蘇偉, 吳艷, 任春暉, 李偉, 黃弢, 耿曉坤

(1清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，北京102218；2清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院；3首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院；4首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院)

近年腦血管疾病發(fā)病率逐年升高。目前，CT腦血管造影(CTA)、核磁共振腦血管造影(MRA)等技術(shù)已被用于臨床評估腦血管情況。選擇性全腦血管造影作為一種有創(chuàng)的腦血管病檢查，仍是目前評估腦血管病的“金標準”。股動脈是最常用的全腦血管造影穿刺部位，但存在患者耐受性低、舒適度差等缺點。經(jīng)橈動脈冠狀血管造影在心臟介入術(shù)中普遍應(yīng)用，是冠脈造影的首選入路途徑。與冠狀動脈比較，腦血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管變異及迂曲多。目前關(guān)于右側(cè)橈動脈入路行選擇性全腦血管造影的相關(guān)報道較少。我們對293例患者經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行全腦血管造影，探討經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行選擇性全腦血管造影安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月～2014年12月間首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的擬行選擇性腦血管造影患者293例，其中男212例、女81例，年齡31～86(63.3±9.8)歲。術(shù)前予單聯(lián)抗血小板治療118例、雙聯(lián)抗血小板治療67例、口服抗凝劑5例。納入標準： 經(jīng)血管超聲、TCD、CTA 、MRI等無創(chuàng)影像學(xué)檢查，疑似顱內(nèi)、外血管病變； 術(shù)前行DSA檢查明確顱內(nèi)外血管病變情況； 術(shù)前Allen 試驗[1]陽性(雙手同時按壓患者橈動脈和尺動脈，囑反復(fù)握拳和放松10～30 s，然后松開尺動脈壓迫，觀察手部血流循環(huán)恢復(fù)情況，患者手部血流在10 s內(nèi)恢復(fù)正常)。④簽署知情同意書。排除標準： 已知右側(cè)鎖骨下動脈以遠閉塞性病變者； 右側(cè)橈動脈無搏動或疑似雷諾綜合征患者； 右側(cè)橈動脈已作為旁路移植手術(shù)或用作透析造瘺患者；④對含碘造影劑過敏患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意。

1.2 右側(cè)橈動脈入路行選擇性全腦血管造影方法 患者取平臥位，將右上肢伸直并外展30°并置于臂托上，腕部墊高過伸，右上肢常規(guī)消毒鋪巾，l%利多卡因局部皮下浸潤麻醉，TERUMO 橈動脈穿刺套管，于橈骨莖突與橈側(cè)腕屈肌肌腱之間橈動脈搏動最強處穿刺，穿刺針回血后拔出內(nèi)芯，見穿刺外鞘噴血后置入0.021英寸軟頭超滑直導(dǎo)絲，拔出穿刺針外鞘，沿導(dǎo)絲置入6F橈動脈鞘(長16 cm)，于橈動脈鞘側(cè)管給予肝素抗凝(0.6 mg/Kg)，部分患者經(jīng)靜脈途徑給予肝素抗凝(0.6 mg/Kg)，部分橈動脈較細或發(fā)生痙攣者，從鞘管側(cè)孔注入硝酸甘油200 μg。

常規(guī)應(yīng)用5F豬尾導(dǎo)管、Simmons2或Simmons3型造影導(dǎo)管(根據(jù)主動脈弓寬度選擇)，在透視下將0.035英寸超滑導(dǎo)絲配合5F豬尾造影導(dǎo)管由右側(cè)橈動脈通過右側(cè)鎖骨下動脈到達升主動脈，于升主動脈內(nèi)行主動脈弓造影，明確主動脈弓形態(tài)。更換5F Simmons造影導(dǎo)管，在透視下在0.035英寸超滑導(dǎo)絲配合下將造影導(dǎo)管頭端置于降主動脈內(nèi)，隨后旋轉(zhuǎn)推送 Simmons造影導(dǎo)管于升主動脈內(nèi)成袢，通過推拉旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管控制頭端方向，在導(dǎo)絲輔助下選擇弓上目標血管，完成雙側(cè)椎動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈及雙側(cè)頸總動脈的選擇性造影。造影完成后，在0.035英寸超滑導(dǎo)絲輔助下Simmons導(dǎo)管解袢后撤出體位。術(shù)畢自然中和肝素，即刻拔除橈動脈鞘，橈動脈壓迫止血器加壓固定6 h，觀察穿刺部位止血情況及手部的顏色溫度變化。

1.3 觀察指標及方法 術(shù)中觀察293例患者主動脈弓分型、特殊主動脈弓及變異情況。記錄293例造影成功情況，觀察嚴重血腫或出血、栓塞事件、導(dǎo)管打折/扭結(jié)、心律失常事件等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

293例患者中，主動脈弓分型為Ⅰ型弓54例、Ⅱ型弓161例、Ⅲ型弓78例，其中特殊主動脈弓及變異為牛型弓3例、椎動脈起自弓上4例。275例右側(cè)橈動脈入路行全腦血管造影成功，另9例因橈動脈穿刺失敗、4例Simmons導(dǎo)管成袢失敗后右肱動脈入路行全腦血管造影，5例患者術(shù)中出現(xiàn)橈動脈痙攣，置鞘困難，予維拉帕米緩解后右肱動脈入路行全腦血管造影。術(shù)后2例出現(xiàn)穿刺點嚴重皮下血腫，均為經(jīng)肱動脈入路患者；1例出現(xiàn)腦梗死，術(shù)后臨床表現(xiàn)為一過性言語不利，MRI彌散加權(quán)像提示新發(fā)腦梗死；3例出現(xiàn)導(dǎo)管打折及扭結(jié)；3例出現(xiàn)心律失常，均為升主動脈成袢時發(fā)生，偶發(fā)房性早搏，術(shù)中無臨床癥狀。

3 討論

Campeau等[2]首次采用經(jīng)橈動脈入路行冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)該方法并發(fā)癥少，患者舒適高且不影響術(shù)后下床活動，經(jīng)橈動脈入路目前已成為冠脈造影的常規(guī)入路方法。Matsumoto等[3]提出經(jīng)橈動脈全腦血管造影的理念。盡管目前經(jīng)股動脈入路應(yīng)用非常廣泛，但Nohara等[4]學(xué)者認為經(jīng)橈動脈造影是更加微創(chuàng)的方法，并發(fā)癥的嚴重程度要遠遠小于經(jīng)股動脈，更重要的是極大的提高了患者的舒適性和可接受性，他們認為經(jīng)橈動脈入路是全腦血管造影的金標準。

目前經(jīng)股動脈入路是全腦血管造影最常用的穿刺部位。經(jīng)股動脈造影會出現(xiàn)腹股溝區(qū)大血腫或皮下大范圍淤血、假性動脈瘤或動靜脈瘺等與穿刺置管相關(guān)的嚴重問題。給予抗血小板或抗凝治療的患者穿刺管相關(guān)并發(fā)癥更嚴重[5,6]。經(jīng)股動脈造影患者常需要臥床制動，給患者帶來不適，尤其老年患者臥床可引起排尿障礙，增加并發(fā)下肢靜脈血栓風(fēng)險。另外肥胖、髂股閉塞疾病或腹股溝區(qū)感染的患者不能進行經(jīng)股動脈造影[7]。橈動脈不是終末動脈，手部供血依靠雙側(cè)動脈形成的掌弓，因此即便橈動脈閉塞，也不會造成缺血的嚴重后果。橈動脈附近沒有大的神經(jīng)及靜脈通過，因此神經(jīng)損傷及動靜脈瘺發(fā)生率很低。掌弓的情況需要通過術(shù)前Allen實驗評估。橈動脈發(fā)育不良、走行的變異或痙攣可導(dǎo)致穿刺失敗。大多數(shù)系列報道的橈動脈穿刺置管的失敗率為3%～5%[8]。對于肥胖或股動脈入路困難的患者，橈動脈入路行選擇性腦血管造影成為一種更理想選擇[9]。研究[8,10]報道，經(jīng)橈動脈插管行冠脈造影，橈動脈閉塞發(fā)生率≤5%，而沒有因橈動脈閉塞而造成手部嚴重缺血。我們的結(jié)果與此相似。橈動脈穿刺入路具有很多優(yōu)勢：穿刺并發(fā)癥少，患者接受度高及舒適度高，且正在抗凝抗血小板治療的患者也能行腦動脈腦血管造影。

經(jīng)橈動脈腦血管造影技術(shù)難于股動脈也是影響它應(yīng)用的原因之一。橈動脈穿刺是技術(shù)難點之一，本組病例中橈動脈穿刺成功率93.9%。與股動脈相比，橈動脈細、搏動差，由于橈動脈管壁平滑肌受α腎上腺受體控制導(dǎo)致其容易痙攣，尤其是在患者緊張、反復(fù)穿刺、局麻不充分、粗暴操作導(dǎo)絲導(dǎo)管的過程中。所以，為預(yù)防橈動脈痙攣，術(shù)前可給予硝酸甘油或維拉帕米等解痙藥物。本組病例均未預(yù)防給予解痙藥物。5例患者術(shù)中出現(xiàn)橈動脈痙攣，置鞘困難，給予維拉帕米后緩解。橈動脈穿刺失敗9例患者，改用經(jīng)右側(cè)肱動脈，無改用股動脈入路的患者。另外，穿刺成功后，血管鞘連接生理鹽水持續(xù)沖洗，如果速度過快或溫度過低均可導(dǎo)致動脈痙攣。

Simmon導(dǎo)管成袢的方法大致有兩種。第一種方法是導(dǎo)絲引導(dǎo)造影導(dǎo)管翻越主動脈弓至降主動脈內(nèi)，回撤導(dǎo)絲后，旋轉(zhuǎn)并推送造影導(dǎo)管，使Simmon導(dǎo)管的第二彎成袢至升主動脈內(nèi)，然后再超選所需要的血管[11]。這種方法有點在于成袢易于操作，安全性高，但對于有些Ⅲ型主動脈弓或主動脈弓較寬的患者，往往導(dǎo)絲或造影導(dǎo)管難以到達降主動脈內(nèi)。第二種方法是導(dǎo)絲引導(dǎo)造影導(dǎo)管置升主動脈內(nèi)，在主動脈瓣處由于主動脈瓣的阻擋，使導(dǎo)絲翻折向上至主動脈弓，在導(dǎo)絲有足夠支撐力后，沿導(dǎo)絲送入Simmon導(dǎo)管，成袢后進行下一步的超選[12]。這種方法容易導(dǎo)致主動脈瓣損傷或引發(fā)心律失常，對于第一種辦法失敗的患者，可以采用這種方式成袢，但不建議常規(guī)應(yīng)用這種方式。我們本組病例272例使用降主動脈成袢技術(shù)，3例使用升主動脈成袢技術(shù)，均在術(shù)中發(fā)生程度不同的心律失常事件，但無惡性心律失常事件發(fā)生。本組病例中，仍有4例Simmon導(dǎo)管成袢失敗的患者，2例因為右側(cè)鎖骨下動脈過度迂曲，Simmon導(dǎo)管無法進入主動脈弓；2例是Ⅲ型主動脈弓患者，降主動脈成袢失敗，改成升主動脈成袢術(shù)中出現(xiàn)頻發(fā)心律失常。對于某些Simmon導(dǎo)管成袢困難的患者可采用豬尾導(dǎo)管+長交換導(dǎo)絲至降主動脈，再將Simmons導(dǎo)管交換到位的方法[13]。

應(yīng)用 5F Simmons 造影導(dǎo)管操作有一定技巧，粗暴操作容易導(dǎo)致雙彎導(dǎo)管打折。本組中有1例患者在術(shù)中造影導(dǎo)管打折，2例患者發(fā)生導(dǎo)管扭結(jié)，通過扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管并配合導(dǎo)絲技術(shù)得到有效處理。我們認為，使用導(dǎo)管時不能扭轉(zhuǎn)過于劇烈，在主動脈弓較為迂曲的病例中，可以把導(dǎo)絲作為內(nèi)襯結(jié)構(gòu)，這樣在扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管時可以降低打折的發(fā)生。

本研究局限性在于沒有長期隨訪數(shù)據(jù)，沒有評估患者橈動脈的長期通暢情況，從而無法確定橈動脈閉塞的發(fā)生率。

綜上所述，5F Simmons造影導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)橈動脈入路行選擇性全腦血管造影安全有效，并發(fā)癥少。