齊韶涵，王曉燕，彭迎春，劉蘭秋，張溪婷，程文兵，劉婷婷

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，qishaohanqiqi@163.com)

村衛(wèi)生室作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保健網(wǎng)的基礎(chǔ)，在農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生中發(fā)揮著無(wú)可替代的作用。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為村衛(wèi)生室的服務(wù)主體，直接決定了村衛(wèi)生室的服務(wù)能力和水平。本研究旨在探討鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力與利益訴求的關(guān)系，揭示鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益訴求對(duì)其服務(wù)能力的影響，以期從鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人利益訴求的角度著手探索提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力的有效途徑。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究于2015年5-8月在比較充分的文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)研究，分兩個(gè)階段進(jìn)行。

1.1.1 問(wèn)卷調(diào)查。

問(wèn)卷調(diào)查于2015年5月進(jìn)行，選取北京市M區(qū)作為調(diào)研地點(diǎn)，按照各鄉(xiāng)鎮(zhèn)地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及城鎮(zhèn)化程度等因素，抽取5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)村莊與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府地理位置的遠(yuǎn)近等因素，抽取10個(gè)行政村，共選取50個(gè)行政村作為研究現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查組分別在每個(gè)村選取5名村民、2名村干部進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，累計(jì)調(diào)查村民254人，村干部100人，另外調(diào)查5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有的鄉(xiāng)村醫(yī)生共100人。

1.1.2 實(shí)地觀察與個(gè)人深入訪(fǎng)談。

實(shí)地觀察與深入訪(fǎng)談?dòng)?015年7-8月進(jìn)行，在問(wèn)卷調(diào)查的5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)選取7個(gè)行政村，共計(jì)選取21個(gè)行政村作為實(shí)地觀察現(xiàn)場(chǎng)，由課題組成員組成7個(gè)觀察小組，采用參與式與非參與式相結(jié)合的方法進(jìn)行為期15天的實(shí)地觀察和個(gè)人深入訪(fǎng)談。課題組分別在每個(gè)行政村選取2名村民、1名村干部、1名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行實(shí)地觀察，15天累計(jì)觀察42名村民、21名村干部、21名鄉(xiāng)村醫(yī)生，共計(jì)84人。

1.2 研究方法

對(duì)于定量數(shù)據(jù)，調(diào)查問(wèn)卷回收后，運(yùn)用Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)采用雙錄入法進(jìn)行錄入，并對(duì)每位錄入員的錄入結(jié)果抽取30%進(jìn)行核查，以保障質(zhì)量。隨后運(yùn)用SPSS20.0軟件，采用卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)等方法對(duì)定量數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘分析。對(duì)于定性數(shù)據(jù)，利用Excel軟件錄入，利用分類(lèi)歸納等方法對(duì)定性數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查的100名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，性別分布：男性66人，占66.0%，女性34人，占34.0%，男性數(shù)量明顯多于女性。年齡分布：44歲以下的村醫(yī)有11人，占11.0%；45～59歲的村醫(yī)有45人，占45.0%；60～74歲的村醫(yī)有43人，占43.0%；75歲以上的村醫(yī)有1人，占1.0%。在所調(diào)查的100位鄉(xiāng)村醫(yī)生中，年齡最小的為34歲，年齡最大的為75歲，中位數(shù)為62歲，調(diào)查對(duì)象的平均年齡為(56.94±8.80)歲，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍呈現(xiàn)“老齡化”現(xiàn)象。家庭年收入分布：調(diào)查對(duì)象全年家庭總收入在10000元以下的有8人，占總體的8.0%；全年家庭總收入在10001～20000元的有39人，占總體的39.0%；全年家庭總收入在20001～30000元的有25人，占總體的25.0%；全年家庭總收入在30001～40000元的有18人，占總體的18.0%；全年家庭總收入在40001～50000元的有6人，占總體的6.0%；全年家庭總收入在50000元以上的有4人，占總體的4.0%。調(diào)查對(duì)象家庭全年總收入在10001～20000元的人數(shù)最多。醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型：有89人次參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)；有11人次參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；有2人次參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。養(yǎng)老保險(xiǎn)類(lèi)型：有90人次參加了新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)；有86人次參加了鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)；有6人次參加了城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)；有4人沒(méi)有參加任何養(yǎng)老保險(xiǎn)。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力現(xiàn)狀

鄉(xiāng)村醫(yī)生是村衛(wèi)生室的服務(wù)主體，因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力應(yīng)根據(jù)政策賦予鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責(zé)以及其完成的情況來(lái)衡量。2014年《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》規(guī)定：村衛(wèi)生室承擔(dān)與其功能相適應(yīng)的公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)交辦的其他工作。村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的健康教育、預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：①承擔(dān)、參與或協(xié)助開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)；②參與或協(xié)助專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)重大公共衛(wèi)生服務(wù)；③縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)布置的其他公共衛(wèi)生任務(wù)。村衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療服務(wù)主要包括：①疾病的初步診查和常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本診療以及康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)；②危急重癥病人的初步現(xiàn)場(chǎng)急救和轉(zhuǎn)診服務(wù)；③傳染病和疑似傳染病人的轉(zhuǎn)診；④縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他基本醫(yī)療服務(wù)。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生兩大基本職責(zé)。

2.2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)提供情況。

本次實(shí)地觀察的21所村衛(wèi)生室中，有1所村衛(wèi)生室處于歇業(yè)狀態(tài)。其他20所村衛(wèi)生室均能提供常見(jiàn)病的診斷與血壓、呼吸、脈搏檢查。其中，超過(guò)15所村衛(wèi)生室能夠開(kāi)展的服務(wù)有：家庭出診(19所)、體重身高視力檢查(17所)、肌肉注射(17所)、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入聯(lián)系(15所)；超過(guò)半數(shù)(10所)但不足15所村衛(wèi)生室能開(kāi)展的服務(wù)有：靜脈穿刺(14所)、為自帶藥物的患者提供輸液服務(wù)(14所)、康復(fù)指導(dǎo)與治療(12所)、皮下注射(11所)、心理咨詢(xún)服務(wù)(10所)；小于一半(10所)的村衛(wèi)生室能開(kāi)展的服務(wù)有：外傷整理(非耗材性處置)(9所)、物理降溫操作(9所)、換藥操作(9所)。無(wú)村衛(wèi)生室能開(kāi)展提供輪椅、擔(dān)架、拐杖服務(wù)(見(jiàn)表1)。

表1 村衛(wèi)生室基本醫(yī)療服務(wù)提供情況/n

本次對(duì)村民的問(wèn)卷調(diào)查顯示村醫(yī)提供的基本醫(yī)療服務(wù)能否解決村民常見(jiàn)病診治情況為：有6 人(2.4%)認(rèn)為“完全不能解決”，有26 人(10.2%)認(rèn)為“解決較少”，有62 人(24.4%)認(rèn)為“一般”，有116 人(45.7%)認(rèn)為“解決較多”，有 44 人(17.3%)認(rèn)為“完全能解決”。

2.2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況。

本次觀察的15所政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的村衛(wèi)生室中，有5種公共衛(wèi)生服務(wù)是17所村衛(wèi)生室均能開(kāi)展的，分別是村民健康檔案管理、健康教育、高血壓患者健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理和傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理。有3種公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展的村衛(wèi)生室在11～14所之間；有4種公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展的村衛(wèi)生室在5～10所之間。據(jù)實(shí)地觀察可知，村衛(wèi)生室所提供的大部分公共衛(wèi)生服務(wù)均是協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展。非政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的村衛(wèi)生室由于沒(méi)有政府補(bǔ)助，參與公共衛(wèi)生服務(wù)較少。(見(jiàn)表2)。

本次對(duì)村民的問(wèn)卷調(diào)查顯示村醫(yī)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)能否滿(mǎn)足村民需求情況為：有 9人(3.5%)認(rèn)為“完全不能滿(mǎn)足”，有31人(12.2%)認(rèn)為“基本不能滿(mǎn)足”，有70人(27.6%)認(rèn)為“一般”，有104人(41.0%)認(rèn)為“基本能滿(mǎn)足”，有40人(15.7%)認(rèn)為“完全能滿(mǎn)足”。

表2 村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況/n

續(xù)表

“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”是新醫(yī)改的重要內(nèi)涵。村醫(yī)作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底的“健康守門(mén)人”，其作用非常重要，無(wú)可替代。他們與村民共同生活在村落當(dāng)中，對(duì)每個(gè)村民的健康狀況都熟知。盡管鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的平均年齡已將近60歲，但他們堅(jiān)守崗位，服務(wù)鄉(xiāng)里。然而鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生功能并不完善，其服務(wù)能力尚處于一般水平。實(shí)地觀察發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室提供的服務(wù)中，排在第一位的是賣(mài)藥，常見(jiàn)病的診療排在第三位，并且常見(jiàn)病的診療僅僅是感冒、發(fā)燒、胃腸炎或一些慢性病，由此可以看出，村衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療服務(wù)是最基本的。對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生并不積極，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排的公共衛(wèi)生服務(wù)雖然也照例完成，但平時(shí)還是以基本醫(yī)療為主。村衛(wèi)生室的公共衛(wèi)生服務(wù)基本處于被動(dòng)應(yīng)付的狀態(tài)。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力與利益訴求的相關(guān)性分析

在社會(huì)生活中，每個(gè)人都有自己的現(xiàn)實(shí)需要，都有自己生存發(fā)展的需求，鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益訴求更是涉及各個(gè)方面，本研究只關(guān)注鄉(xiāng)村醫(yī)生與醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)及其生存發(fā)展相關(guān)的利益訴求。由于政策的不連續(xù)性，從20世紀(jì)80年代后到21世紀(jì)初，農(nóng)村衛(wèi)生工作一直存在重點(diǎn)不重的問(wèn)題，在一段時(shí)間內(nèi)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的個(gè)人利益訴求沒(méi)有得到一定的惠顧，致使鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍年老體衰、后繼乏人，鄉(xiāng)村醫(yī)生沒(méi)有職業(yè)吸引力，所以鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力不能很好地滿(mǎn)足村民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。

調(diào)研組對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益訴求進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生作為村醫(yī)的利益訴求排在前五位的為：提高養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇(92人次)、增加政府補(bǔ)助(88人次)、明確村醫(yī)身份(85人次)、增加培訓(xùn)發(fā)展機(jī)會(huì)(59人次)和解決執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題(55人次)(見(jiàn)表3)。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益訴求

2.3.1 養(yǎng)老保障機(jī)制的不完善制約鄉(xiāng)村醫(yī)生人才隊(duì)伍的發(fā)展。

2007年北京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門(mén)《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與基本待遇保障機(jī)制意見(jiàn)的通知》中提出：參加農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，由所在區(qū)縣農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為其建立“鄉(xiāng)村醫(yī)生農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)”，即鄉(xiāng)村醫(yī)生除享受新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)外還可以享受鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)。

本次實(shí)地觀察的21名村醫(yī)中，僅有1名村醫(yī)沒(méi)有參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，其他20名村醫(yī)均參加了養(yǎng)老保險(xiǎn)，但是參加保險(xiǎn)的種類(lèi)不完全相同。其中有15名村醫(yī)同時(shí)參加了新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，占71.4%；有2名村醫(yī)僅參加了新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，占9.5%；有2名村醫(yī)參加了商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，占9.5%，有1名村醫(yī)參加了城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，占4.8%。2007年9月北京市衛(wèi)生局等部門(mén)《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與基本待遇保障機(jī)制的意見(jiàn)》中規(guī)定，符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)并在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受聘執(zhí)業(yè)累計(jì)滿(mǎn)20年，且達(dá)到一定年齡(男年滿(mǎn)60周歲，女年滿(mǎn)55周歲)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，每人每月領(lǐng)取養(yǎng)老金300元；執(zhí)業(yè)不滿(mǎn)20年但達(dá)到一定年限的，按執(zhí)業(yè)年數(shù)計(jì)算，每執(zhí)業(yè)1年，每人每月領(lǐng)取養(yǎng)老金的標(biāo)準(zhǔn)為15元。以上政策雖然一定程度上填補(bǔ)鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇及養(yǎng)老保障缺失的問(wèn)題，但保障水平有限，不足以維持生計(jì)。如訪(fǎng)談中一名村醫(yī)表示：“對(duì)于老一批的赤腳醫(yī)生，希望提高待遇，目前的新農(nóng)保和村醫(yī)養(yǎng)老福利不能體現(xiàn)村醫(yī)為村民服務(wù)一輩子的價(jià)值。養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)在太低了?！别B(yǎng)老待遇的不完善降低了鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)吸引力，增加了村醫(yī)體系新人才引入的障礙，降低了鄉(xiāng)村醫(yī)生群體的服務(wù)能力[1]。

2.3.2 收入補(bǔ)償機(jī)制的不完善降低了鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性。

本次問(wèn)卷調(diào)查得知，在100名村醫(yī)中，有73名村醫(yī)對(duì)其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助不滿(mǎn)意。2011年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出,鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和水平“與當(dāng)?shù)卮甯刹康难a(bǔ)助水平相銜接”。本次問(wèn)卷調(diào)查中，有89名村醫(yī)認(rèn)為目前的收入水平?jīng)]有與村干部相銜接。村醫(yī)目前的收入水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及村干部，甚至比不上去城里打工的村民。此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助的發(fā)放不合理，不能起到激勵(lì)作用。按照北京市2010年村莊規(guī)劃中的村莊規(guī)模劃分標(biāo)準(zhǔn)，村落人口在200人以下的為小型村，201～600人的為中型村，601～1000人的為大型村，1001人以上的為特大型村。對(duì)于現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生不論服務(wù)人口的多少，每人均按照1600元/月的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放補(bǔ)助的規(guī)定，M區(qū)實(shí)地觀察的15名政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的村衛(wèi)生室的村醫(yī)中的9人均認(rèn)為不合理。其原因主要為：大型村承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)更多、更繁重，應(yīng)當(dāng)按照人口或者工作量計(jì)算，提高大型村公共衛(wèi)生方面的補(bǔ)助；小型村尋求基本醫(yī)療的人相對(duì)較少，公共衛(wèi)生工作較輕，但醫(yī)療服務(wù)中50%的零差藥使得村醫(yī)總收入很低，應(yīng)當(dāng)增加基本醫(yī)療方面的補(bǔ)助。同時(shí)，M區(qū)實(shí)地觀察的政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的村衛(wèi)生室中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人補(bǔ)助中每月提取200元作為績(jī)效考核資金，其余1400元按月發(fā)放。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核合格之后發(fā)放200元的績(jī)效考核資金。而所謂的考核方式僅僅是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦的鄉(xiāng)醫(yī)例會(huì)的簽到考核。由此可見(jiàn)，績(jī)效考核金所占比例較小，考核村醫(yī)的方式過(guò)于簡(jiǎn)單，難以對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的村醫(yī)進(jìn)行有效激勵(lì)。

2.3.3 崗位身份不明確制約了鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)功能的發(fā)揮。

我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍是一支帶有中國(guó)特色的服務(wù)于農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)底的隊(duì)伍。目前，在村衛(wèi)生室服務(wù)的多為曾經(jīng)的赤腳醫(yī)生。20世紀(jì)50年代，新中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生十分落后，缺醫(yī)少藥。到60年代中期，在國(guó)家“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的政策引導(dǎo)下，農(nóng)村選拔了一大批不脫產(chǎn)的衛(wèi)生保健員進(jìn)行培訓(xùn)，為廣大農(nóng)民提供基本的醫(yī)療保健服務(wù)，他們?cè)趶氖箩t(yī)療活動(dòng)的同時(shí)也進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)[2]。M區(qū)亦然。到20世紀(jì)70年代末，M區(qū)實(shí)現(xiàn)了村村有衛(wèi)生室，隊(duì)隊(duì)有衛(wèi)生員的廣覆蓋。但隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)行，村衛(wèi)生室失去了集體經(jīng)濟(jì)的依托，變成了自負(fù)盈虧的個(gè)體診所，人員數(shù)量也從1732人萎縮到368人。21世紀(jì)初始，為改變農(nóng)村因治理模式改革帶來(lái)的衛(wèi)生室舉步維艱的現(xiàn)狀，北京市2005年推出“1486”工程，即到2005年11月底前，全部完成覆蓋遠(yuǎn)郊山區(qū)和部分平原區(qū)的1486個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室的建設(shè)。其中M區(qū)366個(gè)行政村要求新建、改建村衛(wèi)生室171個(gè)；但是鄉(xiāng)村醫(yī)生依然處在衛(wèi)生體制之外，共473人。鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份亦醫(yī)亦農(nóng)，因此，如今的鄉(xiāng)村醫(yī)生仍舊保持務(wù)農(nóng)與當(dāng)村醫(yī)兼職的習(xí)慣。由于現(xiàn)在是家庭經(jīng)濟(jì)，和以往生產(chǎn)隊(duì)出工計(jì)工分不同，村醫(yī)對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的關(guān)注占用了鄉(xiāng)村醫(yī)生提供衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)間與精力，觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常有村衛(wèi)生室“鐵將軍把門(mén)”，村醫(yī)去自家地里、屋里忙“營(yíng)生”去了；其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生身份不明確影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的發(fā)展，職業(yè)發(fā)展路徑不暢通；再次，村醫(yī)身份的不明導(dǎo)致財(cái)政撥款和制度建設(shè)缺乏依據(jù)，從而影響收入、養(yǎng)老保障等一系列問(wèn)題。因此，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力的前置性與根本性問(wèn)題。

2.3.4 執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制的缺失影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生提供盡其所能的醫(yī)療服務(wù)。

本次問(wèn)卷調(diào)查顯示，認(rèn)為目前村醫(yī)的行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)比較大的有40人，所占比例為40.0%；認(rèn)為村醫(yī)行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)非常大的有34人，所占比例為34.0%。從整體來(lái)看，認(rèn)為村醫(yī)在村中的行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)大(包含“比較大”和“非常大”)的鄉(xiāng)村醫(yī)生所占比例為74.0%，認(rèn)為村醫(yī)在村中行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)一般的人所占的比例為21.0%，認(rèn)為村醫(yī)在村中行醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)小(包含“很小”和“非常小”)的比例為5.0%，由此可見(jiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍認(rèn)為在村中行醫(yī)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于目前衛(wèi)生室的產(chǎn)權(quán)所有、隸屬關(guān)系等方面的不確定，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，承擔(dān)醫(yī)療糾紛賠償?shù)呢?zé)任主體并不明確。這種執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步降低村醫(yī)執(zhí)業(yè)的吸引力，容易造成現(xiàn)有村醫(yī)的流失，同時(shí)也不利于吸引新的人員進(jìn)入，加大了村級(jí)衛(wèi)生人力合理資源配置的難度[3]。同時(shí)，缺乏必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，使得村衛(wèi)生室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)抵御能力較弱，賠償能力不充分，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛需要承擔(dān)賠償責(zé)任，將會(huì)給涉事的村衛(wèi)生室?guī)?lái)毀滅性的打擊，這在一定程度上導(dǎo)致村醫(yī)在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中往往過(guò)于保守，甚至放棄本該能做的治療，從而影響村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)功能的承擔(dān)。

2.3.5 教育培訓(xùn)機(jī)制形式與內(nèi)容形式化影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)水平的提高。

教育培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生是圍繞提升其服務(wù)能力和水平進(jìn)行的，其核心在于“適應(yīng)適用”?？梢哉f(shuō)，定期開(kāi)展培訓(xùn)是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)水平的重要方法和途徑。培訓(xùn)的目的是使衛(wèi)生技術(shù)人員在整個(gè)職業(yè)生涯中，不斷提高專(zhuān)業(yè)工作能力和業(yè)務(wù)水平，提高服務(wù)質(zhì)量，從而充分滿(mǎn)足村民對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生的需求。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前的培訓(xùn)工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生的例會(huì)制度，采用“以會(huì)代訓(xùn)”的形式開(kāi)展工作。實(shí)地觀察顯示，目前開(kāi)展的培訓(xùn)內(nèi)容較為廣泛，涵蓋了傳染病(9人次)、慢性病的預(yù)防保健(4人次)、中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)(4人次)、公共衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)(7人次)等多種基本醫(yī)療以及公共衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。但培訓(xùn)方式較為單一，主要是通過(guò)播放電教錄像結(jié)合教材的形式授課，偶爾會(huì)有專(zhuān)家授課。在對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的訪(fǎng)談中得知，現(xiàn)有的培訓(xùn)形式單一，培訓(xùn)層次不高，培訓(xùn)內(nèi)容不合理并且培訓(xùn)效果較差，年齡較大的村醫(yī)并不能很好的學(xué)習(xí)新的知識(shí)，影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)水平的提高。

3 建議

3.1 全面推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化制度，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位身份問(wèn)題與養(yǎng)老保障

2010年，原衛(wèi)生部辦公廳出臺(tái)了推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(jiàn)，提出“在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一規(guī)劃和組織實(shí)施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核等方面予以規(guī)范的管理體制?！?012年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》，再一次強(qiáng)調(diào)要積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。2014年國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)等5部門(mén)在《關(guān)于印發(fā)村衛(wèi)生室管理辦法(試行)的通知》中提出，“各地要采取公建民營(yíng)、政府補(bǔ)助等方式，支持村衛(wèi)生室房屋建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置和正常運(yùn)轉(zhuǎn)”“穩(wěn)妥推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)在機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃與建設(shè)、人員準(zhǔn)入與職業(yè)管理、業(yè)務(wù)、藥械和績(jī)效考核等方面加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室的規(guī)范管理”。鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理本質(zhì)是對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)資源進(jìn)行合理整合和分配，旨在把鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)成相互促進(jìn)、相互依存的統(tǒng)一體[4]。全面推行鄉(xiāng)村一體化制度，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入體制內(nèi)，不但能夠解決鄉(xiāng)村醫(yī)生尷尬的身份問(wèn)題，同時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生可以享有編制內(nèi)的養(yǎng)老、收入待遇，有利于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 建立鄉(xiāng)村醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

2009 年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出：完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，完善醫(yī)療保障監(jiān)管，建立醫(yī)療保障基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。目前，我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生并沒(méi)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，村醫(yī)自己需要承受巨額的費(fèi)用賠償，這會(huì)對(duì)村醫(yī)造成災(zāi)難性的打擊。觀察發(fā)現(xiàn)，M區(qū)有一位村醫(yī)因注射抗生素沒(méi)有做皮試而造成患者死亡，這位60多歲的老村醫(yī)被吊銷(xiāo)執(zhí)照，罰款30萬(wàn)元，從此舉步維艱。因此，加快推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的建立，有利于減少村醫(yī)可能遭受到的醫(yī)療損害。

3.3 優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)制，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)水平

優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)機(jī)制的重點(diǎn)是“適宜適用”，首先要針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，制定符合村醫(yī)實(shí)際的培訓(xùn)模式。在培訓(xùn)的內(nèi)容上，課程體系應(yīng)以全科醫(yī)學(xué)的課程體系設(shè)置為宜[5]。鄉(xiāng)村醫(yī)生雖然不能稱(chēng)為專(zhuān)業(yè)意義上的全科醫(yī)生，但他們提供的服務(wù)卻是“全科醫(yī)療模式”[6]。突出培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)用性及針對(duì)性、培訓(xùn)方式的多樣化以及培訓(xùn)師資的高層次化，為村醫(yī)提供更多接受醫(yī)院專(zhuān)家面授培訓(xùn)、與之進(jìn)行交流的機(jī)會(huì)，優(yōu)化培訓(xùn)機(jī)制。

[1] 謝軼谫.偏遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇及養(yǎng)老問(wèn)題研究[D].雅安：四川農(nóng)業(yè)大學(xué),2013.

[2] 辛程遠(yuǎn),金連海,王柳行，等.我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的歷史發(fā)展[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(6):409-411.

[3] 王夏玲.村衛(wèi)生室產(chǎn)權(quán)多樣，風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)迥異[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011,27(447):4.

[4] 田淼淼,項(xiàng)遠(yuǎn)兮,袁芳,等.我國(guó)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理政策效果評(píng)價(jià)研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014,30(11)，822-825.

[5] 丁百林.充分利用高等醫(yī)學(xué)院校資源培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生初探[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2003,23(2):49-50.

[6] 錢(qián)矛銳,楊竹,陳永忠.鄉(xiāng)村醫(yī)生運(yùn)行機(jī)制存在的問(wèn)題及其對(duì)策研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2009,30(5):59-61.