馮憲光，梁荔，任廣利，袁方水，周敬強(qiáng)

(山東省立第三醫(yī)院，濟(jì)南250100)

膽囊結(jié)石是一種常見的由膽囊內(nèi)結(jié)石所引起的疾病，是引起腹部疼痛的原因之一。近年來，其發(fā)病率逐漸增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國成年人膽囊結(jié)石發(fā)病率約10%[1]。此外，隨著年齡的增長，該病發(fā)病率呈升高趨勢，65歲以上的老年人發(fā)病率高達(dá)30%[2]。研究顯示，5%～29%膽囊結(jié)石患者同時(shí)患有膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，有手術(shù)探查指征[3]。臨床對膽囊結(jié)石的治療較為簡單，一般通過切除膽囊多可治愈，但如果患者合并膽總管結(jié)石，則治療方案較為復(fù)雜[4]。傳統(tǒng)通過剖腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效肯定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)時(shí)間長，住院時(shí)間長，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用。目前臨床常用的治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石方式有[6,7]內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影膽總管取石術(shù)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ERCP+LC)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石一期縫合術(shù)(LC+LCBDE)，這兩種術(shù)式均為微創(chuàng)取石術(shù)，均可達(dá)到治療目的，但治療方法各具特點(diǎn)，國內(nèi)目前對這兩種方式治療效果的對比研究較少。2014年1月～2017年12月，我們比較了兩種治療方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者300例，均符合《外科學(xué)(第8版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前以腹部B超、腹部CT或腹部MRCP 等影像學(xué)檢查診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，無嚴(yán)重心、肺、腎等功能障礙，可耐受手術(shù)。按照治療方式不同將患者分為兩組，ERCP+LC組60例，男32例、女28例，年齡22～93(64.5±3.4)歲。膽總管直徑(1.29±0.38)cm，結(jié)石數(shù)量(2.5±0.4)枚；LC+LCBDE組240例，男133例、女107例，年齡24～90(65.2±3.8)歲，膽總管直徑(1.28±0.59)cm，結(jié)石數(shù)量(2.3±0.9)枚。兩組年齡、性別構(gòu)成等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。患者及家屬術(shù)前均被告知操作風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前8 h均禁食、禁飲，行常規(guī)檢查。ERCP+LC組術(shù)前給予非氣管插管全麻?；颊弑３肿髠?cè)臥位，插入十二指腸鏡，經(jīng)口、食管、賁門、胃幽門進(jìn)入十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性進(jìn)行插管至膽總管。然后通過切開刀將造影劑注入，進(jìn)行內(nèi)鏡逆性膽胰管造影(ERCP)檢查，對于可經(jīng)口取石的患者，以退刀法沿十二指腸乳頭11點(diǎn)方向進(jìn)行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，并根據(jù)需要行乳頭的球囊擴(kuò)張。根據(jù)結(jié)石部位、大小、數(shù)量及軟硬程度選擇合適的取石和碎石方法，取石術(shù)操作完成后，通過膽管造影確認(rèn)是否有結(jié)石殘留，若存在殘留結(jié)石，需再次行十二指腸鏡取石操作。內(nèi)鏡取石術(shù)后常規(guī)留置鼻膽引流管用于膽管沖洗及膽汁引流，術(shù)后禁食、禁飲6 h，密切監(jiān)測患者血、尿淀粉酶及臨床體征，24 h若患者血、尿淀粉酶無異常，臨床觀察無明顯陽性體征，可準(zhǔn)備進(jìn)行LC。LC術(shù)前禁食、禁飲8 h，術(shù)中患者保持仰臥體位，氣管插管全麻，通過三或四孔法進(jìn)入腹部，觀察、分離膽囊三角，分別夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管，從膽囊床上切除膽囊，創(chuàng)面止血。LC術(shù)后1～2 d鼻膽管造影無異常，拔除鼻膽引流管。LC+LCBDE組LC術(shù)前禁食、禁飲8 h，患者保持仰臥體位，氣管插管，全身麻醉，通過三或四孔法進(jìn)入腹部，分離膽囊三角，分別夾閉膽囊動(dòng)脈和膽囊管，予以切斷，從膽囊床上切除膽囊。通過穿刺、回抽膽汁操作確定膽總管，在靠近膽總管的中上端部位縱行切開膽總管前壁約1 cm切口，通過膽道鏡探查膽內(nèi)、外管道，取石網(wǎng)取出膽總管內(nèi)結(jié)石。膽道鏡反復(fù)探查肝內(nèi)膽管及膽總管內(nèi)無碎石殘留后，取石網(wǎng)籃可順利通過十二指腸乳頭，確保乳頭通暢，采用可吸收外科縫線Quill，對膽總管前壁進(jìn)行一期連續(xù)全層縫合。術(shù)后密切監(jiān)測患者血、尿淀粉酶、臨床體征及腹腔引流情況，次日可逐漸經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組取石成功率、手術(shù)時(shí)間、住院總時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后臨床癥狀情況、近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、住院總費(fèi)用等。采用本院制定的調(diào)查問卷對患者就診滿意度進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療情況及取石成功率比較 兩組均無開腹和死亡患者。LC+LCBDE組4例因膽管炎癥重，且結(jié)石多，無法保證一期取凈結(jié)石，術(shù)中放置T管，LC+LCBDE組取石成功率為98.33%。ERCP+LC組一次性取石成功38例，1例患者因十二指腸乳頭位于十二指腸憩室內(nèi)導(dǎo)致插管困難，取石失??；1例患者因膽管內(nèi)結(jié)石較大，無法順利取出，轉(zhuǎn)而通過LCBDE取石，ERCP+LC組取石成功率為94.73%。兩組取石成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.01，P=0.16)。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及總住院時(shí)間比較 ERCP+LC組和LC+LCBDE組手術(shù)時(shí)間分別為(129.6±2.2)、(104.1±2.5)min，術(shù)后住院時(shí)間分別為(9.23±3.80)、(772±2.74)d，總住院時(shí)間分別為(13.22±8.15)、(9.10±2.46)d，兩組比較，P均<0.05。

2.3 兩組術(shù)后出現(xiàn)臨床癥狀情況比較 ERCP+LC組出現(xiàn)發(fā)熱3例(5.00%)，嘔吐9例(15.00%)，腹痛3例(5.00%)，腹脹14例(23.33%)，LC+LCBDE組分別為20例(8.33%)、63例(26.25%)、63例(26.25%)、84例(35.00%)，兩組腹痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組發(fā)熱、嘔吐及腹脹等癥狀比較，P均>0.05。

2.4 兩組術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 ERCP+LC組先行十二指腸鏡下取石，然后行腹腔鏡膽囊切除，其中1例于十二指腸鏡取石術(shù)后發(fā)生出血，保守治療出血停止，觀察2 d無異常后再行膽囊切除；2例膽囊切除術(shù)后因膽囊床積液出現(xiàn)腹腔感染，通過穿刺置管引流處理。ERCP+LC組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率為5%。LC+LCBDE組6例于腹腔鏡下切除膽囊、膽總管一期縫合后，出現(xiàn)膽漏及急性胰腺炎，腹痛明顯，給予保守治療，并延長引流管在腹腔的置留時(shí)間，引流液明顯減少時(shí)拔除引流管；3例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)常規(guī)換藥治療后出院LC+LCBDE組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%。ERCP+LC組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率高于LC+LCBDE組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.20，P>0.05)。術(shù)后1～2年內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪，隨訪期間均無死亡患者，LC+LCBDE組1例膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，1例急性膽管炎；ERCP+LC組3例膽結(jié)石復(fù)發(fā)，再次取石后恢復(fù)；ERCP+LC組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高于LC+LCBDE組(χ2=5.08，P<0.05)。

2.5 兩組治療費(fèi)用和術(shù)后滿意度比較 ERCP+LC組、LC+LCBDE組住院費(fèi)用分別為(32 049.1±8 259.2)、(25 214.7±9 821.5)元，兩組比較，P<0.05。LC+LCBDE組、ERCP+LC組患者滿意度評分分別為(9.0±3.2)、(8.1±1.7)分，兩組比較，P<0.05。

3 討論

膽石癥是一種常見的外科疾病，根據(jù)結(jié)石分布的位置可分為膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石兩類，其中膽管結(jié)石又可分為肝外膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石兩類。有研究表明[8]，膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石?；橐蚬?，15%左右的膽囊結(jié)石患者會繼發(fā)膽總管結(jié)石。據(jù)研究顯示，5%～29%膽囊結(jié)石患者同時(shí)患有膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，有手術(shù)探查指征。臨床上治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)方法為剖腹手術(shù)，但長時(shí)間禁食、住院、攜帶T管導(dǎo)致患者感染風(fēng)險(xiǎn)大、生活質(zhì)量受到較大影響，為患者造成生理及心理上的雙重負(fù)擔(dān)[9]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，但對于最優(yōu)的微創(chuàng)外科療法選擇目前仍存在較多爭論，其中最受關(guān)注的兩種方法分別LC+LCBDE和ERCP+LC[10]。目前膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療的相關(guān)文獻(xiàn)顯示，以上兩種方法均能實(shí)現(xiàn)治療目的，但兩種方法各有特點(diǎn)，各存利弊[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組取石成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ERCP+LC組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率高于LC+LCBDE組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ERCP+LC組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高于LC+LCBDE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可見，ERCP+LC和LC+LCBDE均具有良好的取石成功率，但長久看來，接受ERCP+LC治療的患者有結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)的幾率更高，需再次進(jìn)行手術(shù)。筆者認(rèn)為可能原因：① LC+LCBDE能完整保留患者十二指腸乳頭括約肌的結(jié)構(gòu)及功能，而ERCP+LC方法中需切開患者的十二指腸乳頭括約肌，乳頭括約肌完整性遭破壞，遠(yuǎn)期易出現(xiàn)感染，可能導(dǎo)致結(jié)石再發(fā)；還可能出現(xiàn)膽系感染、膽腸反流及膽道排空延遲，膽腸反流會對患者膽管防御機(jī)制造成破壞，細(xì)菌植入膽管可能會致急性或慢性膽管炎的發(fā)生、結(jié)石復(fù)發(fā)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致膽管癌[12]。② LC+LCBDE為一步法，在手術(shù)時(shí)能一次性處理膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石，有效避免了ERCP+LC在分步操作的間期及行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)由于膽囊排石導(dǎo)致結(jié)石再一次掉到膽總管。此外，采用LC+LCBDE能經(jīng)膽道鏡對膽管的內(nèi)部情況進(jìn)行觀察，能對和細(xì)小結(jié)石殘留及膽管病變進(jìn)行確認(rèn)，可避免誤診或漏診情況的出現(xiàn)。LC+LCBDE組術(shù)后腹痛患者多于ERCP+LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組發(fā)熱、嘔吐及腹脹等癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可見，ERCP+LC在某些方面存在一定優(yōu)勢。此外，ERCP+LC法為分步階段化治療，分開治療膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石，可能在臟器功能退化的老年患者、合并多種內(nèi)科疾病難以耐受外科手術(shù)的患者及其他體弱患者的治療方面有一定優(yōu)勢。ERCP+LC組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間長于LC+LCBDE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；ERCP+LC組住院期間平均治療費(fèi)用高于LC+LCBDE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LC+LCBDE組患者滿意優(yōu)于ERCP+LC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姡琇C+LCBDE法治療時(shí)間短，更為實(shí)惠、經(jīng)濟(jì)，容易被患者接受。從整體上看，LC+LCBDE法對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療更具優(yōu)勢。

綜上所述，LC+LCBDE和ERCP+LC均能有效治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，但行LC+LCBDE的患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對較少，更利于其恢復(fù)，且該法治療費(fèi)用相對較低，患者滿意度更高，通常是微創(chuàng)治療的首選。但在實(shí)際治療時(shí)應(yīng)綜合考慮患者自身病情和醫(yī)院條件，選擇最佳治療方案。