■ 李 倩 趙麗穎 徐嘉顏 馬 燦 程 薇

十一屆三中全會確立了“以公有制為主體，發(fā)展多種經(jīng)濟成份”的經(jīng)濟發(fā)展路線，為社會辦醫(yī)政策提供了政治基礎。民營醫(yī)療機構(gòu)1990年正式合法化，到2000年后的蓬勃發(fā)展，再到2012年后的規(guī)范發(fā)展，國家在這幾個階段中出臺了諸多相關政策，歷屆政府工作報告和重要衛(wèi)生工作會議中對多元化辦醫(yī)有明確的指導精神。作者對改革開放至今以來的社會辦醫(yī)政策沿襲進行歸納總結(jié)，客觀地表現(xiàn)我國社會辦醫(yī)政策的發(fā)展及演變歷程，并針對存在的問題進行討論并提出相關建議，以促進社會辦醫(yī)更好地發(fā)展。

1 社會辦醫(yī)政策沿革

1.1 初步放開階段（1980-1989年）

這一階段的劃分依據(jù)1980年個體行醫(yī)合法化。1980年，國務院發(fā)布《關于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》中明確指出個體行醫(yī)合法化，來彌補國家和集體所有制醫(yī)療機構(gòu)的不足。1985年，衛(wèi)生部發(fā)布《關于衛(wèi)生工作改革的若干規(guī)定報告》，揭開了我國衛(wèi)生改革的序幕，對個體行醫(yī)做出具體政策規(guī)定，民辦醫(yī)療機構(gòu)以多種形式參與公辦醫(yī)療機構(gòu)改革。1989年，衛(wèi)生部《關于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務有關問題的意見》確定了以各種形式的責任制為主的改革政策，允許有償提供醫(yī)療服務。

1.2 鼓勵發(fā)展階段（1990-1999年）

這一階段的劃分依據(jù)是20世紀90年代醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化、股份制股份合作制等產(chǎn)權(quán)制度改革逐漸延伸到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，我國開始提倡多種形式興辦醫(yī)療機構(gòu)。1992年，衛(wèi)生部發(fā)布《關于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》指出，允許多渠道籌集資金，放寬衛(wèi)生技術(shù)勞務政策。1994年，衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，明確國家扶持醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。1997年，國務院《中共中央國務院關于衛(wèi)生改革發(fā)展的決定》提出將社會辦醫(yī)定位為醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的補充力量。1999年《關于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導意見》指出，民辦醫(yī)療機構(gòu)作為公共衛(wèi)生的重要部分，參與公共衛(wèi)生領域競爭。

上述各項政策的出臺，形成了我國社會辦醫(yī)管理的制度框架，確定了社會辦醫(yī)在醫(yī)療服務體系的地位，社會辦醫(yī)開放領域逐漸拓寬，政策環(huán)境得到改善，激發(fā)了社會資本辦醫(yī)的熱情[2]。

1.3 分類管理階段（2000-2011年）

這一階段的劃分依據(jù)是將醫(yī)療機構(gòu)劃分為營利性與非營利性，并進行分類管理。2000年，國務院《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》明確醫(yī)療機構(gòu)分為營利性醫(yī)療機構(gòu)和非營利性醫(yī)療機構(gòu)，隨后出臺的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》明確指出非營利性、營利性醫(yī)療機構(gòu)采取不同的財政、稅收等政策和管理模式。在十七大報告中，再次重申營利性與非營利性分開。將民營醫(yī)療機構(gòu)營利性非營利性分開扶持和管理外，政府對社會辦醫(yī)的鼓勵措施更加具體化，在籌資渠道、市場準入、稅收等方面有了更具體的支持政策。2009年，國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出，鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。詳見表1。

表1 分類扶持階段主要法律文件表

這一階段，國家將醫(yī)療機構(gòu)按經(jīng)濟類型分為營利性和非營利性，在扶持政策方面，從規(guī)劃、準入、融資、土地、稅收、醫(yī)保、人事、學術(shù)環(huán)境等方面出臺了一系列的政策，并針對醫(yī)療機構(gòu)不同類型實行不同政策和管理。放寬多方面的政策限制，改善社會辦醫(yī)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，扶持社會辦醫(yī)的發(fā)展。這些政策導向明確，政策內(nèi)容具體，在調(diào)動社會資本辦醫(yī)熱情方面發(fā)揮了顯著作用。

1.4 監(jiān)管強化階段（2012年至今）

這一階段的劃分依據(jù)是醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的提出。2012年，國務院《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中明確指出建立健全醫(yī)療服務監(jiān)管體系，完善醫(yī)療服務監(jiān)管法規(guī)制度，加強醫(yī)療服務行為、質(zhì)量安全和機構(gòu)運行的監(jiān)測監(jiān)管，并特別提到民營醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)展中應得到有效的監(jiān)管。2013年，《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》中再次提到完善健康服務法規(guī)標準和監(jiān)管，并提出準入、融資、稅收、用地等多項扶持政策。2014年，國家衛(wèi)生計生委《關于加快社會辦醫(yī)的若干意見》要求持續(xù)提高社會辦醫(yī)的管理和質(zhì)量水平。2015年，國務院《關于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》要求放寬社會辦醫(yī)準入條件、拓寬融資渠道、促進資源流動和共享、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境（稅收、醫(yī)保、醫(yī)療水平、監(jiān)管、收費政策）。2016年，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》要求建立嚴格規(guī)范的綜合監(jiān)管制度，強化全行業(yè)綜合監(jiān)管，其中包括加強對營利性醫(yī)療機構(gòu)盈利率的管控、醫(yī)療養(yǎng)生類節(jié)目和醫(yī)療廣告等方面的監(jiān)管。到2020年，對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)督檢查實現(xiàn)100%覆蓋。2017年，財務部在《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務的意見》提出支持社會辦醫(yī)拓展多層次多樣化服務、進一步擴大市場開放、強化對社會辦醫(yī)的政策支持、嚴格行業(yè)監(jiān)管和行業(yè)自律。詳見表2。

表2 分類扶持階段主要法律文件表

這一階段，國家開始重視對醫(yī)療服務的監(jiān)管，逐步完善監(jiān)管法律制度建設，監(jiān)管內(nèi)容越來越細化，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管逐步加強，并提出對營利性醫(yī)療機構(gòu)進行盈利監(jiān)管。與此同時，國家進一步加大了對社會辦醫(yī)的支持，在扶持政策方面更加細化具體，導向更加明確，放寬多方面的政策限制，改善社會辦醫(yī)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，扶持社會辦醫(yī)的發(fā)展。

1978年至今，我國出臺的關于民營醫(yī)療機構(gòu)的政策規(guī)定可以看出，政府對民營醫(yī)療機構(gòu)的管理歷程：由開始開放到鼓勵，到分類管理逐漸規(guī)范，再到發(fā)現(xiàn)問題要求加強監(jiān)管。這些政策為我國民營醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生醫(yī)療體系的發(fā)展提供重要保障。

2 民營醫(yī)療機構(gòu)管理現(xiàn)狀

隨著社會辦醫(yī)政策不斷的發(fā)展，我國對民營醫(yī)療機構(gòu)的管理在逐漸的完善。目前，我國醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的相關職能分散在多個行政職能部門[3]。詳見表3。

表3 我國民營醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)管理主體和職能表

目前，我國政府對民營醫(yī)療機構(gòu)的管理主體和職能制定已較為全面，但與公立醫(yī)院相比仍有一定差距。各部門應在執(zhí)行中加強管理，將各自工作和相應政策執(zhí)行落實到位，并在工作中發(fā)現(xiàn)工作分配與政策制定的不足，在實際工作的實踐中不斷完善我國政府對民營醫(yī)療機構(gòu)的管理。

3 討論與建議

3.1 存在問題

3.1.1 對社會辦醫(yī)政策認識不足。從政府部門來看，在本輪醫(yī)改中，雖然國家確立了以公立醫(yī)療機構(gòu)為主導、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的多元化辦醫(yī)總體格局，將社會辦醫(yī)作為一項戰(zhàn)略性舉措來實行，但是由于宣傳力度不夠，各方對于社會辦醫(yī)的功能定位及其在整個醫(yī)療服務體系中的地位和作用認識不足，影響了其對待社會辦醫(yī)的政策觀念以及相關政策的制定和落實。

從患者角度來說，由于一直以公立醫(yī)院就醫(yī)為主，對公立醫(yī)院的信任根深蒂固，同時，一些關于民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療事故的報道也容易使患者產(chǎn)生公立醫(yī)院優(yōu)于民營醫(yī)療機構(gòu)的思維定勢[4]。

3.1.2 政策設計不完善，尚未細化且相對滯后。社會辦醫(yī)在近幾年逐漸受到政府及社會各界的重視，雖然相關政策取得一定成果，但仍存在很大的發(fā)展空間。例如政策中“有關部門”表述含糊，監(jiān)管主體和職能不明確；缺乏具體的政策規(guī)定，如免稅條款缺乏具體免稅條件等，在政策中較多見，政策缺乏實操性難以落實；當前的政策法規(guī)多半較之現(xiàn)狀相對滯后，如監(jiān)管重點仍停留在準入制度缺乏持續(xù)動態(tài)監(jiān)管，對于監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題無對應的處罰條款等。

3.1.3 政策執(zhí)行力度不夠，監(jiān)管未到位。雖然國家持續(xù)出臺支持社會辦醫(yī)的政策，在準入、醫(yī)保和人才上要同等待遇，給予了社會辦醫(yī)諸多扶持，但一些相關政策并未得到落實，仍存在一些隱性障礙，比如機構(gòu)審批環(huán)節(jié)多、周期長、醫(yī)療報銷難、缺乏人才等[5]。

另一方面，由于部分醫(yī)院過分追逐利益，把經(jīng)濟利益置于患者的健康和福利之上，做出了一些違規(guī)違法行為，如虛假廣告、違反診療常規(guī)、過度檢查、過度治療等。目前，我國在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、廣告等方面缺少具體的監(jiān)管措施，存在重審批、輕監(jiān)管，重執(zhí)法、輕指導等現(xiàn)象，尚未建立起良好的行業(yè)氛圍[6]。

3.2 相關建議

3.2.1 加強社會辦醫(yī)政策的宣傳推廣力度，提高民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)改參與度。社會辦醫(yī)是醫(yī)療服務體系的重要組成部分，它與公立醫(yī)療機構(gòu)共同構(gòu)成完整的醫(yī)療服務體系。各級政府應重視社會辦醫(yī)發(fā)展，并加強部門間的溝通協(xié)調(diào)，確立社會辦醫(yī)在當?shù)蒯t(yī)療服務體系中的地位，并出臺實質(zhì)性的鼓勵和扶持政策。政策出臺后，還應加大宣傳力度，加強民營醫(yī)療機構(gòu)溝通與交流，對其在理論、政策、法律等方面進一步加以規(guī)范和明確，使其更好地理解和掌握相關的政策、法規(guī)，幫助民營醫(yī)療機構(gòu)完善各項管理制度，樹立良好形象。并且通過媒體正面宣傳或政策引導，消除公眾對民營醫(yī)療機構(gòu)的偏見，吸引患者到民營醫(yī)療機構(gòu)就診，加強民營醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)競爭力。

3.2.2 完善政策法規(guī)，加快民營醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。政府應加大投入，切實落實和完善社會辦醫(yī)院建設與發(fā)展的具體政策及實施細則。如稅收政策，明確免稅條款缺乏具體免稅條件。完善目前政策中的空白點和具體要求，包括大型設備使用的監(jiān)管方式與檢查陽性率的要求、準入條件、醫(yī)療質(zhì)量等。同時加強對民營醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的政策法規(guī)建設，做到監(jiān)管有法可依，并加強執(zhí)法力度，對違法違規(guī)機構(gòu)進行嚴懲。

3.2.3 強化政策執(zhí)行力度，加強監(jiān)管。應強化政策執(zhí)行情況的督導和考核評估，監(jiān)管政策執(zhí)行落實情況。統(tǒng)籌監(jiān)管相關的衛(wèi)生、發(fā)改、人保等不同監(jiān)督主體之間的關系，建立協(xié)調(diào)一致的監(jiān)管體系，同時建立注冊會計師外部審計的第三方監(jiān)管體系，加強行業(yè)監(jiān)管[7]。通過強有力的監(jiān)管手段，一方面確保社會辦醫(yī)政策的真正落實，另外一方面使民營醫(yī)療機構(gòu)處理好社會效益與經(jīng)濟效益之間的關系，防止社會辦醫(yī)院為片面追求經(jīng)濟利益而做出損害患者利益、破壞醫(yī)療市場秩序的行為。

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