唐貞力 邱江紅 李留文

摘要：目的 觀察排毒尪痹湯對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者血清轉(zhuǎn)化生長因子- B1（TGF-B1）含量的影響，從細(xì)胞因子角度探討該方藥的作用機(jī)制。方法 選擇RA活動(dòng)期患者136例，隨機(jī)分為排毒尪痹湯治療的觀察組和吲哚美辛腸溶片、甲氨蝶呤片治療的對照組；于治療前和治療2個(gè)月后分別檢測血清TGF-B1含量。結(jié)果 治療2個(gè)月后，2治療組血清TGF-B1含量升高，有極顯著性差異（P<0.001），2組間比較差異無顯著性（P>0.05）。結(jié)論 RA患者體內(nèi)存在較低濃度的TGF-B1，可能是導(dǎo)致RA發(fā)病的機(jī)制之一；排毒尪痹湯能升高血清TGF-B1含量，有助于機(jī)體恢復(fù)免疫穩(wěn)定狀態(tài)，具有類似甲氨蝶呤的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)。

關(guān)鍵詞：排毒尪痹湯；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；血清；轉(zhuǎn)化生長因子-B1

中圖分類號：R255.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）02-0039-03

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織的非感染性炎癥為主的全身性疾病，關(guān)節(jié)病變呈漸進(jìn)性、不可逆性改變。近年來由于社會(huì)環(huán)境及飲食生活習(xí)慣改變，該病發(fā)病率不斷上升，本病雖以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，但常常合并有多種全身和內(nèi)臟并發(fā)癥，目前RA 在國內(nèi)外仍屬原因不明的難治之癥，致殘率高。研究表明，細(xì)胞因子是RA炎癥和損傷的重要介質(zhì)，其中轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor-B1，TGF-B1）在RA中的作用近年來備受關(guān)注，尤其是TGF-B1參與RA炎癥過程的調(diào)節(jié)，被視為保護(hù)性因子。本院以少數(shù)民族的佤醫(yī)佤藥為基礎(chǔ)，通過10多年的處方篩選，總結(jié)出排毒尪痹湯，自2015 年1 月-2017年9 月，運(yùn)用該方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎68例。本研究觀察RA活動(dòng)期患者血清TGF-B1含量的變化以及排毒尪痹湯對其影響，從細(xì)胞因子角度探討排毒尪痹湯治療RA 的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機(jī)平行對照方法，在云南省臨滄市人民醫(yī)院中醫(yī)科選擇住院及門診患者136例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組68例；2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡15-70歲。（2）均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎修訂標(biāo)準(zhǔn)（1987）?；顒?dòng)性RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]（需具備以下5項(xiàng)中4項(xiàng)）：①休息時(shí)有中等程度疼痛；②晨僵至少1h；③3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹；④5個(gè)以上關(guān)節(jié)壓痛；⑤ESR或CRP高于正常。（3）中醫(yī)辨證符合國家衛(wèi)生部頒布的“濕熱型”標(biāo)準(zhǔn)。（4）知情同意：簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他疾病、證候或合并癥。②3周內(nèi)已接受相關(guān)治療并可能影響效應(yīng)觀測指標(biāo)。③伴有可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測、判斷的其他生理或病理狀況。④嚴(yán)重心、肝、腎損害影響藥物代謝。⑤特殊人群：孕婦、哺乳期、精神病、病情危篤或疾病晚期。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納人條件，納入錯(cuò)誤或未按規(guī)定服藥無法判定療效。②資料不全無法判定療效、安全性。③嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥，特殊生理變化等、難以繼續(xù)治療。④使用影響療效藥物。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 西醫(yī)診斷 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）1987年對RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.5.2 中醫(yī)診斷 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]。

1.6 治療方法 均連續(xù)治療4周為1療程，連續(xù)2療程。

1.6.1 觀察組 采用排毒尪痹湯治療，處方組成：娘母良10 g，小銅錘5 g，火把花根10 g（先煎），黃芪50 g，桂枝15 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，威靈仙20 g，淫羊藿25 g，枸杞子25 g，川斷30 g，紅花10 g，牛膝15 g，雞血藤30 g，秦艽15 g，甘草6 g 。每日1 劑，將火把花根用開水先煎2 h，再放入其他藥物煎煮1 h，取汁200 mL，如此煎煮2次，共煎400 mL，分早、晚2次飯后服。

1.6.2 對照組 吲哚美辛腸溶片（山西云鵬藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020771，25 mg/片）25 mg/次，1次/d。甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644，2.5 mg/片）7.5 mg/次，1次/周。

1.7 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]及瑞得治療研究協(xié)作組制定的RA療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床緩解：晨僵<15 min，無乏力，無關(guān)節(jié)痛及壓痛，無關(guān)節(jié)腫脹，血沉：男<20 mm/h，女<30 mm/h，其中≥4項(xiàng)；顯效：晨僵、關(guān)節(jié)痛及壓痛、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、握力、血沉改善≥50%，類風(fēng)濕因子（RF）滴度降低≥50%，其中≥4項(xiàng)；有效：晨僵、關(guān)節(jié)痛及壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、握力、血沉改善≥50%、類風(fēng)濕因子（RF）滴度降低≥50%，其中≥3項(xiàng)；無效：晨僵、關(guān)節(jié)痛及壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、握力、血沉改善≥50%，類風(fēng)濕因子（RF）滴度降低≥50%，其中<3項(xiàng)及病情惡化。

1.8 實(shí)驗(yàn)室檢查 于治療前與治療2療程后分別收集患者的血清于-20℃凍存待測。患者及健康獻(xiàn)血者取全血2 mL，患者及健康志愿在我院健康體檢者2 mL，分離血清，集中檢測，采用上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供的人轉(zhuǎn)化生長因子定量EIA試劑盒。血清標(biāo)本嚴(yán)格按試劑盒要求的步驟操作，采用雙抗體夾心ABC- ELI SA法，用抗人TGF- B1單抗包被于酶標(biāo)板上，標(biāo)準(zhǔn)品和樣品中的T GF- B1與單抗結(jié)合，加入生物素化的抗人TGF- B1 抗體，形成免疫復(fù)合物連接在板上，辣根過氧化物酶標(biāo)記的Streptavidin與生物素結(jié)合，加入酶底物OPD，，出現(xiàn)黃色，加終止液硫酸，顏色變深，采用美國Bio-TEK INSTRUMENTS EL340型酶標(biāo)儀，在492 nm 處測OD值，TGF- B1濃度與OD值成正比，可通過繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線求出標(biāo)本中TGF- B1濃度。

1.9 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 退出病例 觀察期間無退出病例。

2.2 脫落病例 觀察期間無脫落病例。

2.3 2組治療前后血清TGF-β1含量測定值比較 見表1。

2.4 2組治療前后血清TGF-B1含量測定值比較：2組血清TGF-B1含量于治療后均明顯升高，治療前后比較均具有極顯著差異（P<0.001），但2組治療后比較無顯著性差異（P>0.05），見表1。

3 討論

RA是一種病因不明的自身免疫性疾病，以中年女性多見，主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)中藥在治療RA方面有著悠久的歷史和獨(dú)特的優(yōu)勢，療效肯定，不良反應(yīng)相對較小，價(jià)格相對低廉。因此，加快研發(fā)療效確切、不良反應(yīng)小的中藥，具有重大的臨床意義。

TGF-B1是一類多功能的調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化及功能的細(xì)胞因子，抗原特異性T細(xì)胞和激活的巨噬細(xì)胞都可以產(chǎn)生活化和潛在形式的TGF-B1[3]。近年來人們研究了血清TGF-B1水平與RA發(fā)病的關(guān)系后發(fā)現(xiàn)：外周血循環(huán)中高濃度的TGF-B1可抑制炎癥細(xì)胞至滑膜的趨化及激活，是目前已知影響淋巴細(xì)胞增殖及功能的最強(qiáng)的內(nèi)源性抑制劑[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血清低水平的TGF-B1，其抑制免疫活動(dòng)的功能下降，自身免疫反應(yīng)異常，加速RA的發(fā)生發(fā)展，而RA患者血漿置換后，病情好轉(zhuǎn)，血清TGF-B1水平轉(zhuǎn)為正常[5]。如果全身應(yīng)用TGF-B1，可使外周血中TGF-B1的水平升高，以自分泌或旁分泌的形式作用于相應(yīng)或鄰近的靶細(xì)胞，通過抑制淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子[6]，作用于內(nèi)皮細(xì)胞，抑制其產(chǎn)生ICAM -1、抑制E-選擇素表達(dá)，阻斷白細(xì)胞向滑膜炎癥部位的粘附和定位，從而發(fā)揮抗炎作用[7]。這提示：血清TGF-B1水平與RA活動(dòng)期密切相關(guān)，可能是RA中發(fā)揮免疫抑制作用的重要的保護(hù)性調(diào)節(jié)因子，它的減少導(dǎo)致RA自身免疫紊亂，是引起RA各種臨床癥狀的重要原因之一[8]。

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為RA 是由于風(fēng)、寒、濕、熱等閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。排毒尪痹湯方中，主藥火把花根有效成分為生物堿、萜類、內(nèi)酯、酚酸類等，有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、清熱解毒等功效，具有明顯抑制病理性免疫反應(yīng)和抗炎鎮(zhèn)痛作用。娘母良系音譯，意為藥之母，味辛甘苦；歸心、肺、腎、肝諸經(jīng)。具有補(bǔ)腎助陽、養(yǎng)心安神、祛痰解痙的功效。小銅錘具有解毒利濕、止咳定喘、消腫止痛之功。黃芪為補(bǔ)益之長，具有益氣固表，扶正固本之功效，可益衛(wèi)氣補(bǔ)元?dú)?，調(diào)氣血以及益肺、健脾、補(bǔ)腎。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，黃芪具有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，不僅可使機(jī)體從免疫功能低下狀態(tài)恢復(fù)正常，還可使處于免疫亢進(jìn)的機(jī)體恢復(fù)正常。桂枝有溫經(jīng)通陽的作用，白術(shù)補(bǔ)氣、健脾、燥濕，茯苓利水、滲濕、健脾，威靈仙祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，枸杞滋補(bǔ)肝腎，淫羊藿補(bǔ)腎壯陽、祛風(fēng)除濕，川斷補(bǔ)肝腎、行血脈、續(xù)筋骨，紅花活血祛瘀，牛膝活血祛瘀、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，雞血藤行血、補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，秦艽祛風(fēng)濕、舒經(jīng)絡(luò)，甘草補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、緩和藥性。諸藥合用共奏祛風(fēng)散寒、利濕通絡(luò)、活血化瘀、補(bǔ)氣血、補(bǔ)肝腎之功。

本研究發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期RA患者血清中TGF-B1含量明顯低于正常對照組及緩解期（表1），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。排毒尪痹湯可升高RA患者血清TGF-B1的含量，使其含量接近于正常，與治療前比較有非常顯著的差異（P<0.001）；與吲哚美辛腸溶片及甲氨蝶令片治療作對照觀察，2組結(jié)果相似。這提示，排毒尪痹湯具有與甲氨蝶令片相似的免疫調(diào)節(jié)作用?？紤]其可能的機(jī)制是：排毒尪痹湯通過調(diào)節(jié)活動(dòng)期RA患者血清TGF-B1水平，升高血清TGF-B1的含量，可能與組方中選用的火把花根、小銅錘、雞血藤、黃芪、淫羊藿等中藥有關(guān)。如火把花根能顯著增加TGF-B1在骨痂組和血清中的表達(dá)[10]；黃芪水溶性成分中存在具有高度免疫活性的多糖，此免疫多糖在較高劑量下可調(diào)節(jié)體液免疫和細(xì)胞免疫；雞血藤亦具有減少中性粒細(xì)胞的游走和抗炎癥作用。發(fā)揮對RA的保護(hù)性調(diào)節(jié)作用，這可能是該方治療RA 的主要作用機(jī)制之一。至于排毒尪痹湯對RA中其他細(xì)胞因子的影響，以及其治療RA 的分子機(jī)制尚不明確，值得進(jìn)一步研究。

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