李春嶺

摘要：在中醫(yī)對血證的理論認識基礎上，采用辨證論治方式治療糖尿病眼底出血病變，通過臨床病例體會，淺談對眼底出血病機的理解，在治療上需要兼顧標本、虛實夾雜、寒熱錯雜、整體與局部，更重要對出血病機的多因素兼顧，十分重要，以此才能獲得更好的療效。

關鍵詞：糖尿病；眼底出血；辨證論治

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：B 文章編號：1007-2349（2018）02-0031-02

糖尿病眼底出血屬于祖國醫(yī)學“視瞻昏渺”、“暴盲”、“螢星滿目”、“血灌瞳神”、“消渴盲目”[1]的范疇，是糖尿病早期最常見的嚴重的并發(fā)癥之一。隨著病變發(fā)展而有不同程度的視力障礙，甚至失明，嚴重影響患者的生活質量。筆者依據多年臨床經驗，結合自己的心得體會，淺談中醫(yī)辨治糖尿病眼底出血的體會。

1 病因病機

從西醫(yī)角度來講，本病的病理特點是微血管瘤的形成，眼底血管基底膜增厚，滲透性增加，呈現小的出血點，隨著病情加重，視網膜水腫、出血，滲出增多，黃斑受累，嚴重者反復玻璃體出血至視網膜脫離，最終導致失明[2]。而中醫(yī)對本病的認識是通過臨床觀察到的癥狀及體征，整體辨證分析。筆者現將糖尿病眼底出血的病機歸納如下。

1.1 血瘀出血 清·唐容川在《血證論》中提出“凡離經之血皆為瘀血”，《古今醫(yī)統(tǒng)·眼科》曰“目得血而能視，故血為目之主，血病則目病，血凝則目脹，血少則目澀，血熱則目腫?！薄俺鲅赜叙?，有瘀必出血，瘀滯損三光，瘀化則目明”。凡血行受阻，皆可為瘀，血瘀阻滯，使血不歸經，逆經出絡而外溢，造成出血。

1.2 血熱出血 《濟生方·吐衄》云：“夫血之妄行也，未有不因為熱之所發(fā)”?！鹅`樞·五變》中指出情志不舒、郁怒傷肝，肝失疏泄，氣郁化火，上灼肺胃陰津，下灼腎陰。肝氣不平，肝經熱浸，氣厥血妄，侵淫眼系，蔭注于目。六氣化火、五志化熱、陰虛內熱均可導致氣血升降失常，氣行逆亂，上沖目絡，則絡破血瘀，血溢脈外；或肝郁實熱，氣郁化火，消爍津液，津涸熱淫，目絡不暢，血不循經，溢于絡外，致眼底出血。

1.3 氣虛出血 《審視瑤函·開導之后宜補論》曰：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣?！睔馓摕o力推動血液，血行緩慢，致氣滯血瘀，瘀則血不能循道，泛溢于目絡而出血?！吨嗅t(yī)眼科全書》中說：“然痰之所生，無不由乎脾腎，脾惡濕，氣虛濕盛則為痰?！睔馓撈⑹Ы∵\，痰濕內生，阻滯目絡；心脾兩虛，血失統(tǒng)攝，溢于目絡之外，痰瘀互結，脈絡瘀阻，出血形成。

1.4 陰虛出血 糖尿病初起多陰虛燥熱，久則燥熱傷津，津虧液少，血液黏稠不暢而致瘀滯?！肚Ы鹨健吩疲骸鞍Y狀多般，皆是攝養(yǎng)有乖，致使眼目生患，凡人多餐熱食，皆是喪目之因也，恣一時之快意，為百疾之深淵，所以疾生眼目也”[3]。指出過食積熱、陰虛內熱飲食不節(jié)，過食肥甘，積熱內蘊，化燥傷陰，陰虛火旺，煎熬津液，津液粘稠，血絡瘀滯而出血?；蚋文I陰虛，肝陽上亢，耗津灼液，陰津虧虛不能上榮于目，目失所養(yǎng)，血溢脈外所致，書中并指出：“三消得之氣之實血之虛也，久久不治，氣極虛，三消久之，精血即虧，或目無所見”[4]。

1.5 陽虛出血 氣虛之甚為陽虛，朱丹溪說“氣有余便是火”，說的是病理現象，氣屬陽，氣和陽從溫熱屬性來說是微和盛的關系。氣的積聚，量的累積，表現出寒熱屬性，便為陽。氣虛，機能下降，溫煦及固攝功能失常，故陽虛為氣虛之甚，推動、溫煦、固攝無力，清陽不得升，目竅失養(yǎng)，加之血寒，致瘀內生，進而出血。

2 治則治法

本病為本虛標實，治療應謹守病機，辨證論治。唐容川《血證論》謂出血“惟以止血為第一要法，消瘀為第二法，寧血為第三法，補虛為收功之法。糖尿病眼底病變?yōu)榫貌〔l(fā)所致，既有本虛一面，又存本虛內生標實一面，治療方法當兼顧標本，斟酌辨證治療，于本當辨證顧及益氣，甚至扶陽，或者養(yǎng)陰潛陽；于標實當辨證酌情予止血、行氣、活血、清熱、利濕，甚至根據出血長久，酌情予通、散、化瘀之法。清·唐容川在《血證論》中強調“離經之血雖清，鮮血亦是瘀血”。后世醫(yī)家祝諶予亦告誡“有滯可化瘀，不應見血即止血”[5]?！把獪敾?，血瘀當化”，故無論“清鮮”或陳舊性視網膜出血或兩種同時并見，均應輔用活血，使瘀去新生，絡道暢通，血豈能再滲漏于絡外（再出血）乎。急性出血或者出血量較大，急當止血，瘀血形成后，既是病理產物，又是新的致病因素，瘀血不去，則新血不生，所以應斟酌情況或予活血止血，或先止血，后輔佐活血之用。因此筆者臨證常用三七既可活血化瘀又可止血，防加重眼底出血，出血早期可加血中之氣藥如川芎，可行氣以活血，助氣機通暢，氣行則血行?；钛幊Ｓ卯敋w、川芎、紅花、桃仁等以活血化瘀，出血穩(wěn)定后加強活血甚至破瘀，常用桃仁去有形之瘀，加紅花去無形之瘀，其偏作用于絡脈，從西醫(yī)角度講可以改善微循環(huán)，以助活血祛瘀之功[6]。唐容川《血證論》寧血為第三法，補虛為收功之法。筆者遵其第三法寧血為出血病因之治法，如血熱、陰虛、氣虛、陽虛。若血熱出血，讓妄動之血寧靜，使血不妄行而止血，臨證常用黃芩、蔓荊子、菊花、決明子等，其中黃芩入肝經，偏清上焦之熱，且能止血，蔓荊子善清頭面風熱、實熱、肝熱，菊花清肝以明目，決明子性微寒，以清肝明目，遣方用藥均可配合應用?！端貑枴罚骸案问苎芤暋薄案?，開竅于目?！薄鹅`樞》：“髓海不足……目無所見。”《蘭室秘藏》：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目，脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣，皆失所司，不能歸明于目矣。”指出肝脾腎均與眼關系密切，肝腎陰虧不能上榮于目，目失所養(yǎng)，陽不潛陰，傷及脈絡，血溢脈外致出血，臨證用藥可予女貞子、旱蓮草、青葙子、密蒙花以柔肝滋陰，清中有止。氣虛則益氣，氣虛之甚出現陽衰，可予溫陽化氣。另外，眼底出血會伴發(fā)滲出和水腫，中醫(yī)認為眼底滲出物及視網膜水腫可歸為痰濕之證[7]，此病理應屬氣分，歸在水道，而脾胃為氣血生化之源，脾氣虧虛，痰濕瘀滯，故擬方用藥時，予健脾利濕之品，如：茯苓、陳皮、黃芪、車前子，其中茯苓可滲濕以緩解細胞腫脹，車前子入肝經，偏走氣分，可利濕祛痰，治療硬性滲出及軟性滲出。臨床大多患者已患糖尿病多年，本虛標實，本虛趨甚，標實愈強，并發(fā)癥多發(fā)，機體虛損，氣虛，漸陽虛，陰虛漸陰損及陽，停痰生飲，血虛，血瘀。故用藥喜斟酌加黃芪，益氣攝血，同時在眼部疾患改善之后，應針對機體本虛標實辨證治療，善后以絕后患。

3 驗案舉隅

患者王某，女，63 歲，2016 年 11 月 7 日就診?；颊咛悄虿〔∈?年，1周前出現視物黑蒙不清，伴口干、乏力、頭暈、易怒，納可，寐欠安，小便頻，大便干。舌暗紅，有齒痕，苔白，脈細數。查糖化血紅蛋白8.6%，血糖14.7mmol/L，眼底鏡檢查：雙眼眼底可見點狀出血，小部分成片。診斷：糖尿病眼底出血?；颊咂剿胤幉灰?guī)律，經常漏服，筆者對患者進行糖尿病教育，調整降糖藥物，加強控制血糖，結合患者癥狀及舌脈考慮病機為氣虛血瘀為主，兼有陰虛內熱之象，久病往往虛實夾雜及寒熱錯雜，擬中藥湯劑7劑，方藥組成：黃芪30 g，當歸30 g，三七3 g，（沖）黃芩炭15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，決明子30 g，青葙子15 g，茯苓30 g，車前子（包）15 g，陳皮15 g，川芎15 g，沙苑子15 g，生甘草6 g，菊花8 g，蔓荊子15 g，囑患者勿食辛辣刺激之物，保持心情舒暢，適量運動。

二診：視物模糊較前好轉，口干、乏力、頭暈等癥較前減輕，納可，寐安，小便頻，大便調。舌淡暗，苔白，脈細。前方減黃芩碳，加桃仁10 g，紅花10 g，繼服7劑。

三診：視物較前明顯好轉，眼底鏡檢查示：點狀出血消失，出血面積明顯減少。空腹血糖下降至7.6 mmol/L，餐后2 h血糖降至9.8 mmol/L，囑咐病人規(guī)律飲食，定時服藥，適量運動，警惕低血糖風險。

4 小結

筆者認為中醫(yī)強調人體的整體性，糖尿病眼底出血采用中醫(yī)辨證治療，可調節(jié)臟腑陰陽平衡，疏通經絡氣血，不僅可有效緩解患者的臨床癥狀，減少復發(fā)率，還能減輕西藥的不良反應，值得臨床推廣。糖尿病眼底出血的發(fā)生，本虛在氣虛陰虛，標實為血瘀、痰濕、內熱。

在治療眼病時，不可忽視臟腑病理變化，臟腑功能失調，可引起眼的病理變化，兼顧局部與整體，而眼部發(fā)生疾病時，往往也會影響全身。因此在臨床治療糖尿病眼底出血時，審證求因，因人而異，隨證加減，方可有效的指導臨床實踐。

參考文獻：

[1]胡國陳，陸拯.明清名醫(yī)全書大成·王肯堂醫(yī)學全書·證治準繩·雜病·七竅門[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.

[2]朱萬玲，錢秋海.錢秋海教授臨證活血化瘀法治療糖尿病眼底出血[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2014，（7）：20.

[3]孫思邈著.備急千金要方.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：103.

[4]鄧亞平，謝學軍.中醫(yī)眼科全書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：999.

[5]錢自奮.祝諶予臨床經驗集[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1993∶8.

[6]孫大志，李紹旦，劉毅.楊明會通因通用法治療糖尿病眼底出血驗案舉隅[J].遼寧中醫(yī)雜志，2013，（3）：25.

[7]孫麗平，董玉，王鵬.中醫(yī)治療眼底出血疾病的擬方用藥特點[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2015，（5）：30.