辛夢，李巖

(山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院，濟(jì)南 250000)

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，臨床上以肝細(xì)胞癌最多見。HBV感染是原發(fā)性肝癌的常見病因，約90%的肝癌患者有HBV感染[1]；HBV DNA復(fù)制水平、HBV感染狀態(tài)對肝細(xì)胞癌的發(fā)生、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移具有重要影響[2,3]。研究發(fā)現(xiàn)，HBV相關(guān)性肝細(xì)胞癌(以下稱肝癌)患者肝切除術(shù)、系統(tǒng)化療、肝動脈化療栓塞(TACE)、放射治療及射頻消融(RFA)等治療后均可發(fā)生HBV再激活[4～8]。HBV再激活可引起急性肝功能衰竭，腫瘤復(fù)發(fā)，甚至導(dǎo)致患者死亡[5]。本研究對HBV相關(guān)性肝細(xì)胞癌治療后HBV再激活的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 HBV再激活的定義及發(fā)生現(xiàn)狀

HBV再激活是指已經(jīng)康復(fù)或非活動性HBV感染患者突然出現(xiàn)血清HBV DNA含量升高，常伴有肝炎活動，嚴(yán)重者造成肝衰竭，甚至導(dǎo)致患者因肝衰竭而死亡[9]。我國2015年慢性乙型肝炎防治指南指出：HBV DNA持續(xù)穩(wěn)定的患者，HBV DNA升高≥2 lgU/mL，或基線HBV DNA陰性者由陰性轉(zhuǎn)為陽性且≥100 U/mL，缺乏基線 HBV DNA者HBV DNA≥20 000 U/mL，即可定義為HBV再激活[10]。1975年Wands等[11]發(fā)現(xiàn)，骨髓增生和淋巴增殖性疾病患者化療后HBsAg增加，并伴有肝損傷，這是最早關(guān)于HBV再激活的報(bào)道。HBV再激活一直缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨著HBV DNA定量技術(shù)的廣泛應(yīng)用，HBV再激活已能通過測定HBV DNA來量化和監(jiān)測。

HBV再激活可發(fā)生在肝癌治療期間或整個(gè)療程完成之后，有些可以發(fā)生延期性HBV再激活。Jang等[12]研究發(fā)現(xiàn)，HBsAg陽性的肝癌患者HBV再激活率為4%～67%，病死率高達(dá)18%； HBsAg陰性的肝癌患者HBV再激活非常罕見，但其發(fā)生暴發(fā)性肝炎的概率明顯高于HBsAg陽性者。Hoofnagle等[13]依據(jù)再激活過程中病毒學(xué)特征和病理表現(xiàn)，將HBV再激活分為HBV復(fù)制增長期、肝損傷期和恢復(fù)期。HBV復(fù)制增長期主要發(fā)生于有創(chuàng)治療期間，血清HBV DNA、HBeAg、HBsAg升高，HBV大量復(fù)制一般在治療后24周最為明顯；肝損傷期多發(fā)生在治療后，與機(jī)體免疫功能恢復(fù)有關(guān)；HBV再激活恢復(fù)期的標(biāo)志是肝損傷逐漸修復(fù)，HBV標(biāo)志物降至基線水平或轉(zhuǎn)為非活動性肝炎。有些患者可因HBV再激活發(fā)生致死性肝炎而不存在恢復(fù)期。由于手術(shù)、化療、TACE及其他藥物等應(yīng)用本身即可引起患者肝功能的急性改變，臨床上應(yīng)仔細(xì)區(qū)分。典型HBV再激活患者HBV DNA載量的變化先于ALT升高數(shù)周之前發(fā)生，密切監(jiān)測患者治療后HBV DNA載量變化是早期發(fā)現(xiàn)HBV再激活、預(yù)防其相關(guān)性肝功能損害的重要保證[14]。

2 HBV再激活的機(jī)制

HBV再激活不僅可發(fā)生于有慢性HBV感染、HBsAg攜帶及隱匿性感染的惡性腫瘤患者，也可發(fā)生于既往有HBV感染(僅抗-HBc陽性)的腫瘤患者[15]。HBV復(fù)制水平和炎癥反應(yīng)程度主要取決于宿主的免疫狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體因各種原因?qū)е虏《九c機(jī)體的免疫穩(wěn)態(tài)被打破，則可能發(fā)生HBV再激活[16]。HBV再激活可以是自發(fā)的，也可因手術(shù)、介入、化療等有創(chuàng)治療引起。HBV再激活的機(jī)制尚不完全清楚，對于接受化療或免疫抑制劑治療及有創(chuàng)手術(shù)治療的患者，目前比較公認(rèn)的HBV再激活機(jī)制包括免疫抑制影響了機(jī)體對HBV復(fù)制的免疫控制；化療藥物在對HBV復(fù)制具有直接促進(jìn)作用。研究發(fā)現(xiàn)，患者在細(xì)胞核內(nèi)共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)持續(xù)存在的前提下，有創(chuàng)治療措施可抑制患者的免疫狀態(tài)[12]。cccDNA是HBV在肝內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制的模板，可長期穩(wěn)定存在于被感染細(xì)胞的肝細(xì)胞核內(nèi)，當(dāng)機(jī)體的免疫系統(tǒng)受損或免疫功能降低時(shí)，cccDNA作為原始復(fù)制模板引起HBV再激活[17]。因此，cccDNA被認(rèn)為是HBV再激活的主要病毒學(xué)基礎(chǔ)。機(jī)體免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱與HBV感染后患者臨床表現(xiàn)的輕重和轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。因此，有學(xué)者提出了HBV再激活的免疫抑制機(jī)制，即系統(tǒng)化療、放療、TACE或肝切除術(shù)等治療后免疫系統(tǒng)受到不同程度的抑制，機(jī)體控制HBV復(fù)制的免疫功能減弱，HBV大量活躍復(fù)制。化療藥物直接誘導(dǎo)嚴(yán)重的B細(xì)胞和T細(xì)胞的大量消耗[18]，同時(shí)通過過氧化物酶體增殖物受體γ共激活因子1α(PGC-1α)介導(dǎo)的氧化應(yīng)激途徑可導(dǎo)致HBV短期內(nèi)大量復(fù)制，增加肝細(xì)胞的HBV感染范圍[19]。HBV再激活后可感染正常肝細(xì)胞，表現(xiàn)為HBV DNA拷貝、HBeAg、HBV DNA多聚酶表達(dá)增加，有創(chuàng)治療結(jié)束后隨著免疫功能恢復(fù)，T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫效應(yīng)快速清除被感染的肝細(xì)胞，表現(xiàn)為不同程度的肝功能受損，甚至肝衰竭。研究表明，免疫抑制期間血清HBsAg和HBV DNA水平顯著增加，HBeAg大量釋放，而免疫系統(tǒng)恢復(fù)后病毒復(fù)制明顯減弱。老年肝細(xì)胞癌患者的免疫重建時(shí)間較長。HBV再激活的發(fā)生較年輕患者晚[20]。當(dāng)前學(xué)者們一致認(rèn)為，導(dǎo)致HBV再激活的根本原因是各種治療導(dǎo)致的患者免疫功能下降；亦有學(xué)者認(rèn)為IL-6、IL-10及IL-27等炎性細(xì)胞因子可能參與了HBV再激活[21]。

除了抑制免疫功能，某些抗腫瘤藥物也可通過非免疫抑制機(jī)制促進(jìn)HBV復(fù)制，如類固醇藥物和蒽環(huán)類抗生素等。部分惡性腫瘤患者的HBV再激活先于化療后的免疫抑制，多發(fā)生于化療開始后的前2周，可能與細(xì)胞毒性藥物擾亂細(xì)胞增殖周期，進(jìn)而對HBV的復(fù)制產(chǎn)生影響有關(guān)。研究表明，吡柔比星、多柔比星等細(xì)胞毒性藥物可將細(xì)胞增殖阻斷于G2/M期，此時(shí)HBV復(fù)制增加[22]。已證實(shí)HBV基因組EcoRI限制酶切位點(diǎn)至下游735位點(diǎn)區(qū)域存在糖皮質(zhì)激素應(yīng)答元件，糖皮質(zhì)激素類物質(zhì)可通過HBV基因組中的糖皮質(zhì)激素應(yīng)答元件直接刺激病毒復(fù)制而增加HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

3 HBV再激活的危險(xiǎn)因素

研究發(fā)現(xiàn)，HBV DNA載量高、HBeAg陽性以及HBV基因組發(fā)生變異者更易發(fā)生HBV再激活[4]。B基因型與HBV再激活相關(guān)[23]，S基因的高度變異性與HBV再激活亦密切相關(guān)。S-HBsAg親水環(huán)上的突變可以阻斷體液免疫細(xì)胞識別 HBsAg[20]，HBV基本核心啟動子變異可使前基因組RNA轉(zhuǎn)錄增強(qiáng)，病毒復(fù)制能力增加。治療方式、治療強(qiáng)度及患者是否同時(shí)接受抗病毒治療等對肝細(xì)胞癌患者HBV再激活的影響不同。系統(tǒng)化療HBV再激活率最高，可達(dá)50%[5]，放療為25.7%[7]，TACE為24.2%[6]，手術(shù)切除為19.1%[24]，射頻消融最低為8.3%[8]。

由于術(shù)中肝組織切除、麻醉、出血等刺激，以及手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后免疫力下降，HBV可能被激活[25]。研究表明，未抗病毒治療、HBeAg陽性、HBV-DNA≥500 copies/mL是肝細(xì)胞癌患者術(shù)后HBV再激活的危險(xiǎn)因素[24]。

術(shù)后HBV再激活與手術(shù)免疫抑制密切相關(guān)[4]。HBV高復(fù)制導(dǎo)致肝細(xì)胞增生活躍，反復(fù)快速增生導(dǎo)致肝細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，從而加重肝功能損害，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率[26]。TACE具有阻斷腫瘤供血和化療藥物治療的雙重作用，但TACE及化療患者的免疫功能受到較嚴(yán)重抑制，機(jī)體內(nèi)部免疫系統(tǒng)原有的平衡狀態(tài)被打破[27,28]，HBV快速復(fù)制，導(dǎo)致HBV再激活。李靜等[29]通過對TACE引起HBV再激活的相關(guān)因素進(jìn)行單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前AFP值、HBV DNA載量、膽紅素、碘油用量均影響HBV再激活，而碘油用量≥10 mL是影響HBV再激活的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素。王凱等[6]研究顯示，HBeAg陽性、腫瘤數(shù)目>3個(gè)是TACE術(shù)后HBV再激活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

化療藥物的種類(如蒽環(huán)類藥物)、化療方案強(qiáng)度及是否聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑等均影響HBV再激活的發(fā)生。楊小舟等[30]研究發(fā)現(xiàn)，化療誘發(fā)HBV再激活率達(dá)26.8%，且隨著化療周期的逐漸延長，激活率呈上升趨勢，化療前給予抗病毒治療可明顯降低HBV激活率。有資料顯示，蒽環(huán)類藥物和皮質(zhì)類固醇類藥物與HBV再激活相關(guān)性最強(qiáng)。系統(tǒng)化療對全身免疫系統(tǒng)功能有明顯的抑制作用，因而HBV再激活率最高。

放療致HBV再激活的重要原因是治療本身導(dǎo)致的“旁觀者效應(yīng)”，即放射誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞通過STAT3信號通路釋放大量細(xì)胞因子，如IL-6等[31]。姚暉等[7]研究顯示，放療時(shí)HBV再激活率為25.7%，且HBV DNA水平是HBV再激活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陸文等[8]報(bào)道，微波消融后HBV再激活率為8.3%，高HBV DNA載量和未行預(yù)防性抗病毒治療是HBV再激活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HBV再激活是肝細(xì)胞癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。由于微波消融和放療一樣可在治療灶周邊產(chǎn)生大量細(xì)胞因子(包括IL-6)，推測旁路途徑極有可能在微波消融引起的HBV再激活中發(fā)揮重要作用。

4 HBV再激活的防治

大量前瞻性研究表明，肝癌患者治療前是否行抗病毒治療與HBV再激活密切相關(guān)，預(yù)防性抗病毒治療能降低患者HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)[32,33]。對HBV相關(guān)性肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行規(guī)范化抗病毒治療可顯著延長其無復(fù)發(fā)生存期，并提高總體生存率[34]。

目前公認(rèn)的抗HBV藥物主要包括干擾素和核苷類似物[35]。干擾素具有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用，一般不作為HBV再激活首選抗病毒藥物[36]。但干擾素有骨髓抑制、誘發(fā)自身免疫性疾病、加重肝損害等不良反應(yīng)，失代償期肝硬化患者禁忌使用干擾素，限制了其臨床應(yīng)用。核苷類藥物是一種高效的抗病毒藥物，主要作用機(jī)制是抑制前基因組RNA逆轉(zhuǎn)錄為HBV DNA，對cccDNA無直接作用，因此停藥后出現(xiàn)病毒再次復(fù)制[37]。大多數(shù)指南和專家建議優(yōu)先選擇強(qiáng)效、高耐藥屏障藥物，如恩替卡韋(ETV)和替諾福韋(TDF)。治療中密切監(jiān)測HBV DNA，一旦發(fā)現(xiàn)耐藥須盡早給予挽救治療。

總之，目前HBV再激活尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療準(zhǔn)則，其相關(guān)研究多為回顧性分析，研究樣本量較小，隨防時(shí)間較短，再激活的機(jī)制、影響因素、對肝細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期生存率的影響等還需進(jìn)一步深入研究。