吳濤

肺結(jié)核為感染科疾病，指感染結(jié)核分枝桿菌的慢性傳染性疾病，肺結(jié)核可侵及多個(gè)臟器，以肺部結(jié)核感染最常見(jiàn)。肺結(jié)核有發(fā)病緩慢，病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶、咯血、食欲不振、盜汗、咳嗽和乏力等。不典型性肺結(jié)核患者的發(fā)病年齡、病變部位、影像學(xué)表現(xiàn)有別于普通肺結(jié)核。原因是機(jī)體免疫力、病毒毒力、結(jié)核細(xì)菌量導(dǎo)致患者的臨床表現(xiàn)和體征呈多樣性和不典型性特征[1]。研究指出，由于不典型性肺結(jié)核通常伴有其他慢性肺部疾病，因此，進(jìn)一步加大了診斷難度[2]。X線和CT檢查是用于診斷肺結(jié)核的有效手段，其診斷準(zhǔn)確率高。為探討X線聯(lián)合CT檢查在非典型肺結(jié)核中的診斷價(jià)值，本研究回顧性分析我院接診的73例非典型性肺結(jié)核患者影像學(xué)資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2016年9月-2017年9月接診的73例非典型性肺結(jié)核的影像學(xué)資料。其中男38例，女35例；平均年齡（43.0±5.6）歲，年齡 23-63 歲；平均病程（5.9±0.4）年，病程 8個(gè)月-11年；臨床癥狀：痰中帶血11例，發(fā)熱7例，咳嗽，咳痰24例，胸痛26例，無(wú)明顯癥狀5例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)確診。結(jié)核菌素PPD試驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性，伴有紅細(xì)胞沉降率加快現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全，合并惡性腫瘤。

1.3 檢查方法 X線檢查：患者取站立位，攝正位、側(cè)位X線胸片，根據(jù)患者病情行增強(qiáng)掃描，注入非離子型造影劑，按照3ml/s速率注射。

CT檢查：采用美國(guó)GE64排螺旋CT，將電壓和電流設(shè)置為120kV和55mA，根據(jù)患者病情選擇5mm薄層掃描或10mm層厚掃描，掃描范圍從胸廓入口至膈下。入選患者首先接受X線檢查，然后行CT掃描，最后，患者接受X線和CT聯(lián)合檢查。

1.4 閱片 所有影像學(xué)資料均由2名具備豐富閱片經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師閱片；若出現(xiàn)意見(jiàn)不一致的情況，可再納入1名醫(yī)師。比較分析X線檢查、CT檢查、X線聯(lián)合CT檢查的診斷準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（%）經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷準(zhǔn)確率 73例病例中，節(jié)段或肺葉實(shí)變型14例，縱膈/肺門(mén)淋巴結(jié)35例，結(jié)節(jié)腫塊型20例，支氣管內(nèi)膜結(jié)核4例。CT檢查的診斷準(zhǔn)確率明顯高于X線檢查診斷的準(zhǔn)確率，X線聯(lián)合CT檢查的診斷準(zhǔn)確率均高于X線檢查或CT檢查的診斷準(zhǔn)確率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 病變部位 73例病例中，病變部位在上肺者31例，中下肺者18例，雙肺廣泛分布11例，其他13例，經(jīng)X線檢查、CT檢查、X線聯(lián)合CT檢查檢出的病變位置見(jiàn)下表。

3 討論

近年來(lái)，大氣污染嚴(yán)重，空氣質(zhì)量下降，加上人口流動(dòng)性、氣候變化、抗生素和免疫抑制劑的濫用，導(dǎo)致肺結(jié)核發(fā)病率逐年提高。典型肺結(jié)核患者患病后可表現(xiàn)為盜汗、乏力、消瘦和發(fā)熱癥狀，而不典型性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)和病變位置均與典型性的肺結(jié)核存在一定差異。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，典型的肺結(jié)核診斷并不困難，但非典型肺結(jié)核由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，加上患者多伴有其他肺部慢性疾病，因此，加大了診斷難度，漏診率和誤診率高。

表1 X線、CT檢查、聯(lián)合檢查的診斷準(zhǔn)確率（n，%）

表2 X線、CT檢查、聯(lián)合檢查檢出的病變位置（例）

X線檢查和CT檢查是診斷典型肺結(jié)核的有效手段，且診斷準(zhǔn)確率較高，即便在不典型性肺結(jié)核的診斷當(dāng)中，也有一定診斷價(jià)值。傳統(tǒng)診斷非典型性肺結(jié)核的方法為X線檢查，X線檢查能夠明確病變部位，但其檢查結(jié)果缺乏特異性，從而導(dǎo)致其診斷準(zhǔn)確率不夠高[3]。本研究結(jié)果也提示，CT檢查的診斷準(zhǔn)確率明顯高于X線檢查。進(jìn)一步分析研究發(fā)現(xiàn)，X線聯(lián)合CT檢查的診斷準(zhǔn)確率明顯高于單用X線檢查或單用CT檢查的診斷準(zhǔn)確率，說(shuō)明聯(lián)合檢查的診斷準(zhǔn)確率更高，與準(zhǔn)確診斷比較，并無(wú)明顯差異。原因是X線檢查雖然作為診斷非典型性肺結(jié)核的首選方法，但X線檢查無(wú)法檢出于細(xì)小病灶以及隱匿病灶，對(duì)于擬診雙肺均感染病毒的患者而言，CT平掃的診斷準(zhǔn)確率更高[4]。CT能夠發(fā)現(xiàn)較小的結(jié)核病灶，還能較好顯示X線缺乏特異性表現(xiàn)的病灶，通過(guò)調(diào)整窗寬和窗位，測(cè)量病灶CT值，能夠明確病灶性質(zhì)，是診斷不典型性肺結(jié)核的有效方法。馬維民[5]研究對(duì)30例肺結(jié)核患者進(jìn)行分析，結(jié)果提示，CT檢查的診斷準(zhǔn)確率明顯高于X線檢查，其研究結(jié)果與本研究相符。本研究結(jié)果提示，X線檢查、CT檢查在病變位置方面的診斷價(jià)值較高。

臨床上，可將不典型性肺結(jié)核分為節(jié)段或肺葉實(shí)變型、結(jié)節(jié)腫塊型、支氣管內(nèi)膜結(jié)核型、縱隔/肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核型幾類(lèi)：⑴肺段、肺葉實(shí)質(zhì)型的CT影像學(xué)表現(xiàn)為邊界清晰，可見(jiàn)大片密實(shí)影，實(shí)變影中可見(jiàn)空洞，周?chē)梢?jiàn)腺泡結(jié)節(jié)樣改變，小葉中心支氣管旁可見(jiàn)衛(wèi)星灶。在其他肺葉段中可見(jiàn)結(jié)核病灶，在綜合淋巴結(jié)和肺門(mén)處可見(jiàn)鈣化征象，早期有纖維化反應(yīng)，臨床應(yīng)與肺炎鑒別，結(jié)核病灶的CT影像學(xué)表現(xiàn)僅為節(jié)段性和多灶性實(shí)變[6]。⑵結(jié)節(jié)或腫塊型：該病變類(lèi)型應(yīng)注意與周?chē)苑伟╄b別，周?chē)苑伟┑腃T影像學(xué)特征為結(jié)節(jié)邊緣有毛刺樣特征，胸膜凹陷，并伴有空泡。不典型性肺結(jié)核的CT影像學(xué)表現(xiàn)為干酪樣病變，并有纖維包裹，病變中心是干酪樣的壞死物，結(jié)節(jié)周?chē)梢?jiàn)結(jié)核性肉芽和纖維組織，并伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，增強(qiáng)CT掃描可見(jiàn)鈣化征象，并有新月形空洞和衛(wèi)星灶，結(jié)節(jié)與胸膜寬基底相連。⑶支氣管內(nèi)膜型：該類(lèi)型病變應(yīng)與肺癌鑒別。研究指出，支氣管內(nèi)膜結(jié)核病的病變范圍大，常累及多個(gè)支氣管，同時(shí)伴有支氣管狹窄和擴(kuò)張，可見(jiàn)鈣化征象[7]。該病變類(lèi)型的患者多伴有肺不張，在肺門(mén)區(qū)并無(wú)腫塊。不張的肺組織密度不均，可見(jiàn)纖維條索，空洞，支氣管擴(kuò)張，病灶邊緣多呈凹陷狀態(tài)，可見(jiàn)肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大，以上影像學(xué)特征在不典型性肺結(jié)核中具有重要診斷價(jià)值。⑷肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)節(jié)型：該類(lèi)型病變?cè)趦和l(fā)性肺結(jié)核中較常見(jiàn)，在成人繼發(fā)性肺結(jié)核中較少[8]。該病變的CT影像學(xué)表現(xiàn)為CT平掃是可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，且密度不均，小淋巴結(jié)無(wú)強(qiáng)化征象，大淋巴結(jié)的密度不均，有強(qiáng)化征象。成年人的肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大應(yīng)當(dāng)與淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)節(jié)病做鑒別，平掃若見(jiàn)淋巴結(jié)中央低密度影，增強(qiáng)掃描是邊緣環(huán)形強(qiáng)化，上述征象在非典型性肺結(jié)核中有較高的診斷價(jià)值。

綜上所述，不典型性肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，且呈多樣化，采用X線聯(lián)合CT檢查可顯著提高其準(zhǔn)確率。

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