孫頌歌 馬萬千 邱新萍

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京,101300)

馬萬千主任醫(yī)師是全國基層名老中醫(yī)藥專家、北京市級名老中醫(yī)、第4批北京市級名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,臨證40余年,擅長中醫(yī)辨證論治脾胃病,尤其對便秘的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗。我有幸隨其學習,獲益良多,現(xiàn)將馬萬千老中醫(yī)治療便秘的經(jīng)驗介紹如下,以饗同道。

1 便秘與體質(zhì)因素

便秘屬臨床常見病,現(xiàn)代人生活方式、飲食結構發(fā)生變化,同時受社會環(huán)境、精神心理等因素的影響,便秘的發(fā)病率逐年增高,嚴重影響人們的生命質(zhì)量,便秘與乳腺疾病、結腸癌、老年癡呆等的發(fā)生相關,用力排便甚至可誘發(fā)腦血管意外、急性心肌梗死等[1]。體質(zhì)是在個體生命過程中,先天遺傳和后天獲得的基礎上表現(xiàn)出來的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)等多方面的、綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)[2]。體質(zhì)與病因、發(fā)病、病機、辨證、治療及養(yǎng)生預防有著密切的關系。體質(zhì)是穩(wěn)定的,由相似的遺傳背景形成,然而體質(zhì)的穩(wěn)定是相對的,機體在生命過程中,受到環(huán)境、精神、營養(yǎng)、疾病等內(nèi)外環(huán)境的影響,而是體質(zhì)發(fā)生一定的變化,使得體質(zhì)具有相對的穩(wěn)定性,同時具有動態(tài)可變性,這種特質(zhì)是體質(zhì)可調(diào)的理論基礎[3]。馬萬千老中醫(yī)認為體質(zhì)因素在便秘的發(fā)病過程中起著重要作用,體質(zhì)差異導致個體內(nèi)陰陽、氣血的偏盛或偏衰,陰陽氣血失衡,疾病則生。蔡珂等[4]研究表明,中老年便秘患者以陰虛質(zhì)及氣虛質(zhì)為主,濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)及氣郁質(zhì)亦常見。馬老根據(jù)其長期的臨床經(jīng)驗,認為在中醫(yī)九種體質(zhì)分型中,便秘患者體質(zhì)多為氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和濕熱質(zhì),基于便秘患者不同的體質(zhì)給予不同的治療,在臨床上取得良好的療效。

2 便秘的體質(zhì)分型

2.1 氣虛質(zhì)便秘 人體的功能活動有賴于氣,氣是人體內(nèi)運行不息的極精微物質(zhì),氣的運行推動和調(diào)控著人體內(nèi)的新陳代謝,維持了人體的生命過程。氣的功能低下,則人體的五臟六腑和各個臟腑之氣的功能也隨之減弱,總體功能就不能正常發(fā)揮。馬老認為,氣虛體質(zhì)是人體氣的功能長期低下的一種狀態(tài),氣虛,則脾氣無力運化,肺氣宣發(fā)肅降失司,大腸傳導無力,飲食物不能消化吸收,產(chǎn)生的糟粕排出不暢,從而導致便秘。氣虛體質(zhì)的便秘表現(xiàn)為大便不干不硬,雖有便意,但排便困難,用力努掙則汗出氣短,便后乏力,面白神疲,肢倦懶言,舌淡苔白,脈弱。

2.2 陽虛質(zhì)便秘 《素問·生氣通天論》云“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰;故天運當以日光明,是故陽因而上衛(wèi)外者也”。天地的運行必須要有太陽,人體臟腑功能的正常發(fā)揮也有賴陽氣的溫煦和推動。陽虛體質(zhì),就是由于先后天因素導致的體內(nèi)陽氣不足,失于溫煦,以形寒肢冷等虛寒現(xiàn)象為主的體質(zhì)狀態(tài)。馬老認為,陽虛體質(zhì)的患者,陽氣虧虛,不能溫煦脾胃,脾胃運化失常,寒凝胃腸,傳導功能失常,糟粕排出困難,從而導致便秘。陽虛體質(zhì)的便秘表現(xiàn)為大便干或不干,排出困難,小便清長,面色晄白,四肢發(fā)涼,腹中冷痛,或腰膝酸冷,舌淡苔白,脈沉遲。

2.3 陰虛質(zhì)便秘 陰液是指臟腑的陰精,或是泛指體內(nèi)一切富有營養(yǎng)的液體,陰液對機體具有滋潤濡養(yǎng)的作用,心、肝、腎等臟腑,耳、眼、鼻等孔竅都有賴于陰液的滋潤濡養(yǎng)等發(fā)揮自身的功能。陰虛體質(zhì),主要是指體內(nèi)的津液精血等陰液虧少,濡養(yǎng)和滋潤等功能減退,以陰虛內(nèi)熱等為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)。馬老認為,陰液虧虛,不能向下滋潤大腸,腸道枯燥,傳送功能失常,導致大便干燥,排出困難。陰虛體質(zhì)患者的便秘可見大便干結,如硬球狀,排出困難,形體消瘦,頭暈耳鳴,兩顴紅赤,心煩少眠,潮熱盜汗,腰膝酸軟,舌紅少苔,脈細數(shù)。

2.4 氣郁質(zhì)便秘 氣在體內(nèi)不斷運行,流動于全身各臟腑、經(jīng)絡等組織器官,無處不到,推動和激發(fā)著人體的功能活動。氣的升降出入運動是人體生命活動的根本,氣的升降出入平衡失調(diào),受到阻礙,阻滯不通,則為氣郁。氣郁體質(zhì)是由于長期的情志不暢,氣機郁滯而形成的以性格內(nèi)向、憂郁脆弱、敏感多疑為主要表現(xiàn)的體質(zhì)狀態(tài)。馬老認為,氣郁體質(zhì)的患者,體內(nèi)氣機郁滯,不能宣達,通降失常,傳導失司,糟粕在體內(nèi)停積,不能向下運行,而致大便秘結。氣郁體質(zhì)的便秘與情緒的變化有密切關系,表現(xiàn)為大便干結,或不甚干結,欲便不得出,或便而不爽,腸鳴矢氣,腹中脹痛,噯氣頻作,飲食減少,胸脅痞滿,舌苔薄膩,脈弦。

2.5 濕熱質(zhì)便秘 人體感受外界的濕邪或者體內(nèi)的水液運化失常則形成濕濁,濕濁內(nèi)蘊又易化熱,濕熱膠著,蘊積體內(nèi),則會出現(xiàn)胸腹脹滿、兩脅脹滿不適、小便次數(shù)多、排尿困難等一系列表現(xiàn)。濕熱體質(zhì)是以胸滿痞悶、身體沉重、精神倦怠、小便短赤等臨床表現(xiàn)為主,患病后以疾病纏綿難愈、容易發(fā)生相關疾病的體質(zhì)特性。馬老認為,濕熱體質(zhì)的患者,體內(nèi)濕熱困阻,蘊結腸道,影響腸道的傳導,傳導失常,糟粕排出困難,從而導致便秘。濕熱體質(zhì)患者多變現(xiàn)為大便黏滯,欲便不得出,或排便而不爽快,口苦或口干,口中有異味,胃脹,呃逆,反酸,小便短赤,色黃,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。

3 不同體質(zhì)便秘的食療方治療

中醫(yī)食療學是中醫(yī)學的重要組成部分。飲食療法治病,最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·臟氣法時論》中有“毒藥攻邪,五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益,五菜為充。氣味合而服之,以補精益氣”?！秱s病論》豐富和發(fā)展了食療內(nèi)容,書中有我國最早的食療學專篇,而且在治病方中,主治各種病證的食療方就有半數(shù)以上,飲食藥物達到40種以上[5]。據(jù)有關資料統(tǒng)計,在中醫(yī)藥典籍中,有效的藥食秘方驗方達30萬余首,被國際醫(yī)學界譽為“人類藥理學的原始資料”[6]。飲食療法是輔助藥力治療疾病的重要方法,梁瑩[7]采用平行對照的方法,將100例便秘患者按照體質(zhì)分為5組進行飲食調(diào)護,研究結果顯示體質(zhì)組便秘患者的癥狀改善明顯優(yōu)于對照組,療效滿意且無不良反應。屈玉華等[8]對不同體質(zhì)的便秘患者進行飲食指導,觀察得出進行飲食干預的患者相對于無干預者明顯改善便秘癥狀。馬老認為,對于有些慢性病證,體質(zhì)較弱或者大病初愈的患者,食療比藥療效果更好,也更易被患者接受,且食療能夠長期服用。運用食療方治療便秘,不僅可改善便秘癥狀,還可改善其體質(zhì),預防其他疾病的發(fā)生。在臨床上便秘的治療中,馬老根據(jù)其臨床經(jīng)驗,運用藥食同源的藥物,綜合考慮口味等因素,針對不同的體質(zhì)制定不同的食療方進行治療,取得了良好的臨床療效。

3.1 氣虛質(zhì)便秘食療方 對氣虛體質(zhì)便秘患者,馬老制定益氣潤腸食療方,組方為茯苓10 g、山藥10 g、杏仁6 g、郁李仁10 g、大棗4顆、粳米50 g,以上藥材同煮熬粥,加適量蜂蜜,囑患者每日食用。方中,茯苓、山藥、大棗益氣健脾,郁李仁潤燥滑腸,肺與大腸相表里,杏仁宣降肺氣以通便,粳米健脾益氣,蜂蜜補中益氣、潤腸通便,并能調(diào)和味道,全方共奏益氣補肺脾、潤腸通便之效。

3.2 陽虛質(zhì)便秘食療方 對陽虛體質(zhì)便秘患者,馬老制定溫陽潤腸食療方,組方為桂圓肉10 g、韭菜子5 g、山藥10 g、核桃仁10 g、郁李仁10 g、粳米50 g,以上藥材同煮熬粥,加適量蜂蜜,囑患者每日食用。方中,桂圓肉溫補心脾,韭菜子溫腎壯陽,山藥益氣健脾、補益肺腎,核桃仁補腎溫陽,核桃仁和郁李仁均有潤燥滑腸之功,加粳米和蜂蜜,共奏溫陽補脾腎、潤腸通便之效。

3.3 陰虛質(zhì)便秘食療方 對陰虛體質(zhì)便秘患者,馬老制定滋陰潤腸食療方,組方為麥冬6 g、桑葚10 g、杏仁4 g、枸杞子10 g、黑芝麻10 g、粳米50 g,以上藥材同煮熬粥,加適量蜂蜜,囑患者每日食用。方中,麥冬、桑葚滋陰生津潤腸,枸杞滋陰補肝腎,黑芝麻、杏仁潤腸通便,加粳米、蜂蜜熬粥每日食用,全方共奏滋陰生津、潤燥通便之效。

3.4 氣郁質(zhì)便秘食療方 對氣郁體質(zhì)便秘患者,馬老制定理氣解郁通便食療方,組方為玫瑰花3 g、陳皮6 g、核桃仁10 g、郁李仁10 g、紫薯100 g、粳米50 g,以上藥材同煮熬粥,加適量蜂蜜,囑患者每日食用。玫瑰花疏肝理氣解郁,陳皮理氣健脾,核桃仁、郁李仁潤腸通便,紫薯富含淀粉和纖維素,具有理氣和胃、潤腸通便之效,加粳米健脾益氣,蜂蜜潤燥滑腸,全方共奏理氣解郁、潤腸通便之效。

3.5 濕熱質(zhì)便秘食療方 對濕熱體質(zhì)便秘患者,馬老制定清熱祛濕通便食療方,組方為車前草3 g、白茅根6 g、薏苡仁10 g、郁李仁10 g、粳米50 g,以上藥材同煮熬粥,囑患者每日食用。方中車前草清熱祛濕,白茅根清熱利濕通淋,薏苡仁健脾祛濕,郁李仁潤腸通便,全方共奏清熱祛濕、潤腸通便之效。

4 病案分析

病案一:某,女,56歲,2017年3月6日初診?；颊咴V近1個月來便秘癥狀明顯,時有便意,但排便困難,需服用當歸龍薈丸或借助開塞露排便,便后乏力,平素精神倦怠,汗出氣短,舌淡紅,苔薄白,脈細弱。根據(jù)患者癥狀表現(xiàn),馬老認為患者為氣虛體質(zhì),中醫(yī)診斷為便秘 肺脾氣虛型,治療以益氣健脾,潤腸通便。選用茯苓10 g、山藥10 g、杏仁6 g、大棗4枚、郁李仁10 g、粳米50 g、蜂蜜適量,將以上各味洗凈,同煮熬粥,每天食用1次,食用4周。2017年4月3日二診,患者每日服用前方熬粥食用后,便秘稍有減輕,服用當歸龍薈丸及借助開塞露次數(shù)減少,汗出氣短緩解,精神好轉(zhuǎn),舌淡紅,苔薄白,脈沉細。在前方的基礎上,茯苓加量至15 g,山藥加量至20 g,熬粥,食用1次/d。2017年4月23日三診,患者來診訴便秘較前明顯好轉(zhuǎn),停用口服和外用通便藥物,大便2天1次,便質(zhì)正常,汗出氣短明顯減輕,精神明顯好轉(zhuǎn)。囑患者可繼服此方,長期熬粥食用以補益肺脾,增強體質(zhì)。

病案二:某,男,68歲,2017年4月12日初診?；颊咴V大便干結,如硬球狀,排便困難,3～4日一行,平素時有耳鳴,手腳心煩熱,夜間汗出,腰膝酸軟,患者形體消瘦,兩顴紅赤,舌紅,苔薄白,脈細。根據(jù)患者臨床表現(xiàn),馬老認為患者為陰虛體質(zhì),中醫(yī)診斷:便秘 陰虛內(nèi)熱型,治療以滋陰清熱、潤腸通便,選用麥冬6 g、桑葚10 g、杏仁4 g、枸杞子10 g、黑芝麻10 g、粳米50 g,將以上各味洗凈,同煮熬粥,加適量蜂蜜,食用1次/d,食用4周。2017年5月10日二診,患者訴排便困難較前有所減輕,五心煩熱有所緩解,納食較前增多,在前方基礎上加玉竹10 g、山藥10 g,以增加滋陰潤腸之效,繼服4周。2017年6月7日三診,患者訴大便2日一行,稍偏干,呈條狀,五心煩熱及盜汗明顯緩解,納眠可。囑患者繼服此方,此后隨訪,患者訴大便通便。

5 按語

便秘是當今社會常見的困擾問題之一,既是一種獨立的疾病,也是多種急慢性疾病的一種癥狀。便秘嚴重影響人們的生命質(zhì)量,甚至誘發(fā)心腦血管疾病,威脅生命。因此,積極防治便秘是當務之急。目前,西醫(yī)治療便秘以對癥為主,多用瀉藥,在短期內(nèi)雖能達到通便目的,但該法治標不治本,易出現(xiàn)藥物依賴性,不良反應較多,損傷脾胃,停藥后病情多復發(fā)。便秘的非藥物治療越來越受到重視,在2004年便秘的指南中對一般治療(即飲食調(diào)理、生活習慣等方面)進行簡單描述,在2013年指南[9]對飲食、生活的調(diào)適、心理反饋等方面進行了更加詳細的描述,在2016年美國便秘臨床診治指南[10]中,首次明確提出了將飲食調(diào)整、生物反饋等作為1B類中等質(zhì)量的強推薦?？梢?西醫(yī)在便秘的治療中也逐漸增強了非藥物治療的重視和肯定。

馬萬千老中醫(yī)認為,便秘屬慢性病,對便秘的治療不可急而攻之,應是一個長期的治本的過程,應根據(jù)個人體質(zhì)不同,因人制宜,給予個體化的食療方,長期服用,以改善便秘的癥狀,同時改善患者的體質(zhì),預防其他疾病的發(fā)生。馬萬千老中醫(yī)在臨床上基于體質(zhì)辨識,運用食療方治療便秘取得了良好的療效,發(fā)揮了中醫(yī)藥簡、便、驗、廉的優(yōu)勢,標本兼顧,體現(xiàn)了中醫(yī)“因人制宜”個體化診療思想,值得臨床推廣應用。