徐兵，黃錄茂，雍成明，楊代明，邵雪非

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，合肥 238000)

慢性硬膜下血腫(CSDH)是臨床上常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血性疾病之一，發(fā)生率占全部顱內(nèi)血腫疾病的10%，尤以老年患者多見(jiàn)。CT是診斷CSDH理想的影像學(xué)檢查方法，具有安全、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)腦CT平掃可清楚顯示血腫的位置、直徑和密度，同時(shí)能反映臨近腦實(shí)質(zhì)與腦室系統(tǒng)的受壓情況，可判斷血腫期齡；增強(qiáng)掃描還可更好的顯示血腫包膜和等密度血腫，減少CT平掃針對(duì)等密度小血腫占位效應(yīng)不明顯出現(xiàn)的漏診情況。CT掃描可進(jìn)一步了解血腫程度和轉(zhuǎn)歸，有助于選擇正確的手術(shù)入路和引流方式。本研究根據(jù)CT密度值選擇術(shù)式治療老年慢性硬膜下血腫患者51例，取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年5月～2017年4月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的CSDH患者100例，男87例，女23例；年齡60～80(65.8±8.2)歲；有外傷史54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、病史，經(jīng)腦CT檢查和手術(shù)治療確診CSDH；②患者年齡≥60歲；③患者基礎(chǔ)條件良好，可耐受局部麻醉、全身麻醉和各類(lèi)鉆孔引流手術(shù)治療適應(yīng)證；④患者及家屬獲得知情同意權(quán)，了解研究?jī)?nèi)容，愿意接受治療和研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者治療依從性較差，難以配合治療研究；②患者存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等其他疾病所致慢性出血。所有患者按照手術(shù)方法不同分為觀察組51例和對(duì)照組49例。

1.2手術(shù)方法①觀察組：患者采用64排螺旋CT掃描儀檢測(cè)顱腦血腫部位，并檢測(cè)其CT密度值，并以CT密度值劃分低密度(15～28 HU)、等密度(30～45 HU)、高密度(>45 HU)、混雜密度(15～45 HU)患者。低密度患者(25例)采用單純局麻下單孔單管沖洗血腫腔治療；等密度和混雜密度患者(21例)采用局麻下單孔沖洗引流術(shù)，若存在分隔可進(jìn)一步輔以神經(jīng)內(nèi)鏡去除血腫分隔；高密度患者(5例)采用局麻下單孔雙管或雙孔持續(xù)沖洗治療，針對(duì)沖洗引流不佳患者需進(jìn)一步改用大腦開(kāi)顱血腫清除術(shù)。②對(duì)照組：患者收入院后評(píng)估相關(guān)治療風(fēng)險(xiǎn)，給予常規(guī)鉆孔引流術(shù)治療。

1.3觀察方法①療效：顯效為患者經(jīng)治療血腫腔縮小程度≥80%，中線結(jié)構(gòu)移位<0.5 cm，無(wú)明顯神經(jīng)功能缺損、復(fù)發(fā)現(xiàn)象和其他常見(jiàn)并發(fā)癥；緩解為患者經(jīng)治療血腫腔縮小程度50%～80%，中線結(jié)構(gòu)移位0.5～1.0 cm，無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，伴有輕度神經(jīng)功能缺損或并發(fā)癥，但經(jīng)治療可控制；無(wú)效為患者經(jīng)治療血腫腔縮小程度<50%，中線結(jié)構(gòu)移位持續(xù)>1 cm，伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損、復(fù)發(fā)或其他并發(fā)癥[1]；顯效和緩解定義為治療有效。②神經(jīng)功能缺損評(píng)分：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目共12項(xiàng)，評(píng)分范圍0～60分，評(píng)分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[2]。③生活質(zhì)量評(píng)分：采用美國(guó)波士頓健康研究所研制的SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)估生活質(zhì)量，評(píng)分項(xiàng)目包括生理功能、軀體疼痛、社會(huì)功能等7項(xiàng)及總分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好[3]。

2　 結(jié)果

2.1兩組療效比較觀察組顯效26例，緩解22例，無(wú)效3例，總有效率為94.12%；對(duì)照組分別為19、18、12例和75.51%；兩組總有效率比較，P<0.05。

2.2兩組手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較觀察組手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為(21.93±5.28)、(5.98±2.63)分，對(duì)照組分別為(21.85±5.22)、(10.17±3.68)分，兩組分別與同組手術(shù)前比較，兩組術(shù)后比較，P均<0.05。

2.3兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較觀察組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康評(píng)分分別為(76.38±9.15)、(73.18±10.08)、(75.28±10.25)、(70.22±9.61)、(75.12±10.96)、(75.36±10.16)、(82.79±9.63)、(75.29±10.37)分，對(duì)照組分別為(52.98±8.63)、(49.65±8.22)、(48.96±7.63)、(53.18±11.33)、(60.23±10.25)、(53.65±8.12)、(62.37±8.16)、(61.52±9.65)分，兩組比較，P均<0.05。

2.4兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較觀察組及對(duì)照組復(fù)發(fā)率分別為9.80%(5/51)、26.53%(13/49)，兩組比較，P<0.05。

2.5CT密度值與療效、復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析結(jié)果根據(jù)2.1結(jié)果將所有例患者分為有效組(85例)和無(wú)效組(15例)，其CT密度值分別為24.26±8.11、38.52±12.63，兩組比較，P<0.05；根據(jù)2.4結(jié)果將所有患者分為復(fù)發(fā)組(18例)和未復(fù)發(fā)組(82例)，其CT密度值分別為39.23±11.28、25.09±8.26，兩組比較，P<0.05。CT密度值與療效、復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　CT密度值與療效、復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析結(jié)果

3　 討論

CSDH是由多種因素所致的顱內(nèi)出血，血液匯聚于硬腦膜下腔形成血腫，以額頂顳半球凸面血腫最多見(jiàn)，血腫壓迫顱腦可致顱內(nèi)高壓、頭痛、神經(jīng)功能障礙或其他神經(jīng)性癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命安全[4]。由于老年高齡患者基礎(chǔ)條件普遍較差，常見(jiàn)的外傷、磕碰即可導(dǎo)致顱內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性微量出血，最終形成CSDH，故老年高齡患者尤為多發(fā)，亦進(jìn)一步增加了其治療難度[5]。對(duì)CSDH患者早期采用針對(duì)性鉆孔引流術(shù)或常規(guī)藥物保守治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率極高。近年隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，單孔、多孔鉆孔引流術(shù)、穿刺術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助穿孔引流及多種引流管應(yīng)用于CSDH治療，其臨床療效具有明顯的提升，但目前臨床針對(duì)多種引流術(shù)、穿刺術(shù)的治療適應(yīng)證的把控和準(zhǔn)確選擇并不理想，醫(yī)師主要根據(jù)個(gè)人偏好或經(jīng)驗(yàn)治療選擇單一手術(shù)術(shù)式，術(shù)后依然存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

CT是目前臨床最常用的影像學(xué)檢查技術(shù)之一，可準(zhǔn)確檢查和分辨人體各組織的細(xì)微差異；CT密度值是反映被檢測(cè)組織密度的準(zhǔn)確指標(biāo)，其定義為該組織衰減系數(shù)與水吸收系數(shù)之差對(duì)應(yīng)水的衰減系數(shù)之比，故物質(zhì)的CT密度值越高，則其密度越高[6]。CSDH患者由于病情程度和病程長(zhǎng)短不一，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，CT掃描可見(jiàn)低、等、高、混雜密度等影像[7]。而且由于顱內(nèi)血腫發(fā)生、發(fā)展、機(jī)化、鈣化等轉(zhuǎn)歸現(xiàn)象亦可通過(guò)CT檢查直觀顯示，故通過(guò)術(shù)前腦CT影像學(xué)分析，除常規(guī)定位硬膜下血腫直徑、所在部位外，可進(jìn)一步了解血腫程度和轉(zhuǎn)歸，有助于選擇正確的手術(shù)入路和引流方式[8]。此外，雖然目前針對(duì)硬膜下血腫手術(shù)治療方法眾多，但缺乏確切的治療適應(yīng)證，臨床治療選擇標(biāo)準(zhǔn)混亂。因此，根據(jù)CT密度值劃分硬膜下血腫類(lèi)別，根據(jù)具體類(lèi)別選擇正確術(shù)式，以最小創(chuàng)傷獲得最佳引流效果，具有重要的臨床治療意義和價(jià)值[9]。血腫低密度提示無(wú)明顯機(jī)化、鈣化現(xiàn)象，血腫腔內(nèi)液化充分，可選擇單純鉆孔沖洗引流術(shù)直接沖洗血腫腔即可去除血腫，獲得良好治療目的。同時(shí)，由于血腫完全液化、沖洗完全，復(fù)發(fā)率較低，針對(duì)等密度或混雜密度患者，由于部分血腫存在分隔現(xiàn)象，單純鉆孔沖洗并不理想，需借助神經(jīng)內(nèi)鏡直視下去除分隔后再?zèng)_洗、止血[10]。高密度患者由于血腫包膜較厚或血腫腔內(nèi)存在較大的血凝塊，單純鉆孔血腫引流極不徹底，反復(fù)沖洗過(guò)程可致顱腦損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)，故宜選擇雙孔對(duì)孔沖洗以獲得充分引流的目的[11]。針對(duì)包膜過(guò)于肥厚、血腫分隔、嚴(yán)重機(jī)化，已喪失鉆孔引流治療適應(yīng)證患者，需進(jìn)一步選擇大腦開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療。但伴隨血腫密度的升高，血腫內(nèi)部機(jī)化、鈣化現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重，異常的高密度影甚至提示存在新近出血，故不僅血腫引流治療極易殘留、不徹底，并伴有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，觀察組治療有效率、SF-36生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損評(píng)分和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，表明根據(jù)CT密度值指導(dǎo)CSDH術(shù)式選擇能夠減少血腫程度，改善患者神經(jīng)功能損傷，提高生活質(zhì)量，療效顯著，充分肯定了CT密度值指導(dǎo)老年CSDH術(shù)式選擇的臨床意義。本研究還顯示，有效組和術(shù)后未復(fù)發(fā)組CT密度值分別低于治療無(wú)效組和復(fù)發(fā)組，相關(guān)性分析顯示CT密度值與療效呈負(fù)相關(guān)，與復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，結(jié)果表明CSDH患者CT密度值與療效、預(yù)后復(fù)發(fā)有相關(guān)性，血腫低低密度術(shù)后復(fù)發(fā)率低，療效較好，伴隨血腫密度升高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高，進(jìn)一步提示CT密度值可作為臨床療效評(píng)估和術(shù)后早期干預(yù)治療指標(biāo)。

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