焦 洋 周建營(yíng) 鄧久鵬

(北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034)

老年人口腔問(wèn)題中因重度磨耗，齲病及牙隱裂等原因造成患病磨牙需要根管治療的情況較為常見。但治療后患牙因無(wú)牙髓提供營(yíng)養(yǎng)及失去正常牙齒形態(tài)結(jié)構(gòu)而較為脆弱,往往出現(xiàn)牙齒折斷和劈裂,因此一般均建議患者進(jìn)行全冠修復(fù)以確?；佳勒Ｐ惺挂Ш瞎δ堋５遣糠掷夏昊颊呋佳酪蚰パ滥p嚴(yán)重，對(duì)頜牙過(guò)長(zhǎng)及牙合齦高度不足等原因造成全冠修復(fù)后固位力減弱，易松動(dòng)脫落。嵌體冠因其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)而具有冠內(nèi)髓腔和冠外軸壁固位力,從而增強(qiáng)修復(fù)體固位，已逐漸成為臨床上根管治療后的短冠牙修復(fù)常用的方法〔1〕。但是嵌體冠邊緣線較長(zhǎng)，易出現(xiàn)邊緣微滲漏，破壞其與牙體之間邊緣密合性，造成患牙破壞，從而引起發(fā)嵌體冠松動(dòng)甚至脫落等不良后果〔2〕。探討3種肩臺(tái)處理方式的老年人嵌體冠修復(fù)中的微滲漏程度。

1 材料和方法

1.1離體牙的選擇和分組 選取因牙周病拔除的完好磨牙15顆(均知情同意，男9例，女6例；年齡≥60歲。牙齒離體時(shí)間2個(gè)月之內(nèi)，于 1%氯胺溶液中浸沒保存)，簡(jiǎn)單隨機(jī)分為3組，每組5顆。A組對(duì)照組，按實(shí)驗(yàn)要求磨除牙體組織后肩臺(tái)不做其他處理；B組普通拋光組，預(yù)備后肩臺(tái)使用車針(MANI TR13-EF，松風(fēng)，日本)拋光；C組特殊拋光組，預(yù)備后肩臺(tái)使用氣動(dòng)超聲手機(jī)(KaVo SONICflex，卡瓦，德國(guó))拋光。

1.2離體牙制備 牙體預(yù)備臨床操作均由同一醫(yī)生完成。按照嵌體冠預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)，使用粗砂車針(MANI TR-13，松風(fēng)，日本)在常規(guī)水霧冷卻下將全部離體牙進(jìn)行牙體預(yù)備。①牙合面制備：牙合面均勻磨除2 mm，提供確保材料強(qiáng)度所需厚度。②軸面制備：牙冠軸面按照全冠預(yù)備要求進(jìn)行制備，采用淺凹式肩臺(tái)，寬度1 mm，其邊緣線位于牙釉質(zhì)面，釉牙骨質(zhì)界冠方1 mm；軸面聚合度4°。③髓腔制備：固有髓腔洞型深度至少3 mm，髓室底及根管口用松風(fēng)Beautifil Flow流動(dòng)樹脂(松風(fēng)，日本)底襯封閉，制作底平且洞壁略外展2°～5°的箱型固位形，并消除銳利邊角線。④肩臺(tái)處理：A組離體牙肩臺(tái)不做其他處理；B組使用車針(TR-13EF)拋光肩臺(tái)，持續(xù)時(shí)間2 min；C組使用氣動(dòng)超聲手機(jī)(KaVo SONICflex)拋光肩臺(tái)，持續(xù)時(shí)間2 min。

1.3嵌體冠制作 將制備完成的離體牙交由同一技師制作松風(fēng)Ceramage聚合瓷(松風(fēng)，日本)嵌體冠。為降低技師水平局限對(duì)嵌體冠制作的影響，需在放大鏡直視下檢查冠邊緣并修整，然后打磨拋光及清洗。

1.4嵌體冠戴入與粘接 由牙體預(yù)備醫(yī)師檢查嵌體冠，確保邊緣密合，無(wú)翹動(dòng)。采用Resicem樹脂水門汀(松風(fēng)，日本)，按材料說(shuō)明書進(jìn)行粘接，所有冠就位后指壓固定10 min，將溢出粘接劑仔細(xì)清除。

1.5試件制備 吹干樣本,用松風(fēng)Beautifil Flow流動(dòng)樹脂封閉牙齒根尖孔,將兩層指甲油均勻涂布牙根表面,止于嵌體冠邊緣根向1.5 mm牙根表面,避免染料通過(guò)非牙體肩臺(tái)邊緣部位滲入牙體組織而影響后續(xù)邊緣微滲漏的檢測(cè)。然后將標(biāo)本浸沒于1%甲基蘭溶液，室溫靜置24 h。取出標(biāo)本用清水及軟毛刷去除表面附著的甲基蘭染料。

1.6試件觀測(cè)及數(shù)據(jù)記錄 將樣本用進(jìn)口金剛砂切盤沿全冠中央頰舌向縱向剖開,操作需用水冷卻，避免切割產(chǎn)熱影響剖面結(jié)構(gòu)形態(tài)。將制備好的試件清水洗凈自然風(fēng)干，使用體視顯微鏡，40倍放大條件下觀察檢測(cè)試件剖面頰舌雙側(cè)微滲漏情況，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果按照等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄。將微滲漏程度分為0～7共8個(gè)等級(jí):0：沒有發(fā)生微滲漏；1：發(fā)生微滲漏，染料滲入范圍僅在基牙肩臺(tái)外1/3處之內(nèi)；2：發(fā)生微滲漏，范圍大于肩臺(tái)外1/3但在肩臺(tái)外2/3以內(nèi)；3：微滲漏范圍超出肩臺(tái)外2/3，至肩臺(tái)內(nèi)1/3但未及軸壁；4：范圍已至基牙軸壁，未超出頸1/3處；5：范圍至基牙軸壁中1/3處；6：范圍波及完整基牙軸壁但未及牙合面；7：范圍擴(kuò)展至牙合面〔3〕。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)Kruskal-Wallis法、Ridit分析。

2 結(jié) 果

A、B組試件均發(fā)生微滲漏，A組微滲漏已達(dá)牙合面，特別是接近釉牙本質(zhì)界的牙本質(zhì)著色范圍較大呈片狀，并經(jīng)由牙本質(zhì)小管向髓腔放散。B組微滲漏滲透至軸面，牙本質(zhì)染色程度較A組輕。C組微滲漏范圍小，大部分止于肩臺(tái)中外1/2，牙本質(zhì)未見明顯片狀著色。見圖1。3組總體比較嵌體冠邊緣微滲漏程度分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。組間兩兩比較微滲漏A組最明顯，B組次之，C組最輕微，見表2。

圖1 各組微滲漏情況(體視顯微鏡，×40)

表2 各組嵌體冠的邊緣微滲漏程度兩兩比較

3 討 論

老年人磨牙牙合齦距離過(guò)低較為普遍，常導(dǎo)致修復(fù)困難。過(guò)去常采用的方法是在將軸壁預(yù)備成近乎相互平行以減少聚合度，來(lái)增加固位力，但效果較差〔4〕。嵌體冠能增強(qiáng)修復(fù)體的固位，原因是其綜合了嵌體和全冠的特點(diǎn)〔5〕。近年來(lái)，研究人員嘗試用嵌體冠以固有髓腔提供固位的方式來(lái)修復(fù)臨床冠過(guò)短磨牙，取得的效果令人滿意〔6〕。嵌體冠的固位力主要由摩擦力和粘接力提供，嵌體冠與基牙接觸的緊密程度，對(duì)摩擦力的大小有重要影響，因此也對(duì)修復(fù)體固位力有明顯影響。而微滲漏在一定程度上反映修復(fù)體與牙體間的密合程度，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)修復(fù)體質(zhì)量的重要指標(biāo)〔7〕。Ceramage聚合瓷作為較新穎的修復(fù)材料，抗壓性與耐磨性好(抗壓強(qiáng)度354 MPa，撓曲強(qiáng)度146 MPa)，聚合收縮及邊緣微滲漏小〔8〕，色澤及生物相容性較為理想，廣泛用于牙冠，嵌體及嵌體冠等的制作，故本文將其作為嵌體冠制作材料。此材料由微細(xì)瓷及樹脂構(gòu)成，兼具瓷和樹脂特性，易與樹脂水門汀粘接劑形成有效化學(xué)結(jié)合，增加粘接強(qiáng)度。而學(xué)者通過(guò)研究證實(shí)，使用樹脂類粘接劑可以有效減少樹脂修復(fù)體微滲漏〔9〕。樹脂水門汀分為全酸蝕和自酸蝕兩類，自酸蝕水門汀在臨床中使用簡(jiǎn)便，更適合于耐受力較差的老年人，特別是后牙區(qū)便于操作。研究表明，對(duì)于粘接強(qiáng)度和降低微滲漏方面，其與全酸蝕粘接劑無(wú)差別〔10〕，所以本文所用粘接劑選取Resicem自酸蝕樹脂水門汀，以期減少實(shí)驗(yàn)材料對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。

關(guān)于微滲漏程度的研究發(fā)現(xiàn)〔11〕，將離體牙貯存在1%氯胺溶液中，其實(shí)驗(yàn)結(jié)果與新鮮牙相似。因此，本實(shí)驗(yàn)離體牙在牙體預(yù)備前采用1%氯胺溶液保存。修復(fù)體微滲漏涉及的因素較多，無(wú)法完全避免，其研究方法也很多〔12〕。染色法是目前觀測(cè)修復(fù)邊緣微滲漏最為常用方法，通過(guò)觀察染料分子滲入窩洞壁深度的方式，來(lái)判斷微滲漏的程度，具有簡(jiǎn)單便捷等優(yōu)點(diǎn)。

近年來(lái)，在修復(fù)體微滲漏的相關(guān)研究中，主要集中在修復(fù)體材料、粘接劑類型、基牙預(yù)備方法、粘接方式及印模材料等方面，而對(duì)于造成修復(fù)體邊緣不密合的人為因素，則很少涉及，如醫(yī)生在臨床操作中欠缺精確與穩(wěn)定而造成表面光滑度下降與肩臺(tái)邊緣的不平滑。另一方面由于嵌體冠邊緣線相比于其他修復(fù)體更長(zhǎng)，因此更易產(chǎn)生邊緣微滲漏。基牙預(yù)備后對(duì)肩臺(tái)進(jìn)行精修拋光，可以顯著增加表面光滑度，減少銳利邊緣帶來(lái)的不利影響，從而減少這些問(wèn)題的發(fā)生。臨床上常用的肩臺(tái)拋光方式是在牙體預(yù)備后用MANI TR13-EF車針拋光，本文通過(guò)研究，證實(shí)了此方式可以在一定程度上增加修復(fù)體的邊緣密合度。但是此車針工作方式屬于旋轉(zhuǎn)磨削，拋光時(shí)容易出現(xiàn)肩臺(tái)表面粗糙和邊緣線銳利。而本文所采用的另一種拋光方式——使用以磁致伸縮式為原理的氣動(dòng)超聲手機(jī)拋光，其作為較新穎的手機(jī)設(shè)備，利用配套工作尖通過(guò)蕩磨削方式修整肩臺(tái)，優(yōu)點(diǎn)是震蕩速度及幅度可以精確控制，臨床操作易保持穩(wěn)定，能夠形成光滑連續(xù)的邊緣線，肩臺(tái)內(nèi)角也更清晰，在拋光肩臺(tái)的同時(shí)也拋光基牙軸面。本研究也證實(shí)了此方式對(duì)提高邊緣密合度效果最佳；不足之處是預(yù)備效率較低，只適用于精修拋光。

1劉學(xué)恒，馬 練.應(yīng)用髓室固位的金屬嵌體冠修復(fù)磨牙重度牙冠缺損〔J〕.上海口腔醫(yī)學(xué),2008;17(1):30-2.

2Koyuturk AE,Akca T,Yucel AC,etal.Effect of thermal cycling on microleakge of afissure sealant polymerized with different light sources〔J〕.Dent Mater J,2006;25(4):713-8.

3王曉靜，唐衛(wèi)忠.烤瓷熔附金屬全冠邊緣微滲漏與兩種角度肩臺(tái)影響的比較〔J〕.中國(guó)組織工程研究，2012;16(38):7073-7.

4Luk KC,Tsai TS.Improved resistance and retention of a short coronal tooth preparation for a complete crown〔J〕.Prosthet Dent,1996;75(3):340.

5陳 群,周玉碧.短冠磨牙的嵌體冠修復(fù)〔J〕.口腔醫(yī)學(xué)縱橫,2000;16(2):115-6.

6徐成文.髓室固位的嵌體冠修復(fù)磨牙殘冠 〔J〕.口腔頜面修復(fù)學(xué)雜 志,2004;5(3):156-7.

7Kumar P，Shenoy A，Joshi S.The effect of various surface contaminants on the microleakage of two different generation bonding agents：a stereomicroscopic study〔J〕.J Conserv Dent，2012;15(3)：265-9.

8鮑萍萍，李 文，樊明文.4 種樹脂嵌體磨損性和微滲漏的比較〔J〕.廣東牙病防治，2012;20(5)：237-41.

9Piemjai M,Miyasaka K,Zwasaki Y,etal.Comparison of microleakage of Three acid-base luting cements versus one resin-bonded cement for class V direct composite inlays〔J〕.J Prosthe Dent,2002;88(6):598-603.

10王林虎，石詠梅，郭家平，等.4種粘接材料粘接樹脂嵌體邊緣微滲漏觀察〔J〕.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2010;24(5)：364-5.

11Haller B,Hofmann N,Klaiber B,etal.Effect of storage media on microleakage of five dentin bonding agents〔J〕.Dent Mater,1993;9(3):191-7.

12Kucukesman C,Sonmez H.Microleakage of class-Ⅴ composite restorations with different bonding systems on fluorosed teeth〔J〕.Eur J Dent,2008;2(1):48-58.