陳強，陳麗珠，張娟，史萬哲

(內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭014010)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)是目前冠心病的主要治療方法[1]，但術(shù)后有出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄(ISR)的風險[2，3]。據(jù)統(tǒng)計，即使使用藥物洗脫支架，仍有15%的患者PCI術(shù)后發(fā)生ISR，對其手術(shù)效果和預后造成不良影響。炎癥反應(yīng)與內(nèi)膜增生及PCI術(shù)后ISR有一定的關(guān)系，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和淀粉樣蛋白A(SAA)是與心血管疾病關(guān)系密切的炎癥因子[4,5]。本研究探討用術(shù)后24 h血清hs-CRP、SAA水平預測PCI術(shù)后8個月發(fā)生ISR的可行性。

1 臨床資料

1.1 基本資料 研究對象為2015年2月～2016年1月接受PCI術(shù)治療的冠心病患者139例。納入標準：①滿足美國心臟病學會及心臟病協(xié)會(ACC/AHA)制定的冠心病相關(guān)診斷標準[6]；②有PCI指征；③年齡>50歲。排除標準：①有其他心臟疾病者；②處于急慢性感染的加重期者；③有嚴重的肝腎等臟器功能不全者；④有呼吸系統(tǒng)疾病者；⑤有血液疾病者；⑥有惡性腫瘤者。其中男102例、女37例，年齡(61.50±9.88)歲。穩(wěn)定型心絞痛41例，急性心肌梗死98例。合并高血壓89例、糖尿病64例。有吸煙史38例。術(shù)前應(yīng)用阿司匹林125例、氯吡格雷87例、替格瑞洛50例、β受體阻滯劑96例、鈣通道阻滯劑46例、他汀類藥物40例、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)36例。術(shù)前均接受冠狀動脈造影檢查，罪犯血管為左主干(LM)6例、左前降支(LAD)117例、左回旋支(LCX)72例、右冠狀動脈(RCA)83例。罪犯血管數(shù)量為單支44例、雙支54例、三支或以上41例。每支罪犯血管均成功植入含雷帕霉素的藥物洗脫支架1枚。術(shù)后8個月采用Philips公司產(chǎn)XH5000型血管造影機行冠狀動脈造影，顯示139例患者中發(fā)生ISR(已接受PCI治療的罪犯血管狹窄程度≥50%)43例(ISR組)，未發(fā)生ISR 96例(無ISR組)。兩組年齡、性別比例、罪犯血管范圍及支數(shù)等基線資料相比P均>0.05。

1.2 術(shù)后24 h血清hs-CRP和SAA水平 術(shù)后24 h抽取患者肘靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min分離血清，-70 ℃凍存。采用HITACH I-7600DP型全自動生化分析儀和免疫透射比濁法檢測血清hs-CRP、SAA，試劑盒均購自深圳晶美醫(yī)學工程公司。檢測時需嚴格根據(jù)試劑盒內(nèi)說明書操作。ISR組、無ISR組血清hs-CRP水平分別為(7.14±4.05)、(4.26±2.71)mmol/L，兩組相比P<0.05。

2 討論

冠心病通常是指冠脈發(fā)生粥樣硬化型病變而導致管腔狹窄或閉塞，使冠脈內(nèi)的血供減少甚至中斷[6，7]，進而引發(fā)的心肌缺血及缺氧癥狀[6,7]。冠心病患者冠脈內(nèi)的斑塊非常不穩(wěn)定，極易出現(xiàn)破裂，且可在血管內(nèi)糜爛等因素的誘導下形成血栓，造成冠脈長期且完全閉塞[8]。目前PCI為冠心病患者臨床再灌注治療的首選方式，可使患者病死率顯著降低。但PCI術(shù)后仍然有一定幾率出現(xiàn)ISR，影響遠期療效[9]。多項研究指出，PCI術(shù)后ISR的發(fā)生可能與免疫反應(yīng)、細胞外基質(zhì)重構(gòu)以及平滑肌細胞增殖等多種原因相關(guān)，是多因素和多機制共同作用的結(jié)果，與炎癥反應(yīng)的關(guān)系較為密切[10，11]。因此，筆者從血清hs-CRP和SAA兩個炎癥因子入手尋找早期預測PCI術(shù)后ISR的血清標志物。

本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后8個月ISR組血清hs-CRP和SAA水平均高于無ISR組，提示血清hs-CRP和SAA可能與PCI術(shù)后發(fā)生ISR聯(lián)系緊密?？赡茉驗橹鄻影邏K本身的炎癥活動和PCI術(shù)后引發(fā)的局部血管受損，以及支架對血管壁造成的持續(xù)性刺激等，均會促使hs-CRP和SAA等炎性因子等大量釋放，進而引起局部炎癥反應(yīng)，導致內(nèi)膜增生，最終出現(xiàn)ISR。具體而言，hs-CRP為機體遭受微生物入侵或者組織損傷等情況時，肝細胞受到炎性因子刺激后所產(chǎn)生的急性時相蛋白。hs-CRP可以與T淋巴細胞形成特異性結(jié)合，并參與到炎癥反應(yīng)的整個過程，屬于炎癥反應(yīng)的典型標志性指標，可用于預測炎癥反應(yīng)的強度。hs-CRP在健康人體內(nèi)極少水平極低，如發(fā)生炎癥或者急性損傷后其水平則會急劇上升，當病變消退之后其水平又會下降到正常范圍。有報道指出，炎性反應(yīng)是引起心血管事件的重要原因及重要特征[12，13]。hs-CRP可誘導多種炎性介質(zhì)以及細胞因子的大量分泌，進而造成血管內(nèi)皮損傷并誘發(fā)相應(yīng)的功能障礙，使巨噬細胞產(chǎn)生大量增殖并遷移，進而導致脂質(zhì)以及炎性細胞在動脈內(nèi)膜處沉積。同時hs-CRP還可對單核細胞產(chǎn)生刺激作用，進而使其發(fā)揮組織因子的作用，導致凝血系統(tǒng)及補體系統(tǒng)異常激活，打破凝血纖溶系統(tǒng)的整體平衡狀態(tài)，最終誘導血栓生成。SAA為炎性反應(yīng)的一種新型標記物，也是一種急性時相類型的反應(yīng)蛋白。當肝細胞受到IL-1、6或TNF-α等刺激之后，會生成并釋放出大量SAA。在炎癥反應(yīng)過程中，細胞因子能夠誘導并合成SAA，在炎癥的急性反應(yīng)期內(nèi)，SAA主要與高密度脂蛋白膽固醇相結(jié)合，使膽固醇無法正常外流及被清除，導致大量脂質(zhì)在粥樣硬化病灶內(nèi)聚集，并使高密度脂蛋白膽固醇的自身抗氧化能力下降[14，15]。同時炎癥反應(yīng)能夠提升血清SAA水平，促進巨噬細胞發(fā)生大量遷移并黏附于血管內(nèi)皮，加重了炎癥反應(yīng)的程度。其次，SAA會導致Ca2+的大量內(nèi)流，進而使冠狀動脈痙攣、血管內(nèi)皮受損，誘發(fā)平滑肌細胞的大量增殖和遷移。SAA還可干擾膽固醇的代謝，抑制膽固醇本身的逆轉(zhuǎn)運活動。因此，動脈粥樣型硬化所形成的炎癥反應(yīng)及SAA水平上升之間均存在密切聯(lián)系，臨床可根據(jù)SAA的水平預測心血管事件的發(fā)生情況。本研究兩組罪犯血管范圍及支數(shù)無統(tǒng)計學差異，提示PCI術(shù)后ISR與罪犯血管情況無明顯關(guān)聯(lián)，可能與患者的個體性差異有關(guān)。與其他研究[16，17]結(jié)果類似。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 血清hs-CRP、SAA預測PCI術(shù)后8個月ISR的ROC曲線下面積均超過0.5，說明預測效果好。用約登指數(shù)法確定PCI術(shù)后24 h 血清hs-CRP及SAA的敏感性及特異性均較高，提示臨床PCI術(shù)后24 h血清hs-CRP、SAA水平可預測冠心病患者PCI術(shù)后ISR的發(fā)生情況。

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