崔亮 ，張學(xué)洪 ，葉雪存 ，王衛(wèi)真

超聲心動圖是診斷CHD的首要檢查方法之一，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲儀器得到進(jìn)一步改進(jìn)，本研究采用的單心動周期實時三維技術(shù)，是在一個心動周期內(nèi)獲得大扇角(900×900)心臟三維全容積的最新技術(shù)，對心腔容積及局限性室壁運動異常檢出率更加精準(zhǔn)，本研究旨在通過SRT-3DE技術(shù)評價冠心病（CHD）血管狹窄程度對室壁運動幅度和收縮功能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2016年4月到2016年10月對50例冠心病患者，男35例，女15例，年齡（38-78）歲，平均（57.86±10.14）歲，具有明顯臨床癥狀，接受冠狀動脈造影術(shù)，證實右冠狀動脈內(nèi)徑狹窄50%以上或者閉塞，并于靜息狀態(tài)下均行經(jīng)胸RT-3DE檢查，排除充血性心力衰竭、高血壓病、糖尿病、各類型心律失常、瓣膜病及其他心臟疾病患者。對照組26例，男19例，女7例，年齡（38-79）歲，平均（55.50±12.02）歲；基礎(chǔ)心律為竇性心率，均經(jīng)測血壓，體檢，心電圖，二維超聲心動圖、經(jīng)皮冠狀動脈造影等證實無心臟疾病。

1.2 方法 采用SIEMENS ACUSON SC2000超聲診斷儀，4Z1c探頭，探頭頻率1-4MHz并帶有LVA、RVA容積自動分析軟件。被檢查者均取左側(cè)臥位，同步連接胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖，首先進(jìn)行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查，完成二維圖像采集及參數(shù)測量，之后啟動4D模式，調(diào)節(jié)適宜深度，將探頭置于心尖部，取心尖四腔觀，囑受檢者平靜呼吸，選取圖像質(zhì)量較好的心動周期，啟動動態(tài)存儲功能鍵，存儲一個心動周期的三維全容積圖像，待脫機(jī)后分析。從ACUSON SC2000工作站提取圖像，分析左心功能則選左心室容積自動分析軟件，系統(tǒng)則直接勾勒左心室內(nèi)膜，輕松得出左心室三維容積圖及相關(guān)參數(shù)，即舒張末期容積 （left ventricular end diastolic volume，LV-EDV）， 收 縮 末 期 容 積 （left ventricular end systolic volume，LV-ESV），射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LV-EF)。 分析右心功能則進(jìn)入右心容積自動分析軟件，根據(jù)菜單操作得出右心室三維容積圖及相關(guān)參數(shù)，即舒張末期容積（right ventricular end systolic volume，RV-EDV），收 縮 末 期 容 積 （right ventricular end systolic volume，RV-ESV）， 射 血 分 數(shù) (right ventricular ejection fraction，RV-EF）。根據(jù)冠脈血管走行，采用美國心臟病學(xué)會推薦的17節(jié)段法分段[1]，該心肌分段法與冠狀動脈供血具有相關(guān)性[2]。右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）供應(yīng)左室后間隔基底段、中間段，下壁基底段、中間段、心尖段。結(jié)合冠狀動脈造影，確立病變支配區(qū)域，計算病變區(qū)域各節(jié)段 EF、MFR并取平均值。EF=(EDV-ESV)/EDV，MFR=(EDV-ESV)/舒張時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所有測量參數(shù)以（x±s）表示。資料符合正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間方差齊性，用t檢驗，組間方差不齊，選用近似t檢驗。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHD組與對照組左室整體參數(shù)的比較 50%＜狹窄＜70%組與對照組的各參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；狹窄＞70%組與對照組的各參數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，CHD組間LV-ESV，LV-EF，LVMFR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

2.2 CHD組與對照組右室整體參數(shù)的比較 50%＜狹窄＜70%與對照組的各參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 狹窄＞70%組與對照組的 RV-ESV、RVEF、RV-MFR差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，CHD組間 RV-ESV、RVEF、RV-MFR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表 2）。

2.3 CHD組血管病變所支配左室壁區(qū)域EF及MFR超聲結(jié)果與對照組比較 差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01），CHD組間區(qū)域EF及MFR 超聲結(jié)果比較，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

隨著生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率也越來越高，急性心肌缺血的發(fā)生與否取決于心肌氧耗和血供的平衡失調(diào)，只要心肌的氧耗超過血供就會發(fā)生心肌缺血，缺血時間超過30min就可能發(fā)生心肌梗死。臨床工作中，絕大部分研究都是通過超聲心動圖評估心臟室壁運動及心功能[3，4]，本研究僅研究單支血管病變即右冠狀動脈受累的超聲心動圖表現(xiàn)，并結(jié)合冠狀動脈造影，結(jié)果表明：靜息狀態(tài)下，50%＜狹窄＜70%組與對照組比較，患者左室及右室EF均無明顯差異，MFR有明顯差異，而狹窄＞70%組與對照組比較，患者EF、MFR差異均明顯，也就提示左、右室舒張功能是提前受損于收縮功能。CHD兩組患者右冠狀動脈狹窄所支配左室下壁區(qū)域EF及MFR較對照組明顯減低，絕大部分患者狹窄程度越嚴(yán)重的血管，其相對應(yīng)支配節(jié)段EF越小，運動幅度明顯減低，甚至出現(xiàn)矛盾運動，但是整體收縮功能50%＜狹窄＜70%組與對照組比較無明顯差異，說明節(jié)段收縮功能受損提前整體功能受損，與孫宏等研究結(jié)果一致[5]。整體心肌收縮功能正常，分析原因是由于缺血節(jié)段心肌即使存在向心性非協(xié)調(diào)性運動和非向心性矛盾樣運動，而非缺血節(jié)段代償功能增強(qiáng)[6]。小部分患者不與狹窄程度有相關(guān)性，通過造影結(jié)果可以看出是具有其它優(yōu)勢血管可以支配該區(qū)域心肌或是該區(qū)域有良好的側(cè)枝循環(huán)，臨床癥狀也較輕。有研究[7]顯示，側(cè)枝循環(huán)良好的人可以相當(dāng)于血管狹窄90%的血液供應(yīng)，在靜息狀態(tài)下可以滿足心肌活動。右心室主要由右冠狀動脈供血，本文研究發(fā)現(xiàn)，右冠狀動脈狹窄越重，運動幅度減低，右室收縮功能也隨之減低，但并且很少出現(xiàn)矛盾運動，分析這可能與以下因素有關(guān)：⑴右室室壁薄，收縮期室內(nèi)壓低，對右冠狀動脈壓迫小，所以右室是收縮期和舒張期雙相供血；⑵右室面對的是一個高容低阻的肺循環(huán)，故右室耗氧少；⑶有研究[8]提示右冠狀動脈閉塞較左前降支和左回旋支閉塞更易形成良好的側(cè)支循環(huán)。鑒于以上因素，有學(xué)者認(rèn)為右室即使在右冠完全閉塞情況下也不會發(fā)生急性心肌梗死。但右室由于缺血導(dǎo)致的心肌頓抑，從而使右室心輸出量下降，右室收縮功能衰竭，右室收縮末殘存血量增加，導(dǎo)致右室擴(kuò)張、壓力增加，使室間隔左移，阻礙了左室舒張充盈。肺血減少，左室前負(fù)荷下降，左室充盈減少而導(dǎo)致左室心輸出量降低。因此，右冠狀動脈病變也需要盡早治療。PCI是目前較為常用的改善血管阻塞狀態(tài)的手段，能夠使變窄、堵塞的冠狀動脈部分或完全再通，改善心肌的血流灌注，進(jìn)而從根本上解決冠狀動脈血供不暢給心肌帶來的功能障礙，改善心功能[9，10]。

表1 對照組與病例組左室整體參數(shù)的比較

表2 對照組與病例組右室整體參數(shù)的比較

表3 CHD組與對照組血管病變所支配左室壁區(qū)域EF及MFR超聲結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈狹窄越重，RT-3DE檢測左室及右室收縮及舒張功能均隨之減低，由此sRT-3DE作為一項新的超聲技術(shù)，為發(fā)現(xiàn)CHD患者室壁運動異常及EF、MFR下降區(qū)域，定位相應(yīng)血管病變及狹窄程度提供了一定的依據(jù)，為臨床明確病變血管及其病變程度提供了一種較準(zhǔn)確的無創(chuàng)方法，與文獻(xiàn)報道一致[11]。但是本研究也有局限性，時間分辨率不高，舒張時間的準(zhǔn)確性會受到一點影響。另外，樣本數(shù)量不夠，今后需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

[1]Cerquerira MD，Weissman NJ，Dilsizian V，et al.Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomography imaging of the heart a statement for healthcare professionals from the cardiac imaging committee of the council on clinical cardiology of the American heat Association[J].Circulation，2002，105（1）：539-542.

[2]Pereztol-Valdes O，Candell-Riera J，Santana-Boado C，et al．Correspondence between left ventricular 17 myocardial segments and coronary arteries[J].European Heart，2005，26（24）：2637-2643．

[3]涂秋英，楊宇龍，龔妍.心脈隆注射液早期使用對心衰病情進(jìn)展和療效的臨床觀察[J].江西醫(yī)藥，2015，50(9)：918-920.

[4]姚常，黃文軍，周國忠，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后急性腎損傷與超聲心動參數(shù)的相關(guān)性研究 [J].江西醫(yī)藥，2017，52(4)：296-299.

[5]孫宏，李秀昌，孫曉斐，等.心肌梗死后左室局部心功能變化與梗死相關(guān)血管關(guān)系的對照研究 [J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（2）：140-143.

[6]鄭麗，黃國倩，王成，等.實時三維超聲定量評價急性心肌梗死左室重構(gòu)及功能 [J].上海交通大學(xué)學(xué)報 (醫(yī)學(xué)版)，2011，31（2）：194-197．

[7]張琪，陳振文.右冠狀動脈慢性閉塞合并陳舊下壁心肌梗死病人右心功能的評價[J].首都 醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，38（4）：609-614.

[8]McEntegart MB，Badar AA，Ahmad FA，et al.The collateral circulation of coronary chronic total occlusions[J].EuroIntervention，2016，11(14)：e1596-1603.

[9]Beitnes JO，Gjesdal O，Lunde K，et al.Left ventricular systolic and diastolic function improve after acute myocardial infarction treated with acute percutaneous coronary intervention，but are not influenced by intracoronary injection of autologous mononuclear bone marrowcells：a 3 year serial echocardiographic sub－study of the randomized－controlled ASTAMI study[J]．Eur JEchocardiogr，2011，12(2)：98－106.

[10]Zhao L，Wu XM，He H，et al.Impact of percutaneous coronary intervention on heart function of coronary heart disease patients complicated with left heart dysfunction [J]．Pratical J Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2014，22(12)：45－46，47.(in Chinese)趙亮，吳先明，何輝，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對冠心病合并左心功能不全患者心功能的影響[J]．實用心腦肺血管病雜志，2014，22(12)：45－47.

[11]張學(xué)洪，葉雪存，葛郁芝，等.實時三維超聲心動圖評價冠心病室壁運動幅度及舒張功能[J].中國循環(huán)雜志，2012，27(4)：274-277.