王 飛，翁振群，黃育柳

(1新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆 烏魯木齊 830001，13999992395@163.com；2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院科研 教育中心，新疆 烏魯木齊 830001；3新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，新疆 烏魯木齊 830017)

歷年醫(yī)療糾紛臨床科室分布情況顯示，手術(shù)科室由于需要采用各種侵襲性操作完成診療，故醫(yī)療糾紛發(fā)生率較非手術(shù)科室發(fā)生率明顯偏高。侵襲性操作帶來的并發(fā)癥或意外情形較多，操作前進行知情告知，能與患者或患者家屬進行有效溝通尤為重要[1]。

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院從2015年下半年開始，與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(簡稱“醫(yī)調(diào)委”)合作，創(chuàng)新性地嘗試將醫(yī)調(diào)委作為第三方參與術(shù)前談話見證，并引入醫(yī)療意外險實現(xiàn)風(fēng)險轉(zhuǎn)移，打通醫(yī)院風(fēng)險管理中由“風(fēng)險識別”“風(fēng)險管理”到最終的“風(fēng)險轉(zhuǎn)移”的最后一環(huán)，取得了較好的效果。在一定程度上降低了臨床科室，尤其是外科手術(shù)科室醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，同時打消了醫(yī)務(wù)人員開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的顧慮。醫(yī)務(wù)人員在參與見證的過程中，提高了與患者溝通的技巧，風(fēng)險談話意識和注意義務(wù)。

1 資料

1.1 一般資料

2015年10月28日在醫(yī)院心臟外科開展了第一次術(shù)前談話第三方見證工作，截至2017年5月底，共見證116例術(shù)前談話，參與見證的醫(yī)療行為均未出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

2015年11月2日患者家屬購買第一單手術(shù)意外險，截至2017年5月底，116名術(shù)前見證談話的患者中有43名(占比37%)購買醫(yī)療意外險為手術(shù)進行“保駕護航”，共提供了277萬的手術(shù)風(fēng)險保障，期間投?；颊叱鲭U2起，出險金額3.9萬元，占比1.72%。

1.2 臨床資料

手術(shù)見證共涉及心外科、骨科、燒傷科等10個臨床科室，116名患者。其中心外科83例，占比71.6%；骨科及燒傷科各8例，各占比6.9%；婦科5例，占比4.3%；產(chǎn)科4例，占比3.4%；泌尿科3例，占比2.6%；新生兒科2例，占比1.7%；心內(nèi)科、神外科、普外科各1例，各占比0.9%。

2 方法

2.1 啟動簡易化

見證談話的啟動以臨床主管醫(yī)務(wù)人員的申請、職能部門的建議作為啟動前提，在試點期間醫(yī)院并未將三、四級手術(shù)作為強制準入前提，也未制定相關(guān)的詳細細則，而是發(fā)揮臨床一線主管醫(yī)務(wù)人員的能動性，希望醫(yī)務(wù)人員能在多種方式相互比較的過程中，選擇更有效的溝通方式，更好地進行風(fēng)險識別及轉(zhuǎn)移。

2.2 文書標準化

醫(yī)院在開展此項工作前，與醫(yī)調(diào)委就見證文書的標準化進行了研究及討論，參照公證的相關(guān)文本，制作了“術(shù)前談話第三方見證書”及“患者授權(quán)委托書”等標準文書。見證書內(nèi)容包含：患者及患者代理人的基本信息、第三方見證工作人員的信息；詳細列出見證人的職責：負責見證手術(shù)醫(yī)生術(shù)前談話告知的內(nèi)容合法、真實、準確、全面、通俗；患方對手術(shù)醫(yī)生告知內(nèi)容的知情并理解，所作出的選擇是其真實意愿的表達；負責妥善保存見證的文件資料、見證的程序及內(nèi)容等；介紹見證的流程：手術(shù)醫(yī)師陳述《手術(shù)談話知情同意書》的全部內(nèi)容；患方對醫(yī)師告知的以上內(nèi)容，進行詳細的詢問、溝通，完全聽懂并理解手術(shù)醫(yī)生告知的全部內(nèi)容?；挤酵忉t(yī)方對患者實施手術(shù)，認可醫(yī)方制定的手術(shù)方案，醫(yī)患雙方均在《手術(shù)知情同意書》上簽署意見并簽名(按手印)；整個實施的過程第三方見證人對現(xiàn)場談話過程進行錄音、錄像。

2.3 流程規(guī)范化

在見證的過程中，要求工作人員按照標準的操作流程完成見證工作，包括身份介紹、醫(yī)院及醫(yī)調(diào)委開展此項工作的目的、意義介紹。見證過程強調(diào)在第三方在場的情形下醫(yī)患雙方就手術(shù)的相關(guān)情況進行充分溝通，溝通的內(nèi)容包括診斷情況、手術(shù)適應(yīng)證、可供選擇的手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險等內(nèi)容，并要求見證人員再次確認患者或患者的委托人已清楚并理解醫(yī)生告知的全部內(nèi)容(詳見圖1)。

圖1 見證流程

2.4 同步傳遞風(fēng)險建議

見證的過程中，在主管醫(yī)生已經(jīng)充分將手術(shù)風(fēng)險進行告知的前提下，由見證方向患者或患者的委托人介紹醫(yī)療意外險的情況，包括險種類別、保障情況等內(nèi)容，詳細內(nèi)容要求家屬掃描二維碼進行了解，由患者或患者的委托人自行決定是否購買以及購買的險種及保障的范圍。在術(shù)后如果出現(xiàn)保障范圍的風(fēng)險，醫(yī)調(diào)委協(xié)助患者進行索賠，實現(xiàn)風(fēng)險識別到風(fēng)險轉(zhuǎn)移，打通了手術(shù)類醫(yī)療風(fēng)險管理的最后一個環(huán)節(jié)。

3 結(jié)果

醫(yī)院嘗試引入醫(yī)調(diào)委作為第三方見證手術(shù)談話機制后，在未設(shè)定準入條件、由手術(shù)醫(yī)師自行確定的前提下，自2015年10月28日至2017年5月底進行手術(shù)見證的116例手術(shù)，在醫(yī)調(diào)委為患者介紹風(fēng)險保障的醫(yī)療責任險后，共43名患者家屬選擇購買醫(yī)療意外險，其中2名患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，在確定保險責任后，共賠付3.9萬元。醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員及患者或患者的委托人對這種見證形式予以肯定，在見證的所有手術(shù)中，無1例發(fā)生醫(yī)療糾紛。

4 討論

4.1 醫(yī)調(diào)委第三方見證的意義

4.1.1 第三方屬性再次體現(xiàn)。

2009年9月新疆醫(yī)調(diào)委宣布成立，并正式掛牌辦公。作為專職從事醫(yī)療糾紛工作的專業(yè)性人民調(diào)解組織，該調(diào)委會不隸屬于任何行政機構(gòu)，是獨立于醫(yī)患雙方的第三方調(diào)解機構(gòu)，業(yè)務(wù)上受衛(wèi)生、司法、保監(jiān)局等行政部門的指導(dǎo)，不向當事人收取任何費用。作為醫(yī)療糾紛處理的第三方，醫(yī)調(diào)委設(shè)置的核心目的是為了實現(xiàn)醫(yī)療糾紛處置院外轉(zhuǎn)移，協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)妥善處理醫(yī)療糾紛。同時，為協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)、加強醫(yī)療風(fēng)險的管控，醫(yī)調(diào)委作為第三方介入術(shù)前見證。

4.1.2 監(jiān)督知情告知，保障雙方權(quán)利義務(wù)。

《侵權(quán)責任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)明確規(guī)定，醫(yī)院在實施有創(chuàng)操作前有向患者或患者家屬“說明義務(wù)”。其主要是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或患者家屬說明疾病診斷、治療措施，對采取的診療方案出現(xiàn)非風(fēng)險、不良后果、替代醫(yī)療方案等情形作專業(yè)的方案解釋?！罢f明義務(wù)”的實質(zhì)是要保障患者在就診過程中的知情同意權(quán)，即有準確知道自己病情及最佳治療方案的權(quán)利及選擇方案的權(quán)利。這就要求醫(yī)生需要使用通俗易懂的話語向患者或家屬解釋復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，而且要避免對患者術(shù)后遠期效果進行保證或夸大預(yù)期。

醫(yī)調(diào)委見證同律師見證、公證處公正等形式一樣，同時也是監(jiān)督知情告知的過程，對醫(yī)患雙方的監(jiān)督，可能更多是對醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)是否充分、是否通俗易懂、患者是否理解等層面的監(jiān)督。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院自2010年開展律師見證術(shù)前談話[2-3]，湘雅醫(yī)院2012年推行的由律師及職能部門主持的第三方術(shù)前見證機制等形式，所要解決的問題都是知情同意形式的真正落實，監(jiān)督高風(fēng)險手術(shù)實施前，醫(yī)務(wù)人員及患者或患者家屬已清楚就手術(shù)的適應(yīng)證或手術(shù)風(fēng)險進行了充分、有效的溝通。

4.2 見證與風(fēng)險分擔機制搭建

4.2.1 糾紛調(diào)解中的“含混”地帶。

醫(yī)調(diào)委作為第三方介入醫(yī)療糾紛的調(diào)解，其目的是在醫(yī)患雙方之間架起溝通的橋梁，此種情況下，可以確保調(diào)解過程中醫(yī)患雙方地位的對等，使得和解變得可能，利于緩解醫(yī)患關(guān)系。調(diào)解專家一般聘請具有較強專業(yè)知識和較高調(diào)解技能的離退休醫(yī)學(xué)專家、法官、檢察官以及律師、公證員、法律工作者等。

在實際工作過程中，醫(yī)調(diào)委的職能主要是搭建平臺，提供調(diào)解意見，故無法準確界定導(dǎo)致患者出現(xiàn)損害后果的原因是醫(yī)療責任還是醫(yī)療意外，而只能選擇醫(yī)學(xué)專家進行“粗放式”的判斷。同時，醫(yī)調(diào)委在司法部門、衛(wèi)生行政部門、保險部門等多個部門技術(shù)指導(dǎo)下開展工作，如何基于醫(yī)療糾紛中暴露出來的醫(yī)療風(fēng)險點協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)進行風(fēng)險管控，也是其主要職能。

出于醫(yī)療糾紛處理第三方的角色定位，也是基于調(diào)解過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險管控的盲點，醫(yī)調(diào)委參與術(shù)前第三方見證有其特殊的意義?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)不良后果，其發(fā)生原因無非有三：其一，發(fā)生原因為原發(fā)疾病轉(zhuǎn)歸所致，與手術(shù)或操作無直接關(guān)系；其二，發(fā)生原因為由于個體差異出現(xiàn)了意外狀況；其三，發(fā)生原因為醫(yī)務(wù)人員未盡到醫(yī)療責任所致。也可認定為兩種情形：一種情形為過錯責任，一種情形是無過錯責任。對于無過錯責任，醫(yī)調(diào)委介入見證可以最大限度地協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)風(fēng)險識別或風(fēng)險轉(zhuǎn)移。

4.2.2 見證便于風(fēng)險轉(zhuǎn)移。

1978年“防御性醫(yī)療”概念首次由紐約大學(xué)法律與精神病學(xué)副教授Tancredi和康奈爾大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教授Barondess發(fā)表文章時提出[4]，其表現(xiàn)是醫(yī)生為了避免醫(yī)療風(fēng)險及訴訟，寧愿舍棄最佳治療方案。出于趨利避害的本能，面對突出的醫(yī)患矛盾時，醫(yī)生會選擇使用例如過度檢查或轉(zhuǎn)診危重患者等情形的防御性行為。我們應(yīng)該清醒地認識到外科手術(shù)操作具有高風(fēng)險性和不可預(yù)估性，即使最安全保險的手術(shù)方式在具體個體處理過程中，醫(yī)院仍無法保證100%的安全結(jié)果。患者及患者家屬缺乏最基本的醫(yī)學(xué)常識，對手術(shù)風(fēng)險認識抱有僥幸的心態(tài)，對手術(shù)效果及預(yù)后往往期望較高，一旦手術(shù)效果無法達到其預(yù)期，就極易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。醫(yī)生在履行“救死扶傷”的職責過程中承擔了過高的醫(yī)療風(fēng)險，醫(yī)療風(fēng)險若無法以合理的方式予以轉(zhuǎn)移，將不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者的利益。如何營造一個寬松、理性、公平、公正的醫(yī)療氛圍變得尤其重要。

2016年，某位患者的住院診斷為：①主動脈夾層；②高血壓3級；③多器官功能衰竭、肝衰竭、腎衰竭；④肺部感染；⑤急性心肌梗死(下壁)；⑥心包凝血塊。該次手術(shù)的主刀醫(yī)生認為患者具有主動脈夾層手術(shù)指征，一般情況可，但術(shù)前肝腎功能檢查，血常規(guī)提示血紅蛋白偏低，手術(shù)風(fēng)險極大，反復(fù)向患者及家屬交代病情，患者家屬依然強烈要求手術(shù)治療，同時申請術(shù)前第三方見證，見證結(jié)束后并于當日購買了醫(yī)療意外保險?；挤较Ｍㄟ^醫(yī)療意外險來緩解經(jīng)濟困境，轉(zhuǎn)嫁并與院方共同承擔醫(yī)療風(fēng)險?；颊咝小癇entall手術(shù)+主動脈-右冠狀動脈搭橋術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后安返外科監(jiān)護室出現(xiàn)循環(huán)難以維持，床旁彩超發(fā)現(xiàn)心包積液厚度24厘米左右，壓迫右室，故當天急診行“開胸探查術(shù)”，但終因病情危重搶救無效死亡。接到死者家屬報案后，醫(yī)調(diào)委安排工作人員第一時間趕往醫(yī)院進行情況了解，并與主刀醫(yī)生確認術(shù)中情況，并查看手術(shù)記錄單及術(shù)前討論記錄等相關(guān)材料之后，確認第二次開胸止血屬于“非預(yù)見性”，符合保險方案中的出現(xiàn)“非預(yù)見性第二次開胸止血”情形，屬于賠付保險范圍。在向保險公司遞交理賠材料前，醫(yī)調(diào)委就此案例請醫(yī)學(xué)專家、法律專家從醫(yī)學(xué)角度、法律角度出具了意見書，最終以保險條款約定的條款要求保險公司承擔賠償責任。

通過回顧整個案件，我們可以清晰地看到事件的整體脈絡(luò)。在術(shù)前醫(yī)務(wù)人員已明知手術(shù)風(fēng)險極大的前提下，可以選擇防御性醫(yī)療，將患者轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機構(gòu)，但帶給患者家屬的是長途的奔波及就醫(yī)的不便。此時醫(yī)療風(fēng)險已被識別，但如何讓患者或患者家屬明白手術(shù)的風(fēng)險是否如其所預(yù)計，第三方見證術(shù)前談話予以確保?；挤綄︶t(yī)療行為的期望值過高而導(dǎo)致人財兩空的情形是惡性醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因之一，醫(yī)療意外保險的購買可以確保醫(yī)療風(fēng)險一定程度的轉(zhuǎn)移。

4.2.3 見證與意外險的結(jié)合。

近年來，為妥善處置醫(yī)療糾紛，國家層面除了強力推進強制醫(yī)療責任保險的覆蓋，同時也建議各地積極建立以醫(yī)療責任保險為主、醫(yī)療風(fēng)險互助金、醫(yī)療意外險等為補充的醫(yī)療責任風(fēng)險分擔形式。目前，除了醫(yī)療責任險的形式及規(guī)模得以確定、各醫(yī)療機構(gòu)意見較為一致，落實效果較為明顯之外。如何建立醫(yī)療風(fēng)險互助金？如何有效推進醫(yī)療意外險的覆蓋及實施？各地并沒有豐富的經(jīng)驗可借鑒。

患方的風(fēng)險意識不強，不愿意承擔額外的風(fēng)險保障費用，家屬意見不一致，對保險公司持有懷疑態(tài)度，醫(yī)方對手術(shù)風(fēng)險重視程度不夠，對意外險了解不夠，以及媒體報道的不全面等因素，導(dǎo)致醫(yī)療意外險不能發(fā)揮其應(yīng)有作用[5]。

將醫(yī)療責任險推行模式和醫(yī)療意外險推廣方式綁定，把醫(yī)調(diào)委作為處理醫(yī)療糾紛第三方機構(gòu)的成功經(jīng)驗予以復(fù)制，轉(zhuǎn)接到醫(yī)療意外險的推動上，筆者認為，經(jīng)過兩年多來的試點，該種模式可以在一定層面上更為有效地推動地區(qū)建立社會化風(fēng)險分擔機制。

4.3 存在的問題

4.3.1 見證未能覆蓋所有高風(fēng)險的操作。

該項目試點以來，醫(yī)院并未以行政命令界定見證的手術(shù)或操作類別，而把決定權(quán)交給臨床醫(yī)師，特殊情況下職能部門可以啟動申請。從2015年10月至2017年5月底試點的19個月期間，醫(yī)院三、四級手術(shù)或重大疑難手術(shù)累計數(shù)量接近萬臺，而參加見證的僅有116件，這也從側(cè)面反映了臨床醫(yī)師對于操作風(fēng)險的認識與實際的風(fēng)險級別存在差異。從目前的情形來看，規(guī)避風(fēng)險仍然需要規(guī)范流程，醫(yī)院應(yīng)從管理上明確界定見證的類別及各種情形，如三、四級手術(shù)務(wù)必術(shù)前完成見證或?qū)徟O(shè)置簡易見證程序、正規(guī)見證程序、復(fù)雜見證程序等模式，實現(xiàn)既符合臨床實際工作又能管控醫(yī)療風(fēng)險的目的。

4.3.2 意外保障涵蓋范圍仍需要擴大。

醫(yī)療意外險的實施可以增強全社會醫(yī)療風(fēng)險意識、加大患者的保障力度、分擔醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛的壓力，為醫(yī)務(wù)人員減壓、分擔風(fēng)險[6]。本次試點我們的核心目的之一是要打通醫(yī)療風(fēng)險管控中，風(fēng)險識別到風(fēng)險分擔這一最后環(huán)節(jié)，借助第三方見證的方式協(xié)助醫(yī)方及患方識別風(fēng)險，規(guī)范知情告知，最終實現(xiàn)風(fēng)險轉(zhuǎn)移、防范醫(yī)療糾紛的目的。但目前，我們可以提供的有手術(shù)意外險、母嬰健康險等險種無法保障到醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有的侵襲性操作以及保障范圍起點較高等問題，險種單一，無法涵蓋所有的醫(yī)療風(fēng)險，無法實現(xiàn)風(fēng)險分擔的目的。而這項工作目前更多的是依靠保險公司通過數(shù)據(jù)積累、能推出更多產(chǎn)品設(shè)計符合醫(yī)療行業(yè)特點的風(fēng)險保障產(chǎn)品。

4.3.4 人力成本是大規(guī)模推廣的瓶頸。

醫(yī)調(diào)委作為覆蓋新疆地區(qū)的第三方糾紛調(diào)處機構(gòu)，在新疆醫(yī)療糾紛的調(diào)解工作過程中起了舉足輕重的作用。其職能的最大部分目前階段仍是醫(yī)療糾紛的調(diào)解，協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)識別風(fēng)險及轉(zhuǎn)移風(fēng)險是其次的職能。若根據(jù)設(shè)計思路，我們可以實現(xiàn)所有三、四級手術(shù)的見證全覆蓋，醫(yī)調(diào)委人力成本、資源成本的付出是巨大的。如何能在較少的人力、較少資源投入的前提下實現(xiàn)此項工作的規(guī)范開展，是下一步我們需要研究的內(nèi)容。筆者認為，在醫(yī)院設(shè)置一支基于志愿者身份的醫(yī)療風(fēng)險管理師隊伍，協(xié)助醫(yī)調(diào)委進行見證工作，設(shè)置簡易、正規(guī)、復(fù)雜多種見證模式是可行的建議。

[1] 劉丹,于佳.臨床外科中法律風(fēng)險的防范與規(guī)制探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016,37(10A):4-7.

[2] 吳薇,王勇,倪杰,等.律師見證在術(shù)前談話中的實踐與體會[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(11):846-847.

[3] 徐建立,周保利,劉東國,等.我院術(shù)前談話律師見證制度實施現(xiàn)狀及思考[J].醫(yī)院院長論壇,2013,10(1):31-34.

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