)膜動(dòng)脈較細(xì)，動(dòng)脈無(wú)白鞘，靜脈無(wú)明顯迂曲。散瞳三面鏡檢查未見(jiàn)周邊視網(wǎng)膜脫離及血管改變?；颊哂懈哐獕翰∈?，藥物控制血壓；否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)屈光不正史。否認(rèn)有毒、有害物質(zhì)接觸史。輔助檢查：B超顯示雙眼內(nèi)異?；芈?，視網(wǎng)膜水腫淺脫離可能，后極脈絡(luò)膜水腫增厚可能；光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)顯示雙眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層高度漿液性脫離；熒光素眼底血管造影僅顯示視盤(pán)區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，晚期熒光滲漏、熒光增強(qiáng)，動(dòng)靜脈期未見(jiàn)明顯后極部強(qiáng)熒光點(diǎn)，考慮視盤(pán)血管炎(圖1)。顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查：兩側(cè)額葉散在缺血灶。患者拒絕腰椎穿刺腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)檢查。

圖1. VKH綜合征治療前，眼底照相見(jiàn)視乳頭邊界不清，充血、水腫。B超見(jiàn)雙眼內(nèi)異?；芈?，視網(wǎng)膜水腫淺脫離可能，后極脈絡(luò)膜水腫增厚可能。OCT掃描見(jiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性脫離，雙眼視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層高度漿液性脫離。熒光素眼底血管造影僅顯示視盤(pán)區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，晚期熒光滲漏、熒光增強(qiáng)，動(dòng)靜脈期未見(jiàn)明顯后極部強(qiáng)熒光點(diǎn)，考慮視盤(pán)血管炎

入院后診斷為雙眼滲出性視網(wǎng)膜脫離，右眼翼狀胬肉，高血壓病。予頭孢替安、甲潑尼龍80 mg抗炎，硫辛酸、甲鈷胺、胞磷膽堿鈉等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，甘露醇減輕水腫，治療3 d。效果不佳，患者視力不提高，仍視物模糊。進(jìn)一步追問(wèn)病史，患者主訴發(fā)病前期有頭痛及耳鳴2 d，未經(jīng)治療后緩解，故未予重視。患者否認(rèn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、耳鳴，查體無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，全身未見(jiàn)明顯皮膚白癜風(fēng)樣改變。檢查雙眼角膜后出現(xiàn)塵狀KP(+ )，Tyn(- )。復(fù)查OCT顯示后極部視網(wǎng)膜漿液性脫離，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮呈泡狀隆起。

結(jié)合病史及體征，考慮為不典型Vogt-小柳-原田綜合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome, VKH綜合征)之原田病。故加大糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)用量，靜脈滴注甲潑尼龍400 mg，同時(shí)局部予妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液，3 d后裸眼視力明顯提高至右眼0.15、左眼0.15，減量至200 mg，視力提高至右眼0.3、左眼0.2。3 d后減量至120 mg，視力提高至右眼0.4、左眼0.3。3 d后減量至80 mg。治療期間同時(shí)給予血栓通活血化瘀，維生素C改善毛細(xì)血管通透性，法莫替丁、鋁碳酸鎂片(商品名：達(dá)喜)保護(hù)胃黏膜，碳酸鈣D3、骨化三醇預(yù)防骨質(zhì)疏松。經(jīng)過(guò)激素正規(guī)治療14 d后，患者裸眼視力提高至右眼0.6、左眼0.5。雙眼視網(wǎng)膜漿液性脫離高度明顯下降，基本接近正常。出院后囑口服潑尼松40 mg，早晨頓服，定期復(fù)查予以激素減量，患者視力穩(wěn)定，黃斑區(qū)水腫基本消退。治療1周及2周的眼底情況見(jiàn)圖2、3。

圖2. VKH綜合征治療1周，眼底照相見(jiàn)視乳頭充血、水腫略減輕，OCT見(jiàn)雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液大部分吸收，中央凹下輕度水腫

圖3. VKH綜合征治療2周，眼底照相見(jiàn)視乳頭充血、水腫明顯減輕，OCT見(jiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液大部分吸收，中央凹下液體基本吸收

討論VKH綜合征是一種慢性、雙側(cè)性、肉芽腫性全葡萄膜炎，伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)和皮膚等表現(xiàn)。VKH綜合征多發(fā)生于有色人種，我國(guó)、日本、巴西及美國(guó)印第安人為高危人群[1]，其病因尚不清楚。VKH綜合征的易感基因?yàn)镠LA-DRB1/DQA1，IL23R-C1orf141和ADO-ZNF365-EGR2。VKH綜合征對(duì)激素治療效果良好[2]。東方人的發(fā)病率較白種人高，女性較男性更多見(jiàn)，在亞洲具有較高的發(fā)病率，在中國(guó)和日本的發(fā)病率均達(dá)到14%左右[3]。該病是一種嚴(yán)重的全葡萄膜炎，其預(yù)后與早期的及時(shí)、正確診斷和積極高劑量激素治療有明顯關(guān)系。

VKH綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]如下。①以往眼無(wú)外傷或手術(shù)史。②下列體征中至少出現(xiàn)3種：雙側(cè)慢性前葡萄膜炎，后葡萄膜炎包括滲出性視網(wǎng)膜脫離或其頓挫型(視盤(pán)充血、水腫及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下水腫)及晚霞狀眼底；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為頭痛、耳鳴、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及CSF淋巴細(xì)胞增加；皮膚改變包括白癜風(fēng)、脫發(fā)及白發(fā)。

本例患者的激素初始劑量不夠大，初次患病時(shí)僅給予潑尼松80 mg/d，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，未能徹底控制炎性反應(yīng)。故加大激素用量后，患者癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)。需要注意的是，激素減量和停藥不能過(guò)快，多數(shù)患者在激素治療過(guò)程中，當(dāng)臨床上炎性反應(yīng)好轉(zhuǎn)即減量或停藥，可致炎癥復(fù)發(fā)或慢性化，因?yàn)榇藭r(shí)組織中仍可見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。Hirooka等[5]報(bào)道，在疾病發(fā)生的2周內(nèi)應(yīng)用激素治療時(shí)間應(yīng)為3～8個(gè)月，甚至可延長(zhǎng)至45個(gè)月。可見(jiàn)此病需長(zhǎng)時(shí)間、足夠量的激素治療。為完全控制后期的炎性反應(yīng)，用潑尼松15～20 mg作為維持劑量，治療時(shí)間≥6個(gè)月，可有效控制炎性反應(yīng)和預(yù)防炎癥復(fù)發(fā)。患者會(huì)出現(xiàn)輕至中度肥胖等，但不影響治療。同時(shí)治療期間應(yīng)注意激素的不良反應(yīng)。

早期、足量的激素治療十分必要，但在治療前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、胸部X線片檢查，確認(rèn)無(wú)激素應(yīng)用禁忌證后，給予甲潑尼龍200～400 mg/d靜脈滴注，最大劑量可用到1 g/d；使用3 d后改為潑尼松片口服，劑量為每天1 mg/kg，每1～2周減量5 mg，緩慢減量，用藥維持8～10個(gè)月。對(duì)嚴(yán)重炎性反應(yīng)、威脅視力者，可在激素應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用小劑量環(huán)磷酰胺短期治療。其他治療包括口服苯丁酸氮芥4～6個(gè)月，初始量為每天0.1 mg/kg，然后逐漸減量，治療≥1年。中藥治療對(duì)促進(jìn)炎癥吸收和減少免疫抑制劑的不良反應(yīng)可能有一定作用[6-7]。因此，對(duì)該病的早期診斷，合理、及時(shí)和正確治療非常重要。VKH綜合征是一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的眼內(nèi)炎性反應(yīng)，短期大劑量激素沖擊治療后，口服維持量，治療時(shí)間≥6個(gè)月，可有效控制炎性反應(yīng)和預(yù)防炎癥復(fù)發(fā)。

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