谷薇娜，俞樂(lè)春

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

PICC導(dǎo)管因其保留時(shí)間長(zhǎng)、靜脈刺激小、操作安全等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用，PICC置管后的維護(hù)是否規(guī)范直接關(guān)系到導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)短和并發(fā)癥發(fā)生率的高低。因PICC維護(hù)涉及到住院期間及家庭兩階段的管理，規(guī)范性較難控制，是臨床工作中的一大難題。護(hù)理專案是護(hù)理管理作業(yè)中就一定主題，進(jìn)行有系統(tǒng)的控制與分析，以達(dá)到特定目標(biāo)的一種活動(dòng)［1］，是一種具有開(kāi)創(chuàng)性、系統(tǒng)性、有效地運(yùn)用有限資源，而期待獲得最大效果的問(wèn)題解決方案。我院從2015年7月至2017年6月對(duì)腫瘤PICC帶管患者運(yùn)用護(hù)理專案，尋找PICC未規(guī)范維護(hù)的主要原因，針對(duì)原因進(jìn)行整改及系統(tǒng)的行為干預(yù)，有效提高了腫瘤患者PICC規(guī)范維護(hù)率。

1 一般資料

我院腫瘤科3個(gè)病區(qū)，床位共127張，執(zhí)業(yè)護(hù)士51名，2015年7月至2017年6月住院的PICC置管腫瘤患者116例，轉(zhuǎn)經(jīng)外地治療26例，長(zhǎng)期在揚(yáng)州地區(qū)維護(hù)患者90例，其中男53例，女37例，年齡27～77歲，平均55.3歲，其中胃癌29例、食管癌25例、肺癌33例、鼻咽癌3例，90例患者均在B超引導(dǎo)下行PICC穿刺術(shù)，貴要靜脈穿刺73例，肘正中靜脈15例，頭靜脈2例。專案實(shí)施期間共維護(hù)2 554人次。

2 方法

2.1 成立專案小組

由護(hù)士長(zhǎng)3名、靜療專科護(hù)士3名、責(zé)任護(hù)士6名組成專案小組。小組對(duì)PICC帶管患者的導(dǎo)管維護(hù)情況和護(hù)士PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)能力進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查；定時(shí)進(jìn)行討論，分析原因并制定改善方法及步驟，制定培訓(xùn)方案；按計(jì)劃實(shí)施整改并檢查專案改善措施的落實(shí)與改進(jìn)；評(píng)價(jià)活動(dòng)效果，總結(jié)活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)。

2.2 PICC規(guī)范維護(hù)

制定查檢表，檢查維護(hù)全過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范性，滿分100分，得分≥90分者為PICC規(guī)范維護(hù)。檢查表內(nèi)容包括：護(hù)士維護(hù)資質(zhì)、PICC維護(hù)時(shí)間準(zhǔn)確性、維護(hù)用物標(biāo)準(zhǔn)性、維護(hù)操作步驟規(guī)范性、標(biāo)識(shí)正確性、相關(guān)知識(shí)宣教的完整性以及實(shí)際有無(wú)操作并發(fā)證，其中操作步驟規(guī)范性細(xì)化追蹤到輸注藥物前是否抽回血確認(rèn)位置、導(dǎo)管固定的正確性、高濃度藥物使用時(shí)是否按時(shí)沖管、沖封管的手法等［2，3］。PICC維護(hù)患者相關(guān)知識(shí)知曉情況設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括：PICC作用原理、維護(hù)的重要性、維護(hù)時(shí)間的要求、置管并發(fā)證的相關(guān)并發(fā)證、醫(yī)學(xué)檢查的禁忌、帶管日常沐浴活動(dòng)的注意事項(xiàng)、緊急情況的處理方法等。

PICC規(guī)范維護(hù)率=（檢查PICC導(dǎo)管規(guī)范維護(hù)人次/檢查PICC導(dǎo)管維護(hù)總?cè)舜危?00%

護(hù)士PICC理論考核合格率=（80分以上護(hù)士人數(shù)/參加PICC維護(hù)能力考核人數(shù)）×100%

護(hù)士操作考核合格率=（90分以上護(hù)士人數(shù)/參加PICC維護(hù)能力考核人數(shù)）×100%

PICC維護(hù)患者帶管知識(shí)知曉率=（知曉項(xiàng)目數(shù)/調(diào)查項(xiàng)目總數(shù)）×100%

2.3 資料與文獻(xiàn)的收集分析

2015年7月對(duì)前來(lái)維護(hù)的22名患者的維護(hù)情況進(jìn)行查檢，共查檢78次維護(hù)情況，查檢項(xiàng)目468項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)目193項(xiàng)，合格項(xiàng)目275項(xiàng)，全科PICC導(dǎo)管規(guī)范維護(hù)率58.72%（見(jiàn)表1）。

表1 PICC維護(hù)情況查驗(yàn)結(jié)果 ［n（%）］

2015年7月對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行PICC相關(guān)理論和操作考試，51名護(hù)士PICC理論考核合格率為54.9%，操作考核合格率62.7%。統(tǒng)計(jì)出兩項(xiàng)考核的平均分，名列前13名護(hù)士的理論考核合格率為75.8%，操作考核合格率為80.6%。對(duì)22名前來(lái)維護(hù)的患者進(jìn)行帶管知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查，知曉率為58%。

2.4 原因分析

運(yùn)用魚(yú)骨圖分析法，從人、機(jī)、料、環(huán)、法五個(gè)方面分析PICC維護(hù)不到位的原因，進(jìn)行要因論證，篩選出維護(hù)不到位的原因并觀察原因發(fā)生的頻數(shù)。

人：維護(hù)人員無(wú)資質(zhì)，管道維護(hù)的方法不規(guī)范；患者缺乏PICC帶管知識(shí)，依從性差。

機(jī)：宣教電視少。

料：無(wú)統(tǒng)一的PICC帶管觀察記錄表，無(wú)統(tǒng)一的帶管健康宣教單，膠布透氣性差。

環(huán)：護(hù)士工作忙，南方天氣悶熱，患者住處離醫(yī)院遠(yuǎn)，掛號(hào)困難。

法：PICC維護(hù)管理制度不完善，未建立PICC維護(hù)操作準(zhǔn)入制度，未建立PICC維護(hù)規(guī)范化流程，缺乏培訓(xùn)檢查督導(dǎo)機(jī)制，護(hù)士未進(jìn)行宣教效果評(píng)價(jià)，隨訪不到位。

對(duì)頭腦風(fēng)暴得到的原因進(jìn)行總結(jié)分析，并按照“80/20”法則確定要因?yàn)椋壕S護(hù)護(hù)士無(wú)資質(zhì)，護(hù)士未實(shí)施出院隨訪或效果差，患者未按時(shí)來(lái)院維護(hù)，記錄不規(guī)范和護(hù)士維護(hù)操作步驟不規(guī)范（見(jiàn)圖1）。

2.5 專案改善目標(biāo)

圖1 PICC維護(hù)不規(guī)范要因確定

文獻(xiàn)報(bào)道中暫無(wú)明確的PICC維護(hù)規(guī)范的官方標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)狀報(bào)道，指標(biāo)改善的要求就是提高腫瘤患者PICC規(guī)范維護(hù)率，結(jié)合我科現(xiàn)狀，將改善目標(biāo)設(shè)定為腫瘤患者PICC規(guī)范維護(hù)率提高到88.4%。

3 計(jì)劃實(shí)施

計(jì)劃期 2015年7月第1周進(jìn)行文獻(xiàn)資料收集，實(shí)地調(diào)查；第2周制定相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)PICC觀察、維護(hù)表單，并進(jìn)行培訓(xùn)考核。

執(zhí)行期 2015年7月第3、4周設(shè)計(jì)PICC觀察、維護(hù)表單，并進(jìn)行培訓(xùn)考核，嚴(yán)格PICC維護(hù)資質(zhì)準(zhǔn)入，發(fā)放資質(zhì)證書(shū)。2015年8月到2017年6月，成立監(jiān)控小組，執(zhí)行PICC維護(hù)制度，做好宣教、觀察及維護(hù)工作，并充分發(fā)揮揚(yáng)州地區(qū)靜療基地優(yōu)勢(shì)，發(fā)展PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，持續(xù)培訓(xùn)，每年進(jìn)行資質(zhì)重審。

評(píng)價(jià)期 2017年6月對(duì)實(shí)施成果進(jìn)行評(píng)價(jià)，7月進(jìn)行成果匯報(bào)。

4 解決方法

4.1 建立資質(zhì)準(zhǔn)入制度，注重效果評(píng)價(jià)

對(duì)科室全體護(hù)士進(jìn)行PICC維護(hù)理論和操作知識(shí)培訓(xùn)考核，按照兩項(xiàng)考核的平均分的高低選拔出前13名優(yōu)秀者，再進(jìn)行專職深入培訓(xùn)，發(fā)放資質(zhì)證書(shū)，限定各科室住院患者PICC維護(hù)操作僅此13名護(hù)士進(jìn)行，門(mén)診維護(hù)任務(wù)由?？谱o(hù)士及取得“省級(jí)PICC專業(yè)技能資質(zhì)認(rèn)證”者承擔(dān)。設(shè)計(jì)出院隨訪表格和圖文并茂的PICC攜管患者護(hù)理手冊(cè)，將原出院隨訪內(nèi)容細(xì)化，明確“規(guī)定動(dòng)作”。帶管病人出院時(shí)進(jìn)行標(biāo)注，在常規(guī)隨訪內(nèi)容中加入PICC狀態(tài)查問(wèn)、相關(guān)知識(shí)提醒、維護(hù)時(shí)間提醒、意外狀況處理提醒等內(nèi)容，以提問(wèn)形式進(jìn)行隨訪，促使患者主動(dòng)復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，按時(shí)來(lái)院維護(hù)。

4.2 擴(kuò)展揚(yáng)州地區(qū)PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，培訓(xùn)PICC維護(hù)知識(shí)

以揚(yáng)州市靜療基地為依托，大力發(fā)展二級(jí)醫(yī)院PICC維護(hù)點(diǎn)，進(jìn)行維護(hù)同質(zhì)化培訓(xùn)，形成地區(qū)PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，方便患者根據(jù)自身住址選擇就近維護(hù)，同時(shí)，強(qiáng)化患者按時(shí)維護(hù)依從性和帶管生活的正確性［4］。

4.3 設(shè)計(jì)觀察、維護(hù)表單，嚴(yán)格質(zhì)控

“PICC維護(hù)記錄單”內(nèi)容包括：時(shí)間、外露刻度、更換敷料、沖管、通暢情況、更換肝素帽、更換可來(lái)福、帶管出院、拔管、局部狀況、備注、簽名等；“PICC觀察記錄單”內(nèi)容包括：時(shí)間、臂圍、肢體腫脹、硬結(jié)、壓痛、主訴、簽名等。裝訂成冊(cè)，引導(dǎo)護(hù)士每日動(dòng)態(tài)觀察住院患者的PICC狀態(tài)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，護(hù)士按照表單上項(xiàng)目進(jìn)行觀察、維護(hù)，嚴(yán)格質(zhì)控。

制定PICC維護(hù)流程，定期普查PICC維護(hù)狀況，每年度對(duì)維護(hù)專職護(hù)士進(jìn)行操作技能復(fù)評(píng)，調(diào)整維護(hù)專職護(hù)士結(jié)構(gòu)，專案小組強(qiáng)化過(guò)程控制。

5 效果評(píng)價(jià)

2017年6月對(duì)前來(lái)維護(hù)的38名患者的105次維護(hù)情況進(jìn)行查檢，共查檢1 260項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)目28項(xiàng)，全科PICC導(dǎo)管規(guī)范維護(hù)率97.78%（見(jiàn)表2，圖2）。

2017年6月再次對(duì)13名專職維護(hù)護(hù)士進(jìn)行PICC相關(guān)理論和操作考試，理論考核合格率為100%，操作考核合格率為100%，并根據(jù)自愿申請(qǐng)考核規(guī)定，增補(bǔ)5名護(hù)士資質(zhì)，充實(shí)維護(hù)隊(duì)伍。對(duì)38名前來(lái)進(jìn)行PICC維護(hù)的患者進(jìn)行帶管知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查，知曉率為87.6%。本組患者與2015年7月的22名患者在年齡、文化水平、職業(yè)等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 維護(hù)情況查驗(yàn)結(jié)果 ［n（%）］

6 討 論

我科成立PICC維護(hù)專案管理小組，精減靜療團(tuán)隊(duì)，使PICC觀察維護(hù)更專業(yè)化；依托揚(yáng)州市靜療基地，擴(kuò)展揚(yáng)州地區(qū)PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，為患者提供方便；專案改善措施的實(shí)施，使全體護(hù)士對(duì)帶管患者的宣教高度重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PICC帶管問(wèn)題，提前護(hù)理干預(yù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，使全體護(hù)士熟練掌握PICC相關(guān)知識(shí)，能及時(shí)、正確地評(píng)估患者帶管狀態(tài)；PICC維護(hù)資質(zhì)準(zhǔn)入制度的執(zhí)行，使專業(yè)護(hù)士深入研究帶管患者的觀察和維護(hù)手法，大大降低了操作隨意性，標(biāo)準(zhǔn)化流程的執(zhí)行，使揚(yáng)州地區(qū)PICC帶管患者在任何區(qū)域都能享受到同質(zhì)化的服務(wù)。

圖2 改善后柏拉圖

健康宣教及出院隨訪內(nèi)容的細(xì)化和相關(guān)表單的建立，促使護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)一的宣教和指導(dǎo)，提高患者依從性，為出院患者帶管生活保駕護(hù)航［5］。專案小組加強(qiáng)PICC維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)督導(dǎo)工作，制定PICC維護(hù)指引，將PICC維護(hù)的規(guī)范性提高到極致。

［1］單妙航，盧婉嫻.護(hù)理專案降低ICU高危壓瘡患者壓瘡發(fā)生率的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，29（24）：6-7.

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［3］李 蕊，李艷梅.應(yīng)用護(hù)理行政專案改善母乳喂養(yǎng)的探討［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（24）：65-66.

［4］羅 紅，任道瓊，譚 靜，等.PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的建立與管理［J］.護(hù)理管理雜志，2013，13（9）：681．

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