范 蓓，姜 雋

（江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院，江蘇 南京 210029）

2011年，國務(wù)院出臺《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，其中明確談到全科醫(yī)生的現(xiàn)狀，并建議推動其發(fā)展，期望在2020年時實現(xiàn)2—3名/萬人次全科醫(yī)生。培養(yǎng)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)人才，推動群眾身體素質(zhì)提升，確保醫(yī)療覆蓋，是進行醫(yī)學(xué)教育改革與推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制進步的關(guān)鍵方面。

1 對象與方法

本研究擬采用現(xiàn)場訪談法、文獻研究法以及問卷調(diào)查等方法，對南京、蘇州、徐州、揚州四市的醫(yī)療機構(gòu)800名注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行隨機抽樣，對現(xiàn)狀、需求以及滿意度等進行調(diào)查及統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗進行組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)師基本情況分析

本課題發(fā)放800份調(diào)查問卷，其中774份問卷有效。從表1可以看出，39歲以下的中青年全科醫(yī)師占到總調(diào)查人數(shù)的58%，初中級職稱的全科醫(yī)師的比例高達83.98%，大、中專學(xué)歷的全科醫(yī)師仍占45.86%。由此可見目前全科醫(yī)師隊伍構(gòu)成相對薄弱，存在年紀(jì)輕、學(xué)歷水平低、職稱低等薄弱因素。

2.2 全科醫(yī)師對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)知現(xiàn)狀

2.2.1 全科醫(yī)師對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育必要性的認(rèn)知。全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育在我國起步較晚，加之95%以上的全科醫(yī)師是由專科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗而來，全科醫(yī)師對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)知程度有待進一步了解。通過表2可以看出全科醫(yī)師對繼續(xù)教育必要性認(rèn)知的調(diào)查結(jié)果還是比較積極的。進一步對不同性別、不同年齡、不同職稱、不同工作年限的全科醫(yī)師參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的進行分析，統(tǒng)計學(xué)分析P值均大于0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 全科醫(yī)師構(gòu)成基本情況 （n，%）

表2 不同性別、年齡、職稱、工作年限對參加繼續(xù)教育必要程度分析 （n）

2.2.2 全科醫(yī)師參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的。目前繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的主要三種，包括提升自身的專業(yè)技能，晉升職稱或執(zhí)業(yè)注冊以及完成單位考核任務(wù)。通過表3的分析結(jié)果顯示還有少部分全科醫(yī)師對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)識有待加強。進一步對不同職稱、不同學(xué)歷的全科醫(yī)師參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的目的進行分析，統(tǒng)計學(xué)分析P值均大于0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 全科醫(yī)師參加續(xù)教育項目情況分析

2.3.1 全科醫(yī)師年均參加繼續(xù)教育項目次數(shù)分析。本項主要調(diào)查的是全科醫(yī)師每年參與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目的次數(shù)。調(diào)查結(jié)果顯示，未參加過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目的全科醫(yī)師有61人，占總調(diào)查對象的7.88%；154名全科醫(yī)師參過1次，占20.28%；127名全科醫(yī)師參加過2次，占16.4%；116名全科醫(yī)師參加過3次，占14.99%；316人參加過4次以上，占40.83%。

2.3.2 全科醫(yī)師年均參加全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育項目次數(shù)分析。對全科醫(yī)師全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育項目參與情況的數(shù)據(jù)進行調(diào)查分析，顯示16.79%的全科醫(yī)師未參加全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育項目，27.13%參加過1次全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育項目，20.16%參加過2次，12.02%參加過3次，23.9%參加過4次及以上。

在參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育包括全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育項目次數(shù)方面，通過對不同性別與學(xué)歷的全科醫(yī)師參與項目次數(shù)的分析，P值均大于0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。不同年齡、不同單位屬性、不同職稱、不同工作年限對參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育包括全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育項目次數(shù)之間均存在差異，統(tǒng)計學(xué)分析P值均小于0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 不同職稱、學(xué)歷的全科醫(yī)師參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育目的的比較 （n）

2.4 全科醫(yī)師參加全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)分完成情況

本項主要調(diào)查的是2014—2015年度全科醫(yī)師所獲得的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育項目學(xué)分情況。根據(jù)表4顯示不同職稱全科醫(yī)師所獲得學(xué)分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 不同職稱全科醫(yī)師獲取學(xué)分情況 （n）

2.5 全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)時間因素分析

通過對全科醫(yī)師未參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的原因調(diào)查顯示，774名調(diào)查對象中的251人由于自身主觀原因未參加，占全部調(diào)查者中的32.45%；238人因為單位未作要求，占30.75%；285人因沒有多余時間，占36.79%?！皼]時間”成為占比較高的影響因素。這就要求衛(wèi)生行政部門在制定全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)辦法時，對全科醫(yī)師接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的時間保障做出規(guī)定，對于不同職稱的全科醫(yī)師，做出不同的時間要求，要求在一定時期內(nèi)，完成多少時間的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。同時，從培訓(xùn)方式上，解決“工學(xué)矛盾”的問題，多開展在崗培訓(xùn)和自學(xué)方式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

2.6 對全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育滿意度分析

2.6.1 對開展的全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目的滿意度情況。根據(jù)表5結(jié)果顯示現(xiàn)有培訓(xùn)項目仍有很大的上升與提高的空間。通過對年齡、單位、職稱、學(xué)歷不同特征的全科醫(yī)師對繼續(xù)教育項目滿意度的分析，統(tǒng)計學(xué)分析P值均大于0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6.2 對現(xiàn)有全科醫(yī)學(xué)師資的滿意度情況。通過表6得出不同單位性質(zhì)的全科醫(yī)師對全科醫(yī)學(xué)師資的滿意度存在差異，有統(tǒng)計學(xué)意義，不同學(xué)歷與不同職稱的全科醫(yī)師對全科醫(yī)師師資的滿意度無差異，沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 全科醫(yī)師對繼續(xù)教育項目的滿意度情況（n）

2.7 全科醫(yī)師對全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)教材滿意度情況

表6 全科醫(yī)師對現(xiàn)有全科醫(yī)學(xué)師資的滿意度情況（n）

表6結(jié)果顯示，從單位性質(zhì)來看，有92名在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)師對現(xiàn)有全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)培訓(xùn)教材不滿意，97名在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的全科醫(yī)師對現(xiàn)有全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)培訓(xùn)教材不滿意，綜合醫(yī)院對培訓(xùn)教材不滿意的有8人。從歸屬地來看，南京市的全科醫(yī)師有17人對教材不滿意，蘇州市的全科醫(yī)師有85人對教材不滿意，徐州市的全科醫(yī)師有57人對教材不滿意，揚州市的全科醫(yī)師有21人對教材不滿意。從職稱來看，初級職稱有78人對教材不滿意，中級職稱有90人對教材不滿意，高級職稱有23人對教材不滿意，另有7名沒有職稱的全科醫(yī)師對教材也不滿意。

2.8 全科醫(yī)師所在單位對參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的支持情況

根據(jù)全科醫(yī)師所在單位對參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的支持情況的調(diào)查分析，729名全科醫(yī)師所在單位均支持全科醫(yī)師參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目的學(xué)習(xí)（見表7）。不同單位性質(zhì)對全科醫(yī)師參加全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育情況存在差異，統(tǒng)計學(xué)分析P值均小于0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。我國全科醫(yī)師培養(yǎng)起步較晚，目前國家也非常重視全科醫(yī)師的培養(yǎng)工作，大部分單位全力支持全科醫(yī)師參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，但是基層單位一直處于人少事多的情況，因此仍有少數(shù)全科醫(yī)師未能獲得單位支持。

表7 單位支持全科醫(yī)師參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況（n）

3 討論

3.1 全科醫(yī)師隊伍構(gòu)成存在普遍性問題

2015年2月，江蘇作為醫(yī)改綜合試點省份，根據(jù)國家部署要求，明確提出到2017年90%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施家庭醫(yī)生制度和社區(qū)綜合健康管理；到2020年力爭使每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有10名左右合格的全科醫(yī)生。我省已初步完成人員配比，然而其中多是通過短期培訓(xùn)，亦或是轉(zhuǎn)崗而來的醫(yī)師，截止到2017年初有三年期規(guī)范化培訓(xùn)的人數(shù)僅1 500左右，助理全科醫(yī)師的約800人，江蘇省當(dāng)下全科醫(yī)師隊伍的特點是學(xué)歷低年齡低，經(jīng)驗少。和兄弟省區(qū)的構(gòu)成狀況是相似的，也就是說我國全科醫(yī)師隊伍的整體狀況水平是較低的。

3.2 全科醫(yī)師隊伍對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)知程度需加強

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，占89.41%的全科醫(yī)師均認(rèn)同繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要性。探究其學(xué)習(xí)目的發(fā)現(xiàn)，20%人員認(rèn)為當(dāng)下繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育水平是較低的。上世紀(jì)中，全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育出現(xiàn)，其最初目的為優(yōu)化在職全科醫(yī)生工作的熱情，讓其了解新的知識與方法。而西方發(fā)達國家將其納入法律［1］。針對認(rèn)知不足的問題，建議政府部門加強全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育政策以及內(nèi)容的宣傳。加大優(yōu)秀繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目的推廣力度，豐富繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目的參與途徑，讓更多基層全科醫(yī)師能夠了解并參與繼續(xù)教育，最終提高全科醫(yī)師對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)知。

3.3 構(gòu)建激勵機制，引導(dǎo)全科醫(yī)師積極主動學(xué)習(xí)

調(diào)查結(jié)果顯示，16.79%的全科醫(yī)師未參加過全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育項目，47.29%的全科醫(yī)師一年內(nèi)參加1—2次全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，只有少部分人能參加3—4次以上的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。全科醫(yī)師的特點是服務(wù)對象占據(jù)了疾病譜的較大范疇，并且不分年齡、性別，這就需要全科醫(yī)師思考問題更加全面，解決問題的方法也不是單一的；僅靠偶爾一次的培訓(xùn)學(xué)習(xí)根本無法滿足要求。而且在全科醫(yī)師參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由于自身主觀原因無法參加的占全部調(diào)查者中的32.45%，單位未做要求的占30.75%，沒有多余時間的占36.79%。針對這些現(xiàn)狀，需要構(gòu)建激勵機制，引導(dǎo)全科醫(yī)師積極主動學(xué)習(xí)［2］。

3.4 全科醫(yī)學(xué)教育教學(xué)體系及監(jiān)管機制有待完善

3.4.1 全科醫(yī)師項目、師資力量均顯缺乏。我省2013—2015年每年獲批的國家級全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目10項左右，省級全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目15項左右，經(jīng)過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育政策的扶持，近兩年稍有增加。但是針對我省約2 400名全科醫(yī)師，根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，過半調(diào)查對象希望參加短期繼續(xù)教育項目，而現(xiàn)有年均25項的全科醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目顯得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我國目前全科醫(yī)師的主要帶教師資大多來源于大型綜合醫(yī)院其他學(xué)科?？漆t(yī)師。?？漆t(yī)生有豐富的專業(yè)知識，但由于工作性質(zhì)、條件、環(huán)境等差別，有的?？漆t(yī)師不了解社區(qū)工作的特點，不能滿足全科醫(yī)生的需求，造成學(xué)與用脫節(jié)的現(xiàn)象。要做好全科醫(yī)生培訓(xùn)，保證培訓(xùn)質(zhì)量，在培訓(xùn)項目課程設(shè)置時應(yīng)綜合各層次需求，充分發(fā)揮優(yōu)秀師資隊伍的水平和能力，好的師資力量也是培養(yǎng)合格全科醫(yī)師的重要因素之一。

3.4.2 完善監(jiān)管評價制度。監(jiān)管評價制度是對全科醫(yī)師參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教效果評價的有力措施，同時也可以提高繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。要想從根本上對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量進行提高就要從考核評價體系入手，建立健全更為全面的量化評價考核體系，以實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的基本保障，目前，我國在醫(yī)學(xué)考核體系方面所實行的制度就是將筆試、操作、考勤代考核等方式相結(jié)合，考生進行考試操作時，應(yīng)根據(jù)具體的考核大綱進行提前準(zhǔn)備，將理論知識以及實務(wù)操作技能緊密結(jié)合，考生只有在通過相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)之后，才具有參加崗位招聘以及技術(shù)職務(wù)晉升等資格［3，4］。加強對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的監(jiān)管及評估、嚴(yán)格學(xué)分授予、證書頒發(fā)的條件，使繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育得到健康、可持續(xù)的發(fā)展。

3.5 全科醫(yī)師對現(xiàn)有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)內(nèi)容滿意度有待加強

雖然政府有關(guān)部門不斷調(diào)整與全科醫(yī)師職稱評比相適應(yīng)的考核機制，但是調(diào)整的力度還是遠(yuǎn)不及醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的不斷提升，因此，目前約有15%的全科醫(yī)師認(rèn)為現(xiàn)有的教育制度對于醫(yī)師資格的再教育發(fā)展不利，從業(yè)10年以上的全科醫(yī)師在這方面的參與率都十分低［5，6］。就江蘇省的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目設(shè)置情況來看，我省應(yīng)充分發(fā)揮省全科醫(yī)學(xué)中心的優(yōu)勢，對培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)定期研究修訂，對師資力量應(yīng)加強選拔與培訓(xùn)過程。。

3.5.1 政府對全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的支持力度有待加強。國務(wù)院2011年頒布的“關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見”提出全科醫(yī)生要加強學(xué)習(xí)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新知識新技能為主要學(xué)習(xí)內(nèi)容的醫(yī)學(xué)教育，并參加考核，將考核結(jié)果作為全科醫(yī)生的聘用、晉升和職業(yè)資格再注冊的依據(jù)，旨在提升全科醫(yī)生的針對性、經(jīng)常性和實用性強的醫(yī)學(xué)教育。我省各有關(guān)單位組織的全科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓(xùn)，應(yīng)積極爭取政府或者相關(guān)培訓(xùn)單位在經(jīng)費以及政策層面的支持，加大宣傳力度，建立優(yōu)秀的培訓(xùn)隊伍以保證培訓(xùn)的效果。獲得政府的支持，營造好的學(xué)習(xí)氛圍，保證全科醫(yī)師積極主動接受培訓(xùn)，激勵全科醫(yī)師參與培訓(xùn)。

通過了解全科醫(yī)師繼續(xù)教育現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育重視程度仍有待加強，這里包括全科醫(yī)師自身對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)知以及各級醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)行政部門對繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)知。各級政府部門、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加大宣傳和推廣力度，加強政策與經(jīng)費的支持，強化全科醫(yī)生接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的意識，支持鼓勵他們參與繼續(xù)教育項目，使全科醫(yī)生能主動、積極地接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。師資力量的培養(yǎng)以及符合全科醫(yī)師不同層次需求的教材編撰寫也都不可忽視，沒有高質(zhì)量的師資隊伍建設(shè)就沒有合格的人才。增加多種培訓(xùn)形式的推進，在傳統(tǒng)面授課程基礎(chǔ)上進行優(yōu)秀的網(wǎng)絡(luò)課程的推廣以及送教到基層的培訓(xùn)活動，既可以滿足全科醫(yī)師學(xué)習(xí)的需要也可以解決一部分因為工學(xué)矛盾而無法外出學(xué)習(xí)的狀況［7］。

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