陳秀華 張敏 楊青 陳偉

摘 要 目的：比較用宮頸刮板和用宮頸刷采集樣品篩查宮頸癌的效果。方法：將2012年采用宮頸木制刮板采集宮頸脫落細(xì)胞的39 886例篩查婦女作為A組，將2013年采用宮頸刷采集宮頸脫落細(xì)胞的35 663例婦女作為B組。比較巴氏涂片異常檢出率，對(duì)巴氏Ⅱb及以上患者進(jìn)行陰道鏡和病理學(xué)檢查，比較兩組宮頸癌前病變及宮頸癌的檢出率。結(jié)果：B組巴氏異常的檢出率為0.95%（338/35 663），明顯高于A組的0.80%（319/39 886），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組的巴氏Ⅱb及以上檢出率為0.53%（190/35 663）也明顯高于A組的0.34%（135/39 886），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)于巴氏Ⅱb及以上的患者進(jìn)行陰道鏡和病理檢查，A組檢查的符合率為77.7%（108/135），B組檢查的符合率94.7%（180/190），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組宮頸癌前病變LSIL和HSIL的檢出率為0.22%和0.19%，均明顯高于A組的0.08%和0.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組宮頸低級(jí)別病變的占比（39.80%）高于A組（22.22%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在宮頸癌篩查中使用宮頸刷采集宮頸脫落細(xì)胞篩查效果優(yōu)于宮頸刮板。

關(guān)鍵詞 宮頸癌；篩查；宮頸刷；宮頸刮板；宮頸脫落細(xì)胞

中圖分類號(hào)：R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）04-0059-04

Comparative analysis of the effects of cervical scraper and cervical brush in screening for cervical cancer

CHEN Xiuhua， ZHANG Min， YANG Qing， CHEN Wei

（Maternal and Child Health Care Center of Songjiang District， Shanghai 201620， China）

ABSTRACT Objective： To compare the effects of cervical scraper and cervical brush to collect samples for screening cervical cancer. Methods： The Pap smear examination was performed to the collected female cervical exfoliative cells to compare the detection of cervical lesions and the early diagnosis. In 2012， 39 886 cases of cervical exfoliative cells collected by cervical wood scraper were screened as group A， and in 2013 35 663 women who used cervical brush to collect cervical exfoliative cells were treated as group B. With Pap smear abnormal detection rate， the patients with pasteurized II B and above were examined with the colposcopy and pathological examination. The detection rates of the two groups of cervical precancerous lesions and cervical cancer were compared. Results： The detection rate of pasteurized abnormality in group B was 0.95%（338/35 663）， which was significantly higher than that in group A 0.80%（319/39 886）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The detection rate of Pasteur II B and above in group B was 0.53% （190/35 663）， which was significantly higher than that in group A 0.34%（135/39 886）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Colposcopy and pathological examination were performed for patients with Pasteur II B or above. The coincidence rate of group A was 77.7%（108/135）， that of group B was 94.7%（180/190）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The detection rates of LSIL and HSIL for cervical precancerous lesions in group B were 0.22% and 0.19%， which were significantly higher than those in group A 0.08% and 0.13%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The proportion of low grade cervical lesions in group B accounted for 39.80%， which was higher than that in group A 22.22%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The effect of collecting cervical exfoliative cells by cervical brush in screening cervical cancer is better than that by cervical wood scraper.

KEY WORDS cervical cancer； screening； cervical brush； cervical scraper； cervical exfoliative cell

我國每年宮頸癌新發(fā)病例約15萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例的總數(shù)的28.2%[1]。因此，怎樣從眾多的無自覺癥狀的婦女中篩查出潛在宮頸癌變的患者，使她們能得到早期正規(guī)的治療，降低宮頸癌的發(fā)病率，是婦女保健工作者面前的一個(gè)重要課題。本文旨在比較不同宮頸脫落細(xì)胞采集工具篩查宮頸病變的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

松江區(qū)婦保所普查隊(duì)于2012年和2013年對(duì)轄區(qū)內(nèi)15個(gè)街鎮(zhèn)自愿參加?jì)D女病普查的已婚婦女進(jìn)行宮頸癌篩查。2012年采用宮頸木制刮板采集宮頸脫落細(xì)胞，2013年采用宮頸刷（細(xì)胞刷）采集宮頸脫落細(xì)胞。將2012年的受檢者作為A組，共39 895人，年齡20～70歲，平均（54.62±8.97）歲；將2013年的受檢者為B組，共35 674人，年齡20～70歲，平均（55.11±8.51）歲。兩年參與采樣、閱片、陰道鏡檢查和病理學(xué)檢查的醫(yī)生都相對(duì)固定。兩組檢查對(duì)象都是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)退休、生活困難及公益崗位上的婦女，文化層次和經(jīng)濟(jì)條件相近。

1.2 方法

本次篩查遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的“三階梯”式的診斷程序，即細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、組織病理學(xué)[2]。

1.2.1 樣本采集

對(duì)兩組研究對(duì)象均在非月經(jīng)期采樣，采樣方法：用擴(kuò)陰器暴露宮頸，用長棉簽先擦除宮頸及頸管粘液后，A組用宮頸木制刮板，B組用宮頸刷伸入頸管，在宮頸外口（鱗、柱狀上皮交界處）順時(shí)針轉(zhuǎn)2-3圈后沿一個(gè)方向均勻涂于載玻片上，把載玻片及時(shí)浸沒在含95%酒精的缸內(nèi)固定[2[，再由專人當(dāng)天送至病理科，病理科于一周內(nèi)完成巴氏涂片檢測(cè)并報(bào)告結(jié)果。

1.2.2 巴氏涂片和分級(jí)

采用巴氏染色法分級(jí)診斷[2]。巴氏分類分為Ⅰ、Ⅱ（Ⅱa和Ⅱb）、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共5級(jí)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ為正常宮頸細(xì)胞；Ⅱa為炎癥；Ⅱb為個(gè)別細(xì)胞核異質(zhì)明顯，但不支持惡性；Ⅲ為可疑癌；Ⅳ為高度可疑癌；Ⅴ為癌。

1.2.3 電子陰道鏡檢查

采用德國萊卡光電一體陰道鏡，由固定的3名宮頸?？漆t(yī)生對(duì)巴氏涂片分類為Ⅱb及以上的患者進(jìn)行電子陰道鏡檢查，必要時(shí)在可疑區(qū)域多點(diǎn)活檢，或者在3、6、9、12點(diǎn)處多點(diǎn)活檢[1]，送本院病理科，病理科由2名以上病理醫(yī)生進(jìn)行診斷。

1.2.4 陰道鏡診斷和病理診斷

將各項(xiàng)診斷中級(jí)別最高者作為最終診斷結(jié)果，參照最終診斷結(jié)果，將宮頸疾病劃分炎癥、宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、原位癌及浸潤癌，以LSIL和HSIL作為宮頸癌前病變[2]。

1.2.5 觀察指標(biāo)

A、B兩組巴氏涂片陽性檢出率、宮頸癌前病變檢出率、宮頸癌檢出率及宮頸癌前病變占比情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS statistic 23軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組巴氏異常檢出情況

在A組39 886例受檢者中，巴氏異常319例（0.80%），其中巴氏Ⅱ級(jí)184例（0.46%），Ⅱb及以上135例（0.34%）。B組總檢查35 663例，巴氏異常338例（0.95%），其中巴氏Ⅱ級(jí)148例（0.41%），Ⅱb及以上190例（0.53%），B組的巴氏異常率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組檢出巴氏Ⅱb級(jí)以上比例明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），巴氏Ⅱ級(jí)的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 陰道鏡和病理檢查結(jié)果

A組巴氏Ⅱb及以上有135例，其中108例被陰道鏡和病理檢查診斷為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌，A組檢查的符合率為77.7%，B組巴氏Ⅱb及以上有190例，其中180例被陰道鏡和病理檢查診斷為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌，B組檢查的符合率為94.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.364，P<0.05）。

2.3 兩組宮頸疾病檢出的構(gòu)成及患病情況

A組的LSIL、HSIL、原位癌、浸潤癌、炎癥的檢出人數(shù)（構(gòu)成比）分別為32（23.7%）、50（37.0%）、18（13.3%）、8（5.9%）、27（20.0%）；B組的LSIL、HSIL、原位癌、浸潤癌、炎癥的檢出分別為80（42.1%）、67（35.3%）、23（12.1%）、10（5.3%）、10（5.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.33，P<0.05）。

B組的LSIL、HSIL的檢出率均明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），原位癌和浸潤癌檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

3 討論

3.1 巴氏涂片陽性率

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，使用宮頸刷采集宮頸脫落細(xì)胞能獲得較多的移行帶細(xì)胞和宮頸管柱狀上皮細(xì)胞，而且宮頸刷涂片細(xì)胞量多、分布均勻、厚薄適中，從而大大提高了宮頸細(xì)胞學(xué)的陽性檢出率，也有助于檢出來自宮頸柱狀上皮的腺癌及癌前病變。而宮頸木制刮板采集宮頸鱗狀上皮底層細(xì)胞和宮頸管的柱狀上皮細(xì)胞量少，因而細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率就低[3]。而且宮頸木制刮板質(zhì)硬，操作時(shí)力度不易掌握，過輕刮不到細(xì)胞，過重則易出血影響刮板結(jié)果[3]。本次研究結(jié)果顯示，宮頸刷取材效果優(yōu)于宮頸刮板，不僅提高了巴氏陽性的檢出率，而且在巴氏陽性中巴氏Ⅱb及以上檢出率也明顯提高。陽性率的提高，有效減少了假陰性率，從而減少了漏診率。在大型人群篩查中，減少漏診是關(guān)鍵，也是篩查工作為之努力的目標(biāo)。同時(shí)，對(duì)巴氏Ⅱb及以上者進(jìn)行陰道鏡和病理檢查，使用宮頸刷組的病理診斷符合率高達(dá)94.74%，明顯高于使用刮板組的77.70%，文獻(xiàn)報(bào)道的診斷符合率為86.7%[4]。說明使用宮頸刷采集宮頸脫落細(xì)胞不僅陽性率高，而且準(zhǔn)確性也高。

3.2 宮頸癌前病變（LISL、HSIL）檢出率

在對(duì)巴氏涂片Ⅱb及以上者進(jìn)行陰道鏡和病理檢查中，采用宮頸刷采集細(xì)胞檢出的宮頸LSIL和HSIL患病率均高于采用宮頸刮板組，而對(duì)宮頸原位癌和浸潤癌檢出率兩種采集工具的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明使用宮頸刷采集宮頸脫落細(xì)胞，宮頸癌前病變檢出率明顯高于使用傳統(tǒng)的宮頸木制刮板。而且在宮頸病變中，使用宮頸刷組的宮頸低級(jí)別癌前病變檢出比例較高，說明使用宮頸刷能檢出更多早期的宮頸癌前病變，這在宮頸癌的二級(jí)預(yù)防中具有相當(dāng)重要的意義。第一，宮頸癌前病變反映了宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，存在一個(gè)較長的、可逆的癌前病變期。據(jù)報(bào)道，從人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染到宮頸低級(jí)別病變，再到高級(jí)別病變，最后發(fā)展成宮頸癌，一般要經(jīng)過8～10年，有的甚至更長[5]，所以發(fā)現(xiàn)癌前病變是關(guān)鍵。第二，對(duì)于宮頸低級(jí)別癌前病變（LSIL），治療方法簡單，治愈率高，根據(jù)HPV感染情況選擇藥物或隨訪即可，而對(duì)高級(jí)別病變則必須高頻電波刀電圈切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）治療，必要時(shí)全子宮切除[6]。這對(duì)患者的傷害就比較大，而且復(fù)發(fā)率高[7]，必須嚴(yán)密隨訪。由此可見，使用宮頸刷進(jìn)行宮頸癌篩查，不僅提高宮頸病變的檢出率，而且能夠提高宮頸低級(jí)別癌前病變的檢出率，具有明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，采用宮頸刷采集宮頸脫落細(xì)胞進(jìn)行宮頸癌篩查，效果優(yōu)于宮頸木制刮板，不僅提高宮頸病變的檢出率，而且宮頸低級(jí)別的癌前病變檢出率更高。宮頸刷是一次性醫(yī)用物品，避免重復(fù)消毒，減少交叉感染，方法簡便易行，對(duì)患者無痛苦，安全可靠，攜帶方便，適宜人群篩查，值得推廣使用。

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