陳誠(chéng) 陳占國(guó)

1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科（浙江溫州 325000）；2溫州醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)學(xué)院（浙江溫州325035）

急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia，APL）是一種異常早幼粒細(xì)胞惡性增生并伴隨重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常的急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myelocytic leukemia，AML）［1］。在 WHO 修訂的髓樣腫瘤和白血病分類2016版中，已將PML-RARα陽(yáng)性APL被列為獨(dú)立的AML亞型［2］。PML-RARα融合基因是APL發(fā)病和全反式維甲酸（all-trans retinoic acid，ATRA）誘導(dǎo)分化治療的分子細(xì)胞遺傳學(xué)基礎(chǔ)［3］。APL特有的染色體易位t（15；17）（q22；q12）形成PML-RARα融合基因，其融合蛋白再通過轉(zhuǎn)錄抑制的方式干擾正常粒細(xì)胞的增殖和分化，最后使髓細(xì)胞分化停滯于異常早幼粒細(xì)胞階段。微小RNA（microRNA，miRNA）是一類內(nèi)生的、長(zhǎng)度約為20～24個(gè)核苷酸的非編碼小RNA，miRNA通過與靶信使核糖核酸（mRNA）特異結(jié)合，從而抑制轉(zhuǎn)錄后基因表達(dá)，在調(diào)控基因表達(dá)、細(xì)胞周期、生物體發(fā)育時(shí)序等方面起重要作用，因此它在APL發(fā)生發(fā)展和誘導(dǎo)分化治療等方面發(fā)揮了重要作用［4-5］。隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制研究的深入及多種新型治療藥物的發(fā)現(xiàn)，APL的治療策略呈現(xiàn)多樣化，療效也顯著改善。柔紅霉素（daunorubicin，DNR）可與DNA結(jié)合，并抑制核酸的生物合成，是目前治療APL的主要化療藥物之一。ATRA是維生素A的衍生物，它靶向降解PML-RARα融合蛋白，恢復(fù)野生型RARα和PML基因功能，解除了基因的轉(zhuǎn)錄抑制，最終重新誘導(dǎo)髓系分化，使得早幼粒細(xì)胞階段的白血病細(xì)胞分化成熟［6］。三氧化二砷（arsenic trioxide，ATO）用于APL誘導(dǎo)緩解治療與ATRA作用機(jī)制有所不同，但是兩者有協(xié)同作用，顯示良好的應(yīng)用前景。最新的研究表明，在ATRA和ATO的聯(lián)合治療過程中，通過干擾素調(diào)節(jié)因子8（interferon regulatory factor 8，IRF-8）的調(diào)節(jié)能夠提高APL患者的治愈率［7］。精準(zhǔn)醫(yī)療的出現(xiàn)，使得miRNA進(jìn)入筆者的視線。本文綜述了miRNA在APL診斷、發(fā)病機(jī)制、靶向治療和預(yù)后判斷等方面的作用，為APL的精準(zhǔn)診療提供幫助。

1 miRNA在APL發(fā)病機(jī)制中的作用

miRNA作用于不同的信號(hào)通路調(diào)控APL的發(fā)生、發(fā)展，多個(gè)miRNA可作用同一靶基因，同一miRNA也可調(diào)控多個(gè)靶基因。PML-RARα融合蛋白誘發(fā)APL的發(fā)生。最新的研究［8］顯示，TRIB3基因與APL進(jìn)展和治療耐藥，其表達(dá)增高可促進(jìn)PML-RARα誘發(fā)的APL進(jìn)展，其表達(dá)抑制誘導(dǎo)p53介導(dǎo)的APL細(xì)胞衰老。這為研究APL的發(fā)病機(jī)制以及治療提供新的方案。研究［9］發(fā)現(xiàn)，DAPK1和p14（ARF）正調(diào)節(jié)p53基因表達(dá)，后者是miR-34a和miR-34b/c轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)的作用靶標(biāo)，DAPK1基因、miR-34a和miR-34b/c的甲基化是腫瘤特異性的，它們?cè)谡５墓撬铇颖局胁话l(fā)生甲基化，而在NB4中完全被甲基化，因此miR-34b/c是一種腫瘤抑制因子，其啟動(dòng)子甲基化會(huì)導(dǎo)致APL的發(fā)生。有報(bào)道m(xù)iR-299在APL中的表達(dá)，它顯著誘導(dǎo)細(xì)胞生長(zhǎng)和細(xì)胞周期，主要通過抑制p21Cip1/Waf1促進(jìn)APL細(xì)胞的生長(zhǎng)［10］。對(duì)APL發(fā)病機(jī)制的深入研究，將會(huì)為它的診斷和治療提供理論依據(jù)。

2 miRNA在APL診斷中的作用

在不同細(xì)胞譜系和不同發(fā)育階段階段，miRNA表達(dá)具有組織特異性和高度調(diào)控性［11］。盡管AML是異質(zhì)性很高的一類白血病，涵蓋一系列細(xì)胞形態(tài)譜系和分化階段，但APL往往有特殊的基因表達(dá)譜，鑒定miRNA表達(dá)可以用于APL的診斷、預(yù)后判斷或選擇合適的治療。研究［12］顯示，miR-223在APL呈現(xiàn)為低表達(dá)，APL細(xì)胞分化時(shí)受到miR-223、NFI-A和C/EBPa調(diào)節(jié)環(huán)路的控制，其表達(dá)明顯升高，miR-223可用于APL診斷和治療反應(yīng)的標(biāo)志物。miR-125b在APL中呈現(xiàn)高表達(dá)，它通過調(diào)節(jié)多個(gè)細(xì)胞增殖（如PI3K/Akt和MAPK的信號(hào)途徑）的信號(hào)通路，促進(jìn)APL細(xì)胞增殖［13］。這提示了高表達(dá)的miR-125b及其低表達(dá)的靶基因可能作為APL診斷或治療的靶標(biāo)。APL細(xì)胞PML-RARα融合基因可促進(jìn)miR-181a/b特異性表達(dá)，后者下調(diào)RASSF1A腫瘤抑制基因的表達(dá)，因此miR-181a/b作為APL致癌miRNAs（oncomiRs），可用于APL的診斷或治療靶標(biāo)［14］。另?yè)?jù)報(bào)道，miR-181在不同AML亞型中表達(dá)豐度不同，在非APL的AML中作為腫瘤抑制因子，可用于非APL的AML診斷和預(yù)后判斷［15］。

3 miRNA在APL治療中的作用

研究［16］表明，miR-21、miR-125b、miR-181d、miR-27a等5種miRNA的表達(dá)改變可能與HL-60細(xì)胞耐藥性有關(guān)，可用于APL療效的檢測(cè)。miR-638作用于CDK2基因可調(diào)節(jié)增殖和髓系分化，它可作為白血病治療或AML診斷和預(yù)后的新型標(biāo)志物。研究［13］顯示，miR-125b促進(jìn)APL的細(xì)胞增殖，并參與了PI3K/Akt和MAPK信號(hào)通路，因此miR-125b具有多種調(diào)節(jié)癌細(xì)胞增殖途徑，可作為一種新型的APL治療位點(diǎn)。同時(shí)miR-125b在兒童APL中呈現(xiàn)高表達(dá)，且可以通過調(diào)節(jié)腫瘤抑制基因Bak1的表達(dá)來(lái)促進(jìn)細(xì)胞增殖和抑制細(xì)胞凋亡，這可能可以成為治療兒童APL的一個(gè)潛在靶點(diǎn)［17］。

miR-182在APL中存在異常表達(dá)，通過對(duì)抑癌基因的負(fù)調(diào)控發(fā)現(xiàn)miR-182具有誘導(dǎo)APL發(fā)生、發(fā)展的特性［18］。另外，CASP9表達(dá)與miR-182抑制有關(guān)，CASP9蛋白在線粒體細(xì)胞死亡途徑中作為細(xì)胞凋亡的啟動(dòng)子，發(fā)揮了重要的作用［18］。因此，拮抗miR-182可能作為APL治療的一種途徑。AC9是腺苷酸環(huán)化酶（adenylate cyclase，AC）一種的異構(gòu)體，能催化ATP轉(zhuǎn)化為cAMP，并在新確診或復(fù)發(fā)的APL患者中的表達(dá)比治療緩解患者和非白血病對(duì)照的表達(dá)低，確認(rèn)它與APL發(fā)病密切相關(guān)［19］。NB4細(xì)胞內(nèi)AC9的基因敲除阻滯ATRA誘導(dǎo)的APL細(xì)胞分化，miR-181a介導(dǎo)AC9蛋白的下調(diào)能降低細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，并抑制了ATRA誘導(dǎo)的APL細(xì)胞分化［19］。這預(yù)示了拮抗miR-181a可能作為APL治療的一種方式。另?yè)?jù)報(bào)道，ATRA誘導(dǎo)APL細(xì)胞分化時(shí)，miR-146a明顯下調(diào)，靶基因Smad4上調(diào)，證實(shí)了miR-146a可能通過作用于TGF-β1/Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路進(jìn)而影響APL細(xì)胞的增殖［20］。因此，拮抗miR-146a也可能作為APL治療的途徑。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多作為癌基因的miRNAs被發(fā)現(xiàn)，采用miRNAs的拮抗劑可能可用于APL的治療。

4 miRNA在APL預(yù)后判斷中的作用

miRNA與APL的預(yù)后存在一定關(guān)系。盡管APL的治愈率相對(duì)于以前來(lái)說(shuō)已經(jīng)提高很多，但是APL的長(zhǎng)期預(yù)后效果仍不理想，并不能起到很好的作用，如引起不可逆轉(zhuǎn)的耐藥性并導(dǎo)致完全緩解的臨床失敗［21］。在APL的發(fā)生發(fā)展過程中，控制細(xì)胞譜系的遺傳途徑目前仍未清楚。有研究報(bào)道m(xù)iR-146a的表達(dá)與它的目標(biāo)基因Smad4和NB4細(xì)胞的生物學(xué)行為間存在相關(guān)性。在對(duì)APL患者的臨床樣本分析中可以發(fā)現(xiàn)，miR-146a影響了NB4細(xì)胞的凋亡和增殖以及APL細(xì)胞內(nèi)的內(nèi)源性Smad 4蛋白的表達(dá)［20］。miR-146a的表達(dá)水平與白細(xì)胞計(jì)數(shù)和PML-RARα融合蛋白的表達(dá)呈正相關(guān)。miR-146a表達(dá)水平與Smad 4蛋白質(zhì)和輔助T細(xì)胞（Th）/抑制T細(xì)胞（Ts）比率負(fù)相關(guān)［22］。該研究表明，miR-146a在APL的發(fā)展中扮演了重要角色，這在一定程度上是通過對(duì)Smad 4蛋白質(zhì)表達(dá)的抑制。因此miR-146a可以作為一種致癌基因，為APL預(yù)后提供一種新的標(biāo)志。在原發(fā)性AML患者中miR-143和miR-145的表達(dá)受到明顯的抑制，更進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)在miR-143抑制的時(shí)候APL細(xì)胞的分化會(huì)減弱［23］，這也為APL的預(yù)后提供新思路。

5 展望

隨著研究的進(jìn)展以及科技的進(jìn)步，越來(lái)越多的與APL存在相關(guān)性的miRNA被發(fā)現(xiàn)，這對(duì)理解APL的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、預(yù)后等方面起著很大幫助。同時(shí)，miRNA可作為APL診斷、預(yù)后的標(biāo)志物，但常規(guī)應(yīng)用尚待時(shí)日。哪些miRNAs能作為APL潛在治療靶標(biāo)的價(jià)值，還要進(jìn)一步驗(yàn)證，希望以miRNA為基礎(chǔ)的治療能盡早進(jìn)入人體臨床試驗(yàn)，發(fā)揮新型抗癌藥物的效果。通過miRNA的調(diào)節(jié)可能存在一種新型的治療方式來(lái)治療AML。另外miRNAs快速非侵入性無(wú)創(chuàng)檢測(cè)的試劑盒研發(fā)，在APL早期診斷、治療等方面中有著至關(guān)重要的作用，且檢測(cè)的樣本多樣，不僅僅局限于血清樣本。

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