肖建，肖衛(wèi)東

(南昌大學第一附屬醫(yī)院，南昌330006)

肝內膽管癌是僅次于肝細胞肝癌的第二常見的肝臟惡性腫瘤，全世界范圍內，其發(fā)病率約占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的3%，占膽管癌發(fā)病構成比的8%～10%，其發(fā)病有明顯的地域差異，發(fā)病最高的為東南亞地區(qū)[1]。肝內膽管癌早期通常無特異性癥狀，少數患者可能會有惡心不適、惡病質、腹痛、盜汗、黃疸等表現(xiàn)，20%～25%的肝內膽管癌為偶然發(fā)現(xiàn)[2]。外科手術治療是肝內膽管癌惟一可能達到根治的治療方式。雖然肝內膽管癌的發(fā)病率較其他消化系統(tǒng)惡性腫瘤要低，但其給人類健康帶來的危害卻不容忽視?，F(xiàn)就肝內膽管癌的外科治療進展作一綜述。

1 肝切除的范圍與手術切緣

根據不同的病灶位置及周邊器官浸潤情況，肝內膽管癌的肝切除術式大致可分為大范圍肝切除、小范圍肝切除、半肝切除、擴大半肝切除、肝葉切除、肝段切除、肝局部除以及聯(lián)合部分腹腔臟器切除。肝內膽管癌的手術治療過程中，為了獲得根治性切除，可能會傾向于切除更多的肝臟來獲取安全的切緣。但有研究稱，大范圍肝切除不但對術后整體生存率并無影響，而且還會增加手術后的并發(fā)癥[3]。手術切緣按腫瘤切除后邊界浸潤情況，可分為R0、R1、R2。文獻報道肝內膽管癌的R0切除率可達到88.8%[4]。Bektas等[5]研究發(fā)現(xiàn)R0切除或R1切除均可提高肝內膽管癌的整體生存期。

對于手術切緣的寬度，亦有不同的觀點。Marukami等[6]認為只要獲得R0切除，切緣的寬度并不影響肝內膽管癌的復發(fā)以及復發(fā)的部位。但Spolverato等[7]研究顯示，10 mm及以上的切緣可延長患者術后生存期，手術切緣寬度越小其復發(fā)的風險比例越大，然而Zhang等[3]研究卻認為只要保證有5 mm及以上的切緣即可提高肝內膽管癌的手術后整體生存率和無復發(fā)生存率。

2 肝門淋巴結清掃術

2.1 行肝門淋巴結清掃術的必要性 長期以來，對于肝內膽管癌是否需行肝門淋巴結清掃術持有不同意見[8]。主要有以下觀點：第一種是肝門淋巴結清掃術可延長術后生存期，利于獲得準確的腫瘤分期，強烈推薦常規(guī)行肝門淋巴結清掃術[9]；第二種是雖然肝門淋巴結清掃術不能延長術后生存期，但其有助于獲得準確的組織病理分期，亦可為手術后或無法根治性切除的患者行輔助治療提供分期依據，建議常規(guī)行肝門淋巴結清掃術[10, 11]；第三種是不推薦常規(guī)行肝門淋巴結清掃術，因其對術后生存期、無復發(fā)生存期無益，特別是對無肝門淋巴結轉移的患者[12]；第四種是認為肝門淋巴結清掃術只適宜在經嚴格選擇的病例中實施，不建議常規(guī)行肝門淋巴結清掃術[13]。肝內膽管癌的淋巴結轉移率約為 65.4%[10]。雖然有研究指出肝門淋巴結清掃會增加手術時間、術中出血量，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率[12]，但肝內膽管癌有如此之高的淋巴結轉移率，為了規(guī)避這種潛在的風險，越來越多的研究者傾向于行肝門淋巴結清掃術。

2.2 淋巴結清掃與腫瘤大小的關系 研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、邊界與肝門淋巴結轉移相關，對肝內膽管癌生存預后有影響。Kim等[11]認為瘤體直徑是影響生存預后的相關危險因素，此外Vitale等[9]研究表明60歲以下及腫塊型的肝內膽管癌患者，可從肝門淋巴結清掃術中獲益。

3 聯(lián)合血管切除術

在影像學上，若血管周被腫瘤組織包繞超過180°，則視為血管侵犯[14]。肝臟惡性腫瘤合并門靜脈、下腔靜脈侵犯通常認為是手術治療的相對禁忌證，但亦有不少學者認為合并肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈侵犯的肝臟惡性腫瘤可行手術切除、人造血管重建[15]。近年來，進展期肝內膽管癌合并血管切除亦有不少文獻報道。Miyata等[16]報道68例行手術治療的肝內膽管癌病例，分為合并中肝靜脈切除(27例)組和未行中肝靜脈切除(41例)組，結果兩組的無復發(fā)生存率、5年整體生存率差異無統(tǒng)計學意義。此外，Reames等[17]報道了一項納入1 087例肝內膽管癌的多中心回顧性研究，該研究發(fā)現(xiàn)大血管切除與否，對術后30、90 d的病死率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后整體生存率和無復發(fā)生存率并無影響，認為在肝內膽管癌手術治療中實施下腔靜脈切除、門靜脈切除或兩者聯(lián)合切除是安全可行的。

4 聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術(ALPPS)

ALPPS于2012年由德國的Schnitzbauer首次提出，為部分處于晚期的肝癌患者提供了一種可能根治的方法[18]。ALPPS的第1步手術為肝臟的離斷、門靜脈結扎，隨著肝臟的增生，達到足夠殘肝體積后行第2步的擴大肝切除，近年來亦出現(xiàn)了諸多改進和變異的ALPPS術式。ALPPS主要的適應證是肝切除后殘肝體積不足(正常肝臟，殘肝體積<30%；肝硬化等異常肝臟，殘肝體積<40%)，通常應用于結直腸癌肝轉移、晚期原發(fā)性肝癌合并肝硬化的治療[19]。目前針對肝內膽管癌的ALPPS報道少見，難以整體評價其預期手術療效。Nadalin等[20]報道了一項納入15例行ALPPS的單中心研究，其中只有4例為肝內膽管癌，經過ALPPS的兩步手術后：1例因術后感染于手術后30 d內死亡；1例因肝外膽管復發(fā)、轉移于術后4個月死亡；另2例于術后2個月時出現(xiàn)肝內復發(fā)，經化療后，術后17個月仍存活。Schadde等[21]回顧國際ALPPS注冊中心的320例行ALPPS資料發(fā)現(xiàn)，只有13例(4%)是因肝內膽管癌而行ALPPS，其中2例于術后90 d內死亡(1例死于感染性休克，1例死于神經性厭食所致惡病質)。

5 肝移植

肝細胞肝癌是肝移植術的常見的適應證，但對于不可切除的肝內膽管癌是否適宜行肝移植術有很大的爭議，主要是因肝內膽管癌肝移植術后整體生存期和無復發(fā)生存期較低[22]。美國肝病學會(AASLD)制定的2013年版指南將肝內膽管癌作為肝移植的禁忌證[23]，此外，歐洲肝病學會(EASL)制定的2015年版指南亦不推薦膽管癌或混合型肝癌行肝移植治療[24]。但近年來有研究者報告小樣本的肝內膽管癌行肝移植術的臨床資料。Fu等[25]分析了11例肝內膽管癌行肝移植術的術后生存資料，發(fā)現(xiàn)術后1、2、3和4年的無復發(fā)生存率均為51.9%，整體生存率均為50.5%，該研究者發(fā)現(xiàn)部分不可切除的肝內膽管癌患者可經肝移植獲得相對好的預后。Rana等[26]認為聯(lián)合新輔助化療的原位肝移植可提高部分患者的長期預后、無復發(fā)生存率，應擴大不可切除的肝內膽管癌行肝移植的適應標準。

6 肝內復發(fā)后再次手術

肝內膽管癌手術后復發(fā)率較高，約為71%，最常見的復發(fā)部位是肝臟[27]。肝內復發(fā)后，只有約9%的患者有機會再次行肝切除治療，此外復發(fā)后再次手術的療效較差，大部分患者在1年內第二次復發(fā)[27]。對于手術治療后肝內復發(fā)的肝內膽管癌，絕大多數只能行化療、射頻消融治療或經肝動脈灌注/栓塞治療。但亦有學者認為再次肝切除對于部分復發(fā)的肝內膽管癌生存有益[28]。Si等[29]回顧了72例經R0切除后復發(fā)的肝內膽管癌再次行肝切除術治療的資料，發(fā)現(xiàn)復發(fā)的肝內膽管癌經再次手術后的1、2、3年二次手術后生存率及1、2、3年二次復發(fā)率分別為82.9%、53.0%、35.3%和53.2%、80.2%、92.6%，認為再次肝切除術對于部分復發(fā)的肝內膽管癌可獲得較好的生存預后，但復發(fā)病灶直徑>3 cm、多復發(fā)灶、肝硬化和1年內復發(fā)均是影響再次手術預后的獨立危險因素。

總之，隨著肝臟外科手術技術的進步和發(fā)展，使得原先不能手術切除的，通過術前腫瘤降期、分步手術以及聯(lián)合臟器切除等可手術切除，甚至達到根治性切除。但肝內膽管癌手術治療后遠期預后差，仍有較高的復發(fā)率，同時在手術切緣、肝門淋巴結清掃、聯(lián)合血管切除、ALPPS手術、肝移植及肝內復發(fā)后再次手術等方面尚未達成一致，仍有較多爭議。相信隨著肝臟外科及相關領域理論和技術的不斷發(fā)展，以及肝內膽管癌基礎和臨床的深入研究，將會有越來越多的證據支持或改進現(xiàn)有的理念和技術，改善肝內膽管癌患者的預后。