余 波

（福建省腫瘤醫(yī)院黨委辦公室，福建 福州 350014）

自2009年4月我國(guó)啟動(dòng)新一輪醫(yī)改以來(lái)，一系列改革舉措如建立基本醫(yī)療保障制度、普及基本公共衛(wèi)生服務(wù)、制定國(guó)家基本藥物目錄等都取得了不可忽視的成績(jī)。公立醫(yī)院改革作為新一輪醫(yī)改方案中的核心環(huán)節(jié)，更是如此。但隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，可以看到不管是老百姓，甚至身為公立醫(yī)院改革主體的醫(yī)務(wù)人員自身，對(duì)于醫(yī)改的總體效果可以說(shuō)都是不甚滿(mǎn)意的。第二軍醫(yī)大學(xué)的一個(gè)調(diào)查曾指出，“36.4%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)改的總體評(píng)價(jià)較低，19.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為公立醫(yī)院改革成效不明顯或是流于形式［1］”。此外，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，過(guò)去的5年里，公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)減少了908所，但門(mén)診人次數(shù)卻增加了50%，住院人數(shù)增加了79%［2］。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)改中覺(jué)得“工作量增加，收入?yún)s不見(jiàn)長(zhǎng)，受了委屈”，而老百姓也普遍感到“看病難、看病貴”的根本問(wèn)題沒(méi)有得到有效緩解，認(rèn)為醫(yī)療資源不均衡、報(bào)銷(xiāo)比例低、醫(yī)患關(guān)系矛盾突出等等。這在一定程度上反映了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革尤其是公立醫(yī)院改革面臨的困局。要探究這個(gè)困局的原因和解決方向，從政府和醫(yī)院角度出發(fā)的研究已是不勝枚舉，那么，從就醫(yī)患者視角來(lái)看，改革中的公立醫(yī)院又有哪些缺陷和短板是他們覺(jué)得最無(wú)法忍受、必須亟待解決且矛盾突出的呢？想明白這一點(diǎn)，也許能夠?yàn)槟壳暗尼t(yī)改困局提供一個(gè)新的思考角度和改革方向。

1 對(duì)象及方法

某三甲醫(yī)院從2009年開(kāi)始采取電話(huà)回訪(fǎng)方式調(diào)查出院患者就醫(yī)滿(mǎn)意度，2014年又增加了現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷訪(fǎng)問(wèn)在院患者滿(mǎn)意度。具體做法是醫(yī)院服務(wù)中心工作人員定期從信息科數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)取患者名單進(jìn)行電話(huà)回訪(fǎng)和床邊問(wèn)卷調(diào)查，了解患者在住院期間對(duì)服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)療收費(fèi)、就醫(yī)流程、后勤管理、就醫(yī)環(huán)境等方面的滿(mǎn)意度情況，并根據(jù)收集到的具體意見(jiàn)協(xié)助患者解決就醫(yī)難題和進(jìn)行相關(guān)服務(wù)改進(jìn)。

筆者收集了2014—2016年3年間的樣本數(shù)據(jù)（見(jiàn)表1）。將總共7 329條意見(jiàn)建議進(jìn)行篩選歸納、分類(lèi)分析，總結(jié)出目前影響患者就醫(yī)體驗(yàn)的幾大要素排名，力求從患者角度及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)短板，并結(jié)合意見(jiàn)分布數(shù)據(jù)對(duì)公立醫(yī)院改革方向進(jìn)行思考。

2 意見(jiàn)分布及存在問(wèn)題

經(jīng)歸納分類(lèi)，2014—2016年服務(wù)回訪(fǎng)工作收集到的7 329條意見(jiàn)建議可以統(tǒng)分為五大類(lèi)（見(jiàn)表2）。其中患者意見(jiàn)條數(shù)分布最多的六大因素依次為：（1）醫(yī)療費(fèi)用及等候時(shí)間（醫(yī)藥費(fèi)偏高、報(bào)銷(xiāo)比例太少、等候病床時(shí)間長(zhǎng)、檢查預(yù)約等待時(shí)間長(zhǎng)等）；（2）行政后勤管理（就醫(yī)環(huán)境差、保潔衛(wèi)生服務(wù)不到位、患者營(yíng)養(yǎng)支持跟不上、食堂菜色單一等）；（3）服務(wù)質(zhì)量及服務(wù)流程（預(yù)約診療方式單一、醫(yī)院信息化程度低、就診流程繁瑣不便、技術(shù)設(shè)備老舊等）；（4）服務(wù)態(tài)度（醫(yī)生護(hù)士態(tài)度冰冷生硬、與患者溝通技巧差、醫(yī)技檢查人員態(tài)度不佳等）；（5）技術(shù)水平（診斷不準(zhǔn)確、治療效果差強(qiáng)人意、產(chǎn)生并發(fā)癥等）；（6）及時(shí)性（醫(yī)護(hù)響應(yīng)患者要求不及時(shí)、醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷(xiāo)滯后、給藥配藥不及時(shí)等）。

表1 2014—2016年服務(wù)回訪(fǎng)采集樣本情況 ［n（%）］

表2 服務(wù)回訪(fǎng)意見(jiàn)分布情況 ［n（%）］

作者認(rèn)為以上幾點(diǎn)可以簡(jiǎn)單地歸結(jié)在硬件、軟件、情感認(rèn)同三大方面。硬件包括就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備、日常診療保障設(shè)施；軟件包括醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、制度流程、信息化程度、文化和人員隊(duì)伍建設(shè)；情感認(rèn)同則是指更高層面的精神和弱勢(shì)群體身份尊重、醫(yī)患情感溝通以及同理心需求。

3 關(guān)于公立醫(yī)院改革的幾點(diǎn)思考

3.1 體制創(chuàng)新和制度建設(shè)是改革關(guān)鍵

新一輪醫(yī)改的目標(biāo)就是緩解甚至解決“看病難”、“看病貴”，終極解決方案應(yīng)該是政府對(duì)于衛(wèi)生資源的科學(xué)確定和合理配置［3］，執(zhí)行起來(lái)就是要從頂層設(shè)計(jì)開(kāi)始體制創(chuàng)新和制度完善。公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，比任何主體更想卸下被束縛的條條框框，求發(fā)展、求提高。這就要求政策制定部門(mén)能從平衡資源配置、落實(shí)政府職責(zé)、完善醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制等幾大方面出發(fā)，在各領(lǐng)域全面深化改革的大背景下，科學(xué)謀劃，合理布局，正本溯源，大刀闊斧地砍除阻礙公立醫(yī)院發(fā)展的舊體制和落后制度，為公立醫(yī)院消除創(chuàng)新發(fā)展的后顧之憂(yōu)，為深化醫(yī)院內(nèi)部改革打下基礎(chǔ)。

3.2 轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院運(yùn)行和基建投入方式

2016年被醫(yī)療行業(yè)的專(zhuān)家稱(chēng)為“公立醫(yī)院虧損元年”。之所以這么說(shuō)，是因?yàn)獒t(yī)院之前的收入主要有3個(gè)來(lái)源：政府財(cái)政補(bǔ)助、按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)和按藥品加成率收費(fèi)。有調(diào)查表明，目前政府的財(cái)政投入占醫(yī)院收入不足8%，所以醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)新設(shè)備和基建項(xiàng)目投入資金的主要來(lái)源是依靠“15%藥品加成”。2016年4月開(kāi)始的“藥品零差率改革”和2017年5月即將試行的“單病種收費(fèi)”單純地讓藥品加成收入直接歸零，控制部分病種醫(yī)療總費(fèi)用，但其他補(bǔ)助卻明顯不足，醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)格依舊嚴(yán)重偏低，長(zhǎng)此以往，必然導(dǎo)致公立醫(yī)院發(fā)展停滯，誘導(dǎo)需求和過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象產(chǎn)生，從而加劇醫(yī)患關(guān)系緊張，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院硬件的意見(jiàn)更加突出。既然醫(yī)療服務(wù)由于其特殊性不能完全交給市場(chǎng)，改革必須聚焦公益性，如果財(cái)政收入過(guò)低，補(bǔ)助又不到位，生存都成問(wèn)題，公益性又談何體現(xiàn)？所以轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院運(yùn)行和基建投入方式是當(dāng)務(wù)之急。加大政府投入是前提，在這個(gè)前提下，多渠道多方式籌集醫(yī)院基本建設(shè)資金，形成多元化辦醫(yī)格局［4］，“發(fā)展靠政府，運(yùn)行靠醫(yī)院，民眾享福利”才能成為可持續(xù)的常態(tài)。

3.3 “信息化、互聯(lián)網(wǎng)+”支撐公立醫(yī)院改革

患者對(duì)公立醫(yī)院的意見(jiàn)中，信息化程度和流程便捷性占很大一部分。在體制和制度流程僵化，短期無(wú)法立改立行的情況下，借助信息化和互聯(lián)網(wǎng)+的東風(fēng)也許是醫(yī)改的新出路。目前不少公立醫(yī)院已經(jīng)建立了自己的HIS、CIS、LIS、PACS等系統(tǒng)，但大多數(shù)都存在著“投入不足、信息化管理水平低、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致‘信息孤島’”［5］的問(wèn)題。這需要各地衛(wèi)計(jì)委運(yùn)用大智慧，統(tǒng)一籌建連接醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息通路。公立醫(yī)院要加大自身信息化建設(shè)投入，敢作敢為，用于創(chuàng)新，讓信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)+為我所用，真正成為公立醫(yī)院在分工協(xié)作和分級(jí)診療（如分診系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)）、信息公開(kāi)和精細(xì)化管理（官方網(wǎng)站、官方微信）、惠民便民利民（如就醫(yī)APP、電子預(yù)約系統(tǒng)、繳費(fèi)自助機(jī)）等方面改進(jìn)服務(wù)和提升品質(zhì)的技術(shù)支撐。

3.4 理順價(jià)格和支付體系，構(gòu)建新型考核機(jī)制

目前醫(yī)改的一大趨勢(shì)是取消公立醫(yī)院將近45%的藥品收入占比，通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助和價(jià)格補(bǔ)助使公立醫(yī)院回歸公益性。但由于目前財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)助嚴(yán)重不足，醫(yī)務(wù)人員工作量和勞務(wù)價(jià)值回報(bào)不成正比，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改認(rèn)同度低。當(dāng)務(wù)之急是理順價(jià)格和支付體系，并且制定對(duì)體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的社會(huì)效益指標(biāo)的新型考核機(jī)制。在目前各類(lèi)醫(yī)保基本全覆蓋的前提下，可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，“通過(guò)對(duì)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目，如診療、護(hù)理、手術(shù)等適當(dāng)提高價(jià)格，并相應(yīng)提高醫(yī)保支付比例，從而在不增加患者負(fù)擔(dān)的情況下實(shí)現(xiàn)調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體制”［4］。只有財(cái)政補(bǔ)助和價(jià)格補(bǔ)助到位了，重視對(duì)公益性指標(biāo)的考核并且有合理的激勵(lì)手段，患者“看病貴、醫(yī)療費(fèi)用高”的意見(jiàn)才能得到解決。

3.5 加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部流程再造和人文教育

“打鐵還需自身硬”，任何改革的成功都離不開(kāi)內(nèi)部的自省和改造。公立醫(yī)院應(yīng)時(shí)刻關(guān)注患者的就醫(yī)感受，在不違反政策的前提下，積極創(chuàng)新，通過(guò)對(duì)內(nèi)部就醫(yī)流程的優(yōu)化開(kāi)展主動(dòng)服務(wù)、樹(shù)立服務(wù)品牌。此外，要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)人文教育。衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)教育主管部門(mén)重視頂層設(shè)計(jì)和考核；醫(yī)學(xué)院校在專(zhuān)業(yè)課程教育中積極融入醫(yī)學(xué)人文教育，“安排一定的時(shí)間讓醫(yī)學(xué)生與患者接觸，如社區(qū)醫(yī)療實(shí)習(xí)、社區(qū)調(diào)查、危重患者照顧等，從而增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)社會(huì)的了解，增進(jìn)對(duì)患者的情感”［6］；公立醫(yī)院則要注重抓好醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，進(jìn)一步提高醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的人文素質(zhì)和對(duì)患者的情感認(rèn)同，拉近醫(yī)患距離，從而減少患者投訴和醫(yī)患矛盾，營(yíng)造良好就醫(yī)氛圍。

醫(yī)療衛(wèi)生改革尤其公立醫(yī)院改革是關(guān)系到億萬(wàn)人民群眾切身利益和幸福安康的民生項(xiàng)目和民心工程，任重而道遠(yuǎn)。踏踏實(shí)實(shí)地從改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和解決患者就醫(yī)困難出發(fā)，兼顧醫(yī)務(wù)人員合理訴求，通過(guò)強(qiáng)化政府履職，加大財(cái)政投入和價(jià)格補(bǔ)助，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付體系，強(qiáng)化內(nèi)部流程再造，也許才能真正走出一條適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)改之路。

［1］劉嘉禎，栗美娜.醫(yī)務(wù)人員對(duì)公立醫(yī)院改革成效的評(píng)價(jià)與建議［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（8）：567-569.

［2］饒克勤.公立醫(yī)院改革重在體制創(chuàng)新和制度建設(shè)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（5）：321-324.

［3］邱鴻鐘.談公立醫(yī)院改革中涉及的幾個(gè)基本概念［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2011，32（10）：15-17.

［4］李衛(wèi)平.公立醫(yī)院改革要從五方面著手［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（3）：5-8.

［5］王江紅，白雪平.信息化支撐公立醫(yī)院改革［J］.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2015，10（4）：113-115.

［6］王德國(guó)，蘭迎春.公立醫(yī)院改革試點(diǎn)背景下的醫(yī)學(xué)人文教育［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24（5）：642-643.