董慧杰 顏青 田強 宋麗 黨毓起

摘要：目的 觀察比較不同治療措施對肝胃郁熱夾瘀型糖尿病干眼癥的臨床療效。方法 將65例肝胃郁熱夾瘀型糖尿病干眼癥患者隨機分為熏蒸組與針刺組各33例。觀察2組患者治療前后眼部癥狀積分、SIT、BUT、FL、角膜知覺的影響的變化。結(jié)果 經(jīng)過2個療程治療后，2組患者各指標較治療前有顯著改善（P<0.05）。熏蒸組總有效率較針刺組無明顯差異（P>0.05），2組治療后在眼部癥狀積分、SIT、BUT、FL、角膜知覺方面無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論 大全寶光散熏蒸療效與普通針刺相同，在改善眼部癥狀積分和淚液分泌試驗、淚膜破裂時間及角膜熒光染色、角膜知覺方面2者無明顯差異，具有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：糖尿病干眼癥；大全寶光散；熏蒸；針刺

中圖分類號：R255.4 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）02-0059-04

Clinical Study on Treatment of Diabetes Xerophthalmia Patients with Liver-stomach Hot and

Suffocating Stasis by Daquan Baoguang Powder Fumigation

DONG Hui-jie1， YAN Qing1， TIAN Qiang1， SONG Li1， ZHANG Yuan-chen1， DANG Yu-qi2

（1. Ningxia Medical University， Yinchuan 750001， China；

2. Traditional Chinese Medicine Hospital of Yinchuan City， Yinchuan 750001， China）

【Abstract】Objective： To observe and compare the clinical curative effect of different measures on treatment of diabetes xerophthalmia patients with liver-stomach hot and suffocating stasis by Daquanguangbao Powder fumigation. Methods： 65 patients were randomly divided into a fumigation group （33 cases） and an acupuncture group （32 cases）. The changes of ocular symptom scores， SIT， BUT， FL and corneal sensation of the two groups before and after treatment were observed. Results： After two courses of treatment， the indexes in the two groups improved significantly （P<0.05）. The total effective rate of the fumigation group was not significantly different from that of the acupuncture group （P>0.05）. There was no significant difference in the eye symptom score， SIT， BUT， FL and corneal perception between the two groups after the treatment （P>0.05）. Conclusion： The effect of Daquan Baoguang Powder fumigation is the same as that of ordinary acupuncture. There is no significant difference between the two groups in the improvement of eye symptom scores and tear secretion test， tear film rupture time as well as corneal fluorescence staining and corneal sensation， but it has the advantages of non-invasiveness and conveniency.

【Key words】diabetes xerophthalmia， Daquan Baoguang Powder， fumigation， acupuncture

糖尿病干眼癥是糖尿病眼疾常見并發(fā)癥之一，有研究表明，糖尿病高糖狀態(tài)可引起瞬目減少、淚膜穩(wěn)定性下降，另外糖尿病周圍神經(jīng)病變使角膜知覺減退，可引起淚腺分泌減低，進一步加劇了糖尿病干眼癥的發(fā)生[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國2型糖尿病合并干眼癥的患病率在50 %以上[2]。其主要癥狀有眼部的干澀感、燒灼感、癢感、異物感、眼紅、畏光、視力波動、視物不清等，輕者影響工作和生活，嚴重者可致眼表尤其是角膜組織干燥和穿孔而影響視力。

本課題采用隨機對照臨床試驗研究，通過觀察大全寶光散熏蒸與針刺治療后患者眼部癥狀積分、淚液分泌實驗、淚膜破裂時間、角膜熒光素染色及角膜知覺的變化，觀察不同治療方法對糖尿病干眼癥臨床效果的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 65例患者來源于2016年9月—2017年9月在寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院糖尿病科住院部或門診就診的肝胃郁熱夾瘀型糖尿病干眼癥患者，均符合本研究的納入標準及排除標準。采用隨機數(shù)字表法從《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社出版 孫振球 徐勇勇主編 第四版）附錄二隨機數(shù)字表隨機行列開始，選取70個小于70的隨機數(shù)字，從小到大排序，以前35個較小數(shù)為A組，后35個較大數(shù)為B組，規(guī)定A組為熏蒸組，B組為針刺組。將70個隨機數(shù)字放入信封，根據(jù)患者就診順序打開信封，按獲得數(shù)字隨機將患者分為2組。剔除5例后，熏蒸組33例66只眼，針刺組32例64只眼，2組患者性別、年齡、病程、眼部癥狀積分、淚液分泌實驗、淚膜破裂時間、角膜熒光素染色、角膜知覺部分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病干眼癥診斷標準 在糖尿病診斷之后患干眼癥者診斷為糖尿病干眼癥。

1.2.2 糖尿病診斷標準 參照中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[3]中糖尿病診斷標準作為依據(jù)。

1.2.3 干眼癥診斷標準 參照《眼科全書》[4]中干眼癥診斷標準作為依據(jù)，具體如下：（1）診斷依據(jù)：患眼干澀不適，異物感、頻頻瞬目，或微畏光。白睛赤脈隱隱，或熒光素染色后可查見角膜上皮有點狀脫落。（2）檢查：淚液分泌試驗測量3次平均值<10 mm/5min，角膜熒光素染色試驗（+）。淚膜破裂時間3次平均值<10 s。

1.2.4 中醫(yī)辨證分型標準 參照主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]及《糖尿病中醫(yī)防治指南》[6]制定肝胃郁熱夾瘀證標準：主癥：脅肋脹痛，心煩易怒，消谷善饑，脘腹脹滿；次癥：口中異味，呃逆噯腐，口干口苦，怕熱，大便臭穢或干結(jié)，尿黃。舌脈：舌質(zhì)紅或紫暗，或有瘀點、瘀斑，苔薄黃膩，脈弦數(shù)，或細澀或結(jié)代。具備主癥2個、次癥2個及2個以上，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 （1）符合以上糖尿病干眼癥診斷標準，且符合上述肝胃郁熱夾瘀證的患者。（2）全身檢查無其他系統(tǒng)疾病者。入選前無眼外傷、眼部激光治療史，無角膜接觸鏡佩戴史，無角膜組織的異常，無眼部化學(xué)傷、熱燒傷及各種原因引起的三叉神經(jīng)麻痹等，眼壓正常。（3）患者具有良好的依從性，愿意接受檢查并配合者。

1.4 排除標準 （1）患有其他影響試驗觀察及療效評價的眼病。（2）合并明確疾病尤其是重大疾病，對機體狀態(tài)有明顯影響者。（3）全身疾病引起者，如干燥綜合征。（4）試驗期間需要進行手術(shù)的患者。（5）同時參與兩項不同研究試驗者。（6）用藥期間應(yīng)用全身性抗組胺、抗膽堿藥物或其它干擾療效的藥物。（7）妊娠期及哺乳期婦女，及已知對試驗藥品過敏或有其他不良反應(yīng)者。（8）受試者依從性差。（9）拒絕合作，或有精神疾患無法合作者。

1.5 剔除標準 （1）不符合病例納入標準、未按療程治療、資料不全而影響療效判定者。（2）研究者認為繼續(xù)進行治療可能會對患者造成損害者。

2 治療方法

所有進入試驗的患者先控制血糖，均通過口服降糖藥或胰島素治療，空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0 mmol/L以下，糖化血紅蛋白<8.0%，肝腎功能檢查正常。

2.1 熏蒸組 大全寶光散熏眼，選《瑞竹堂經(jīng)驗方》中大全寶光散：黃連250 g，當歸60 g， 蕤仁48 g，生白礬60 g，甘草60 g，杏仁72 g，龍膽草120 g，干姜60 g，赤芍100 g，上藥加工成散劑，由銀川市中醫(yī)醫(yī)院制劑中心提供。熏眼方法：每次用時將大全寶光散散劑18 g加入電熏儀（產(chǎn)品型號：LT20A，深圳聯(lián)特實業(yè)發(fā)展有限公司）的儲藥器中，再加沸水300 mL，然后開啟電熏儀進行熏眼，每次30 min。大全寶光散熏蒸治療6 d休息1 d，為1個療程，共治療2個療程。

2.2 針刺組 主要取睛明、太陽、絲竹空、承泣、四白、合谷、外關(guān)，太沖穴、血海穴，每日1次，每次留針30 min，采取瀉法手法。針刺治療療程同熏蒸組。

3 治療效果

3.1 觀察指標及方法

3.1.1 觀察指標 （1）詢問患者有無眼干澀、眼癢感、異物感、灼熱感、畏光、酸脹感等主觀不適。（2）基礎(chǔ)淚液分泌試驗（Schirmer Ⅰ test，SIt）：熒光素鈉眼科檢測試紙條一端 5 mm 處折彎曲后插入結(jié)膜囊，放在眼瞼外 1/3 處。記錄開始時間，5 min時取出試紙條，并記錄淚液濕潤的長度，折痕至淚水浸濕長度<10 mm為陽性結(jié)果。（3）淚膜破裂時間測定（break up time，BUT）：用 1或2 滴無菌生理鹽水，將浸潤熒光素鈉條輕輕接觸受試者的下瞼結(jié)膜部分，上下眼瞼閉合使熒光素在結(jié)膜囊內(nèi)分布均勻，裂隙燈鈷藍色燈光下觀察淚膜破裂時間，取三次的平均值，t<10s為陽性。（4）角膜熒光素染色：裂隙燈鈷藍色燈光下觀察角膜表面有無點狀或片狀熒光素染色，有則為陽性。（5）角膜知覺：將棉絮搓成尖形，以其尖端接觸角膜表面3 次，有觸感次數(shù)及瞬目動作少于3次為陽性。

3.1.2 癥狀及體征積分標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及周秀芹[7]人工淚液對干眼癥的療效觀察的評分標準及療效評估標準制定。（1）癥狀：各癥狀為眼干澀、眼癢感、異物感、灼熱感、畏光、酸脹感，根據(jù)癥狀的無、輕、中、重，規(guī)定為0、1、2、3分，左右眼分別評分，將各癥狀評分相加即為癥狀總積分。（2）基礎(chǔ)淚液分泌試驗SIt：0 分：SIt≥10 mm；1 分：SIt 6～9 mm；2 分：SIt 3～5 mm；3 分：SIt 0～2 mm。淚膜破裂時間BUT：0 分：BUT≥10 s；1 分：BUT 6～9 s；2 分：BUT 3～5 s；3 分：BUT 0～2 s。 角膜熒光素染色FL（共分四個象限，每象限0-3分）：0 分：無染色；1 分：散點狀染色；2 分：密集點狀染色；3 分：片狀染色。 角膜知覺：正常（0 分）：3 次均有明顯的觸感，同時有瞬目動作；稍減退（1 分）：3 次有 2 次有觸感，有瞬目動作；遲鈍（2 分）：3 次僅 1 次有感覺但無瞬目；消失（3 分）：3 次均無觸感，亦無瞬目動作。（3）療效評估標準：治療患者雙眼，分別記錄雙眼的觀察結(jié)果。療效按治愈、有效、好轉(zhuǎn)、無效四級評定。治愈：與用藥前相比，療效指數(shù)>70%（療效指數(shù)（%）=（治療前癥狀體征積分之和-治療后癥狀體征積分之和）/治療前體征積分之和×100%）；有效：相比用藥前，30%<療效指數(shù)≤70%；好轉(zhuǎn)：與用藥前相比，0<療效指數(shù)≤30%；無效：與用藥前相比，療效指數(shù)≤0。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，計量資料采用 t檢驗，方差不齊時用校正 t檢驗（t檢驗），計數(shù)資料采用卡方檢驗或等級資料的 Wilcoxon 檢驗，進行統(tǒng)計學(xué)分析和療效評價。顯著性水準取α=0.05。

4 結(jié)果

4.1 2組患者治療前后各指標比較 2個療程治療后，2組患者眼部癥狀積分、SIT、BUT、FL、角膜知覺均較治療前明顯改善（P<0.05）。2組治療后各指標比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

4.2 2組臨床療效比較 見表3

5 討論

糖尿病干眼癥在中醫(yī)尚無與之相對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”、“燥癥”、“白澀癥”等范疇。課題組認為糖尿病干眼癥以肝脾腎虛為本，以濕熱瘀毒為標，是在消渴病肝脾腎不足的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，消渴病日久虛損更甚，導(dǎo)致津液不足、目竅失養(yǎng)，出現(xiàn)目睛干澀、視物模糊，此外糖毒泛溢，化生濕熱，阻滯氣機，瘀滯目絡(luò)，加重目睛干澀，甚則出現(xiàn)白睛紅赤、不能久視、畏光等臨床癥狀，當治以養(yǎng)血滋陰、清熱祛濕、散瘀明目之法，擷取纈取元代沙圖穆蘇（薩遷）所著《瑞竹堂經(jīng)驗方·頭面口眼耳鼻門》中“治遠年日近風(fēng)眩爛眼，除昏退翳，止淚截赤定痛”的大全寶光散，以生白礬、黃連、龍膽草、赤芍、當歸、蕤仁、杏仁、干姜、甘草外用熏眼，以達標本兼治，精血同調(diào)，祛濕清熱，活血明目之效。

針刺取睛明、太陽、絲竹空、承泣、四白、合谷、外關(guān)，太沖穴、血海穴，針刺局部諸穴以通目絡(luò)、榮氣血。睛明穴在位置上接近上淚小管及下淚小管，合谷乃多氣多血之陽明經(jīng)要穴，素有“面口合谷收”之稱，針刺此穴可疏通頭面部氣機，有助于津液輸布。針刺肝經(jīng)原穴，可滋養(yǎng)肝腎之陰血。

糖尿病干眼癥的致病原因非常復(fù)雜，目前研究揭示其由多種原因?qū)е聹I液質(zhì)、量及動力學(xué)異常，引起淚膜不穩(wěn)定和/或眼表面的異常[8]，其原因主要包括（1）淚液成分、淚膜穩(wěn)定性和滲透壓的改變；（2）炎癥損傷眼表組織；（3）眼表細胞凋亡失衡對眼部組織造成損傷；（4）性激素（主要是雄激素）缺乏導(dǎo)致的瞼板腺功能低下從而影響淚膜穩(wěn)定性；（5）糖尿病引發(fā)角膜神經(jīng)軸突脫髓鞘或變性減弱角膜知覺?，F(xiàn)代研究表明，結(jié)膜杯狀細胞分泌的黏蛋白在維持淚膜膠體的穩(wěn)定中起到至關(guān)重要的作用。2組患者經(jīng)過2個療程治療后各項指標均較治療前有顯著改善，在針刺組，這可能與針刺能夠促進淚腺的分泌功能，從而增加水液性淚液分泌有關(guān)[9]。根據(jù)實驗結(jié)果推測，大全寶光散可能與針刺治療同樣具有促進淚腺分泌功能、緩解眼干澀不適等癥狀的作用。此外大全寶光散中具有多種抗炎作用的藥物，據(jù)文獻報道，黃連中的黃連素具有優(yōu)于二甲雙胍的降糖效果，且對糖尿病并發(fā)癥（心腦血管、腎、神經(jīng)損傷）具有一定的改善作用，對急性炎癥、組織代謝具有較強抑制作用[10]。現(xiàn)代藥理證實，龍膽苦苷對熱和化學(xué)刺激引起的疼痛反應(yīng)有明顯的鎮(zhèn)痛作用，對急、慢性炎癥反應(yīng)均有一定的抑制作用[11]。赤芍中芍藥苷和芍藥醇可改善Ig-E復(fù)合體誘導(dǎo)的過敏炎癥反應(yīng)，其乙醇提取物沒食子酸、沒食子酸甲酯可清除DPPH自由基，并對抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[12]。杏仁中苦杏仁苷可通過抑制LPS誘導(dǎo)的COX-2、iNOS的mRNA的表達而抑制前列腺素E2的合成和一氧化氮的生成，進而產(chǎn)生抗炎效應(yīng)[13]。當歸中的當歸多糖（Angelica polysaccharide，APS）可阻斷MR介導(dǎo)的Mφ吞噬作用，當歸A3活性部位能抑制PGE2產(chǎn)量、環(huán)氧化酶-2（COX-2）活性以及COX-2 mRNA和蛋白的表達，達到抑制炎癥作用[14]。本實驗結(jié)果中，兩組治療前后各項指標均無明顯差異，可能是由于樣本容量較小造成的，也可能表明兩種治療方法對于淚膜及角結(jié)膜上皮的修復(fù)與調(diào)節(jié)機制不同，大全寶光散與針刺治療療效相當，具有簡便、無創(chuàng)、快捷的優(yōu)點，適宜在臨床推廣。此外大全寶光散在抑制抗炎因子生成及緩解癥狀方面的具體機制值得進一步研究。

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