黃鷂，余化霖

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650032)

血泡樣動脈瘤(BBA)是起源于頸內(nèi)動脈床突上段前壁非分叉部位的動脈瘤，在術(shù)中呈現(xiàn)“血泡樣”外觀，極為罕見，發(fā)病率占顱內(nèi)動脈瘤的0.3%～1.0%，占顱內(nèi)頸內(nèi)動脈動脈瘤的0.9%～6.5%[1]。由于BBA特殊的病理學(xué)特征，起病時蛛網(wǎng)膜下腔出血量大，但首次CT血管成像或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查顯示病變小甚至被忽略，手術(shù)時更易術(shù)中破裂出血，手術(shù)后更多見復(fù)發(fā)、腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥，致死致殘率高。目前，BBA的治療方法多樣，有開顱夾閉術(shù)、頸內(nèi)動脈閉塞術(shù)、血管內(nèi)治療等，但對于不同的病情不同的醫(yī)療軟硬件條件，治療策略應(yīng)力爭做到個體化?，F(xiàn)將BBA的診斷和治療進(jìn)展綜述如下。

1　BBA的診斷

目前為止，BBA的病因尚不清楚。研究[2]推測動脈瘤形狀、高血壓、動脈粥樣硬化可能與BBA的發(fā)生相關(guān)。根據(jù)BBA好發(fā)部位的血流沖擊特點(diǎn)，血流動力學(xué)的壓力作用也被公認(rèn)可能是發(fā)病原因之一。也有學(xué)者推測，在動脈粥樣硬化處斑塊破裂形成潰瘍，潰瘍穿透內(nèi)彈力膜后在血流沖擊下動脈破裂，進(jìn)而形成BBA。因BBA的體積較小，一般不會產(chǎn)生壓迫癥狀，絕大多數(shù)報(bào)道顯示BBA是以嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血被發(fā)現(xiàn)，鮮有未破裂偶然發(fā)現(xiàn)的報(bào)道。CT血管成像或腦血管造影是診斷BBA的首選方法[3]，但在對SAH患者行血管檢查時，往往提示頸內(nèi)動脈床突上段前壁上非常小的小泡樣突起或局部血管壁輕度不規(guī)則，甚至可能首次檢查血管無異常。因?yàn)閯用}瘤太小且不在常見的動脈瘤發(fā)生部位，如機(jī)器無3D功能，極可能被忽視。對于首次檢查陰性患者，短期內(nèi)反復(fù)血管造影很有必要。BBA通常位于頸內(nèi)動脈床突上段前壁非分叉段，指向前內(nèi)側(cè)。尸檢結(jié)果顯示，BBA瘤壁菲薄，僅被血凝塊、纖維組織或動脈外膜覆蓋，缺乏內(nèi)膜、彈力層、中層及膠原組織，而常規(guī)的動脈瘤由增厚的內(nèi)膜和(或)外膜組成，富含膠原成分，與正常動脈瘤連續(xù)，破裂的臨界壓力較高，故BBA屬假性動脈瘤[4]，初次造影體積小，呈半球型突起，以上特點(diǎn)使其在數(shù)周內(nèi)(<3周)有增大為囊性的趨勢，并易在術(shù)中突然破裂致大出血進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)后不良[5]。

2　 BBA的治療

鑒于BBA的特點(diǎn)，即以嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，瘤壁菲薄，僅被血凝塊、纖維組織或動脈外膜覆蓋，短期內(nèi)易再出血，預(yù)后極差。故一旦發(fā)現(xiàn)BBA應(yīng)及時治療，目前治療的方法包括開顱夾閉術(shù)、頸內(nèi)動脈閉塞術(shù)及血管內(nèi)治療等。

2.1開顱夾閉術(shù) 在手術(shù)前，依據(jù)DSA或CT血管造影對動脈瘤進(jìn)行仔細(xì)評估，包括所在部位、大小、指向及與前床突的位置關(guān)系。了解動脈瘤與前床突的關(guān)系主要是評價術(shù)中動脈瘤近端頸內(nèi)動脈臨時阻斷的空間大小，如術(shù)中無法臨時阻斷，可在雜交手術(shù)間采用球囊阻斷頸內(nèi)動脈后再行夾閉手術(shù)[6]。術(shù)中仔細(xì)分離動脈瘤周圍的蛛網(wǎng)膜束帶、顯露瘤頸，臨時阻斷頸內(nèi)動脈近端降低瘤內(nèi)張力，使用直角或弧形動脈瘤夾平行于頸內(nèi)動脈方向夾閉瘤頸，并同時夾閉小部分載瘤動脈，夾閉操作時盡可能一次成功，反復(fù)調(diào)整動脈瘤夾可能造成BBA破裂。對于動脈瘤或頸內(nèi)動脈破裂導(dǎo)致破口的情況，可使用人工腦膜包裹破口及載瘤動脈再行夾閉手術(shù)。夾閉動脈瘤時需要夾閉少部分正常動脈壁，此種手術(shù)缺血等并發(fā)癥發(fā)生率較高，對術(shù)者手術(shù)技巧及手術(shù)設(shè)備要求較高，釋放腦脊液、解剖外側(cè)裂、暴露瘤頸、夾閉等操作時，均需特別謹(jǐn)慎，術(shù)中使用吲哚菁綠熒光造影評估動脈瘤的夾閉情況及載瘤動脈的通暢性，以評估術(shù)后缺血等并發(fā)癥發(fā)生率。即使在有經(jīng)驗(yàn)的中心[6]，術(shù)中動脈瘤破裂達(dá)27%，術(shù)后不同程度腦梗死22%，因大面積腦梗死致死達(dá)16%。Kubo等[7]曾對1例BBA患者在夾閉術(shù)前行頸外動脈-頸內(nèi)動脈搭橋術(shù)，為緩解因夾閉術(shù)導(dǎo)致血管狹窄、血管痙攣等情況導(dǎo)致的低灌注狀態(tài)，但此種術(shù)式患者的獲益情況尚待證實(shí)。

2.2頸內(nèi)動脈閉塞術(shù)

2.2.1 單純頸內(nèi)動脈閉塞術(shù) 根據(jù)術(shù)前BOT情況評估WILLIS環(huán)代償，以決定是否行單純孤立頸內(nèi)動脈的術(shù)式，或在動脈瘤夾閉術(shù)中因動脈瘤破裂等災(zāi)難性事件發(fā)生后，不得不采取孤立頸內(nèi)動脈的術(shù)式。因BBA的病理學(xué)特征，無論開顱夾閉或介入栓塞均易產(chǎn)生動脈瘤破裂致災(zāi)難性后果[8]，側(cè)枝循環(huán)代償良好的情況下，頸內(nèi)動脈閉塞被認(rèn)為是阻止瘤體繼續(xù)增長和再出血的有效治療方法[9]?？刹捎瞄_顱行載瘤動脈阻斷或介入治療，但因脈絡(luò)膜前動脈與瘤體距離的關(guān)系，部分患者可能只能選擇球囊閉塞的方式。但即使經(jīng)BOT試驗(yàn)評估代償良好的患者，閉塞頸內(nèi)動脈后仍有可能因血管痙攣、血壓等因素影響而發(fā)生灌注不足，輕者致殘重者因大面積腦梗死死亡。

2.2.2 頸內(nèi)動脈孤立并頸外動脈-頸內(nèi)動脈搭橋術(shù) 對于需要行頸內(nèi)動脈孤立患者，即使經(jīng)BOT評估后側(cè)枝循環(huán)代償良好，但由于腦血管痙攣發(fā)生，孤立術(shù)后仍易導(dǎo)致大面積腦梗死[10]，故有學(xué)者[6,8]建議盡量再行頸外動脈-頸內(nèi)動脈搭橋手術(shù)以減少后期缺血的風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外有較多成功經(jīng)頸外動脈-頸內(nèi)動脈搭橋手術(shù)治療顱內(nèi)缺血或動脈瘤的報(bào)道[11～14]，為達(dá)到既確切治療BBA又減少后期缺血風(fēng)險(xiǎn)的目的，此種術(shù)式不失為一種有效手段，但手術(shù)常常需在雜交手術(shù)間進(jìn)行，對術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高。

2.3 血管內(nèi)治療 隨著介入材料的推陳出新，血管內(nèi)治療BBA的方法多樣，近期的Meta分析顯示BBA的血管內(nèi)治療較傳統(tǒng)外科手術(shù)治療有更低的并發(fā)癥及病死率[15]。

2.3.1 頸內(nèi)動脈阻斷 此種術(shù)式是文中提及的頸內(nèi)動脈閉塞方法的一種；文獻(xiàn)[16]報(bào)道，患者因經(jīng)濟(jì)原因選擇此種治療方法，但有病例圍手術(shù)期因血管痙攣致大面積腦梗死，最終死亡。隨著血管內(nèi)治療方法和材料的改進(jìn)，筆者對此種手術(shù)方式不推薦首選。

2.3.2 單純支架置入 因BBA的瘤體小，彈簧圈進(jìn)入動脈瘤的時候穿通導(dǎo)致破裂風(fēng)險(xiǎn)高，有單純支架治療的報(bào)道[17]，以期達(dá)到血流導(dǎo)向的作用，術(shù)后口服阿司匹林抗血小板，長期隨訪也可達(dá)到閉塞動脈瘤的效果，但樣本量小，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性期需口服阿司匹林抗血小板聚集預(yù)防支架內(nèi)血栓，亦有發(fā)生再次出血可能。

2.3.3 支架輔助彈簧圈栓塞 對于BBA小而淺的瘤腔，使用彈簧圈栓塞必須用支架輔助，能阻止彈簧圈脫出至載瘤動脈并表面內(nèi)皮化達(dá)到修復(fù)瘤頸隔絕動脈瘤的作用，能改變血管的彎曲度以減少血液流動對動脈瘤體的沖擊[18]，甚至后期學(xué)者們發(fā)現(xiàn)多個支架的重疊使用能起到一定的血流導(dǎo)向作用[19,20]。根據(jù)支架自帶推送導(dǎo)絲的特點(diǎn)及金屬覆蓋率特點(diǎn)，學(xué)者們進(jìn)行了多種嘗試，早期使用單支架或球囊輔助彈簧圈[21]，發(fā)現(xiàn)有非常高的復(fù)發(fā)率。后使用多支架輔助彈簧圈，向守衛(wèi)等[16]使用2枚或3枚支架Enterprise支架重疊治療BBA，以期達(dá)到重塑血管形態(tài)及血流導(dǎo)向的效果，取得了較好的治療效果。諸德源等[22]發(fā)現(xiàn)，使用多枚金屬覆蓋率達(dá)23%的LVIS支架輔助治療BBA的完全閉塞率雖稍低于外科手術(shù)組，但高于傳統(tǒng)血管內(nèi)治療[15]，因LVIS支架自帶推送導(dǎo)絲頭端柔軟的特點(diǎn)，使用支架的方式有2枚LVIS重疊，或Enterprise支架與LVIS支架重疊。使用多支架輔助彈簧圈栓塞治療BBA，術(shù)中有發(fā)生支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，筆者建議注意及時辨認(rèn)并積極處理。

2.3.4 覆膜支架置入 覆膜支架能完全將動脈瘤隔絕在血管之外，實(shí)現(xiàn)載瘤動脈重建，避免血流對動脈瘤的沖擊，即刻治療效果確切。Lee等[23]在2009年使用覆膜支架成功治療2例BBA患者，取得良好的影像學(xué)隨訪結(jié)果。王剛等[24]使用顱內(nèi)Willis覆膜支架治療8例BBA，效果確切。傳統(tǒng)外周覆膜支架的順應(yīng)性和通過性較差，顱內(nèi)專用的Willis支架的單層覆膜等工藝已增加其順應(yīng)性和在迂曲血管內(nèi)的伸展性，但術(shù)中仍有因血管迂曲到位困難，懷疑支架損傷血管壁，術(shù)中因血管痙攣即刻支架貼壁良好但痙攣緩解后支架不再貼壁的報(bào)道[16]。覆膜支架亦可能覆蓋重要穿支血管，故術(shù)前認(rèn)真評估BBA的部位及血管情況，包括是否有重要的穿支血管、載瘤動脈迂曲情況、主動脈弓的分型等，根據(jù)評估結(jié)果選擇適宜的病例非常是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.3.5 血流導(dǎo)向裝置(FDD)置入 研究顯示，使用FDD治療顱內(nèi)動脈瘤已受到廣泛認(rèn)可。FDD置入的主要目的是改變血管內(nèi)的血流動力學(xué)方向，減緩瘤腔內(nèi)血流速度、促進(jìn)血栓形成和內(nèi)皮細(xì)胞生長。目前，國內(nèi)使用較廣的FDD為pipeline栓塞裝置。根據(jù)Meta分析結(jié)果，使用pipeline的缺血性卒中發(fā)生率為6%，腦出血發(fā)生率3%，病死率4%，而該裝置輔助彈簧圈的治療組有更高的栓塞率和更低的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，但該研究納入的是2015年2月之前的文章，目前有更高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究正在執(zhí)行?？傊S著設(shè)備的更新?lián)Q代，我們期待FDD更加方便的運(yùn)用和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，為BBA的治療帶來新的希望。

綜上所述，BBA因其部位、病理學(xué)特征等特點(diǎn)，其治療面臨極大挑戰(zhàn)，易術(shù)中出血、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生率高、病死率高，無論是外科開顱手術(shù)還是血管內(nèi)治療，效果均不理想。臨床醫(yī)生只有正確診斷，并根據(jù)患者綜合情況作出最優(yōu)的治療選擇，才能使患者獲得及時有效安全的治療。隨著臨床醫(yī)生手術(shù)技巧的進(jìn)步和材料學(xué)的推陳出新，BBA患者有望得到更確切的治療效果。

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