曾超 羅顯德 段戡 梅其杰 袁長深 郭錦榮 張鑫

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)（南寧530023）；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)（南寧530022）

骨肉瘤（osteosarcoma）是普遍發(fā)生于青少年和兒童的成骨性腫瘤［2］。殘疾率和病死率高是嚴(yán)重影響青少年和兒童生存率和生存質(zhì)量的主要原因。目前，雖然其治療方法眾多，但是，其效果參差不一，大部分患者面臨截肢手術(shù)。而截肢手術(shù)對術(shù)后患者會有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。隨著化療水平的進(jìn)步，保肢手術(shù)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，有報道［3］稱保肢手術(shù)較截肢手術(shù)而言具有更高的生存率。因此，當(dāng)前保肢手術(shù)已成為原發(fā)骨肉瘤最常見的選擇。而常用的保肢治療術(shù)主要包含關(guān)節(jié)融合術(shù)、自體和（或）異體骨和關(guān)節(jié)移植、定制或常規(guī)假體置換、帶血管骨移植術(shù)及瘤段骨滅活再次移植等多種方法。本文將通過回顧近年來國外文獻(xiàn)，對青少年骨肉瘤保肢手術(shù)國外臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以供國內(nèi)同道借鑒。

1 手術(shù)方法

1.1 瘤段切除關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù)［4］是致使關(guān)節(jié)骨性僵硬的術(shù)式，在減輕疼痛的同時也保證其穩(wěn)定性。目前這項手術(shù)應(yīng)用較少，關(guān)節(jié)融合術(shù)一般還需行長時間的石膏固定，可能會給老年患者帶來并發(fā)癥，后果非常嚴(yán)重。由于關(guān)節(jié)融合術(shù)后所形成的穩(wěn)定性是永久的，沒有關(guān)節(jié)成形術(shù)后可能出現(xiàn)機(jī)械系磨損或假體松動的弊端，這種手術(shù)對青少年具有一定的應(yīng)用價值。有報道指出，現(xiàn)代的假體重建能提供很好的效果，但是在某些社區(qū)中，壽命可能是令人擔(dān)憂的，而且經(jīng)濟(jì)無法負(fù)擔(dān)得起。

同種異體骨關(guān)節(jié)固定術(shù)在骨保存和成本效益方面仍有其作用，最大程度地減少了肢體長度的不平等，而不危及膝蓋的融合穩(wěn)定。對于年輕的孩子來說，由于骨骼保留和壽命的延長，這是治療膝蓋周圍惡性骨腫瘤的一種手術(shù)方式。

1.2 瘤段移除帶血管腓骨再植術(shù) 傳統(tǒng)的骨移植由于缺乏血液供應(yīng)，因而骨愈合時間長，甚至?xí)邪l(fā)生骨缺損的癥狀，手術(shù)后感染發(fā)生率也較高，帶血管的游離腓骨再植，由于重構(gòu)了血循環(huán)，使骨中正常細(xì)胞存活，從而縮短了骨愈合時間，減少了骨不連接。MIMATA等［4］在在5例肩部骨肉瘤患者中，在選擇術(shù)式上有3例是單骨融合，2例患者采用雙管血管化腓骨移植，可得出采用雙筒血管化腓骨移植術(shù)對大骨缺損重建有很大的幫助，其優(yōu)點(diǎn)是避免了肩關(guān)節(jié)手術(shù)后再次骨折的發(fā)生。在近幾年的保肢手術(shù)中幾乎替代了單純游離腓骨再植術(shù)。在骨肉瘤切除后，通過復(fù)合的同這種帶吻合血管的游離腓骨再植方法，種異體血管移植來延長血管移植物的功能，用血管化的腓骨移植來治療肢體殘肢，能提供更良好的功能和生存率［5］。

然而，腓骨骨體細(xì)小，不能早期負(fù)重，腓骨骨體早期負(fù)重必須要經(jīng)過數(shù)月生長才夠粗壯，因此，青少年患者無法早期負(fù)重，因而以帶血管蒂腓骨聯(lián)合長鎖釘鋼板實(shí)行移植固定以確?；颊咝g(shù)后早期的負(fù)重功能，MIYAMOTO等［6］用帶血管蒂腓骨聯(lián)合（FVFG）重建術(shù)為股骨骨肉瘤進(jìn)行切除手術(shù)，這種移植物在沒有血管損害的情況下存活了下來，并成功地保存了受影響的肢體生理功能活動。

1.3 瘤段滅活再植術(shù) 瘤段切除滅活再植是保肢術(shù)重建方法之一。瘤段滅活的方法主要有：高純度無水乙醇溶液浸泡、微波誘發(fā)熱療［7］以及瘤段切除液氮滅活再植等［8］。由于無排斥反應(yīng)，無組織匹配問題，自體骨滅活移植可誘導(dǎo)腫瘤免疫反應(yīng)。腫瘤段骨的重建可避免異體骨及人工關(guān)節(jié)置換及并發(fā)癥的發(fā)生。

國外關(guān)于此研究可以分為兩類：（1）體外滅活再植：瘤段骨截骨，髓內(nèi)骨腫瘤清刮移除后腫瘤細(xì)胞體外滅活，再將瘤段骨原位再植，利用鋼板或髓內(nèi)釘鎖定。有報道［9］曾指出可用無水乙醇對瘤段骨進(jìn)行滅活再植，治療后可根據(jù)MSTS評分系統(tǒng)評定均可達(dá)77%。（2）體內(nèi)原位滅活：瘤段骨暴露后，在維持原始狀態(tài)及位置的情況下滅活瘤段腫瘤細(xì)胞。FAN等［10］指出可以應(yīng)用微波誘發(fā)的熱療治療惡性骨腫瘤，除了晚期診斷出的惡性骨腫瘤嚴(yán)重破壞骨質(zhì)而不能進(jìn)行生物重建，是一種有效、簡單、廉價的方法。髓內(nèi)瘤段骨再利用是一種比較適合發(fā)展中國家的治療手段。

在骨骺閉合前的兒童，如采用微波熱療，在滅活腫瘤細(xì)胞的同時可造成骺板的損傷，導(dǎo)致骺板提前閉合或者骨骺分離。同時，病理性骨折是骨缺損修復(fù)的最大缺陷，因此病理性骨折后可采用植骨、內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換等方法治療，大部分能取得滿意療效。

1.4 金屬假體置換術(shù) 金屬假體置換是骨肉瘤保肢、重建的重要方法，使患者盡早重建受影響肢體的運(yùn)動功能，早期并發(fā)癥少，無需擔(dān)心假體置換術(shù)后骨折和骨不連，人工假體置換術(shù)是已成為適用于四肢長骨近端及膝關(guān)節(jié)周圍的腫瘤的主流外科治療。但是，人工置換術(shù)亦存在較高的并發(fā)癥，這與假肢相關(guān)的并發(fā)癥包括放松和下沉，錯位不穩(wěn)定，以及在可擴(kuò)展的半關(guān)節(jié)假體修復(fù)后的下肢骨原性肉瘤。通過改進(jìn)假體的設(shè)計和制造，以及手術(shù)后的骨水泥、人工網(wǎng)和術(shù)后限制性支架的使用，可以減少與修復(fù)相關(guān)的并發(fā)癥［11］。青少年患者多數(shù)為骨肉瘤，如果長期生存，長期的松動問題也應(yīng)加以考慮。特別對于骨未成熟的骨腫瘤患者，手術(shù)中骨骺的切除必然造成肢體的長度不等和缺損。因此，適當(dāng)?shù)闹亟ㄑa(bǔ)償預(yù)期的不足是手術(shù)的關(guān)鍵。

端午節(jié)的早上，老田老早就上街買油條，買茶葉蛋。油條茶葉蛋不像他小時候，是稀罕的吃食?？蓚鹘y(tǒng)這東西就是威力大，老百姓這天就是要吃這口。老田排了近一個小時的隊才買了兩份，一份掂回去，一份掂到侯大同那兒去。幾根油條幾個茶葉蛋當(dāng)然收買不住侯大同，可老田現(xiàn)在是真沒法子了，死馬當(dāng)活馬醫(yī)。

金屬假體置換術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)為假體可定制和精細(xì)的選擇，根據(jù)切除瘤體的大小和生物力學(xué)的要求，術(shù)后可以較快恢復(fù)患肢功能，保留活動能力?？裳娱L的下肢金屬假體的報道［12］，為人工假體置換術(shù)添磚加瓦，尤其對于青少年患者。通過植入性人工假體的重建可以讓關(guān)節(jié)承受較大的機(jī)械壓力，利于關(guān)節(jié)的恢復(fù)和固定，相比其他的方法，假體固定具有早期的穩(wěn)定性、早期活動能力和早期的肢體承受能力的特點(diǎn)［13］。雖然腫瘤假體重建有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但植入假體的患者術(shù)后臨床效果往往較好，因此這種方法仍在使用。

1.5 自體骨及關(guān)節(jié)移植術(shù) 自體骨移植包括自體血管化或不帶血管腓骨和鎖骨移植。具有生活學(xué)活性，可以恢復(fù)骨連續(xù)，重構(gòu)關(guān)節(jié)。能夠恢復(fù)骨組織、為軟組織的附著提供條件。重建腕關(guān)節(jié)的治療上用有帶腓骨小頭的腓骨上段是較為常用的。同種異體半關(guān)節(jié)一般由骨庫提供，基本與受體匹配，異體半關(guān)節(jié)在供應(yīng)上有關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)軟骨，術(shù)后如能愈合達(dá)到滿意的療效，但同時存在較多的術(shù)后并發(fā)癥，且患肢關(guān)節(jié)功能受限，限制其推廣使用。

1.6 瘤段切除同種異體半關(guān)節(jié)移植術(shù) 同種異體骨的彈性模量、抗拉強(qiáng)度和抗壓強(qiáng)度均較理想，其形態(tài)與種植部位相似，無需特殊的外科器械。然而，最重要的優(yōu)點(diǎn)可能是同種異體骨能最終與宿主骨結(jié)合形成一塊天然完整的骨骼，而包含關(guān)節(jié)軟骨的植入骨是關(guān)節(jié)恢復(fù)的一個重要因素。原發(fā)性惡性骨腫瘤在兒童中可能使用同種異體骨移植術(shù)［14］。經(jīng)過骨再構(gòu)后的移植物和宿主骨結(jié)合可達(dá)具有人體力學(xué)所具備的要求，但仍存在許多并發(fā)癥，在一定程度上限制了該方法的術(shù)前選擇限度。有人曾指出，除非有特殊的適應(yīng)證，應(yīng)將同種異體骨移植作為一種挽救或“后備”重建手術(shù)。但我們發(fā)現(xiàn)最常見的并發(fā)癥是同種異體骨骨連續(xù)性的破壞。

現(xiàn)已有研究發(fā)現(xiàn)，為了提減少免疫排斥反應(yīng)，加快骨愈合，維持骨肉瘤患者的良好肢體功能，可以采用冷凍自體植骨術(shù)。根據(jù)HIGUCHI等［15］的研究中進(jìn)行了聯(lián)合保肢手術(shù)（12例采用了冷凍法，6例采用了治療方法），治療18例骨肉瘤（12例遠(yuǎn)端股骨和6例近端蒂偏差）患者，結(jié)果在18例患者中15例患者功能結(jié)果均為優(yōu)秀，平均隨訪時間為46.1個月，除了1例接受截肢手術(shù)的患者，所有的患者都可以使關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常。因此現(xiàn)已有研究發(fā)現(xiàn)，為了提減少免疫排斥反應(yīng)，加快骨愈合，可從自我的或者直系親屬得到充足的骨來源，維持骨肉瘤患者的良好肢體功能，可以采用冷凍自體移骨術(shù)。

目前異體骨移植術(shù)存在自身缺陷，但是術(shù)中聯(lián)合移植可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.7 保留骨骺的兒童保肢術(shù) 青少年的骨肉瘤常侵襲骨的干骺端，因此保肢術(shù)需切除骨骺部分，但術(shù)后雙側(cè)肢體不等長、生理功能嚴(yán)重受限情況最為常見。現(xiàn)已有研究表明，保留骨骺的保肢術(shù)是一種可行的治療方式，在術(shù)前通過MRI肯定骨骺未閉合，骨腫瘤未穿過骺板進(jìn)入骨骺。

早在19世紀(jì)就有初次報道了保肢手術(shù)中保留骨骺，他們采用術(shù)前延長骨骺，在腫瘤和骨骺之間形成一個廣泛的新骨帶，無復(fù)發(fā)。而基于此，現(xiàn)已有報道［16］稱可在術(shù)中采用牽引骨骺，減少雙側(cè)肢體等長不等、骨折等并發(fā)癥的發(fā)生，效果滿意?，F(xiàn)階段保留骨骺的瘤段滅活再植治療兒童及青少年骨肉瘤已成為新的趨勢［17］，通過對骨骺的滅活再植，可以降低手術(shù)的次數(shù)，同時保證不增加復(fù)發(fā)的幾率。國外已有報道［18］可以用Ilizarov支架行保留骨骺轉(zhuǎn)移性生長，這不僅可解決肢體不等長的現(xiàn)象，也可降低骨骺及骨折端延遲愈合的發(fā)生概率并保證了肢體關(guān)節(jié)良好的活動度。雖然保留骨骺的兒童保肢術(shù)可降低術(shù)后雙側(cè)肢體不等奇的問題，但術(shù)后并發(fā)癥中仍存在諸多問題，這些仍需在臨床實(shí)踐中總結(jié)并尋求更理想的治療方法。

1.8 小腿旋轉(zhuǎn)成形術(shù) 1947年WINKELMANN報道改進(jìn)這一術(shù)式，使得許多患者避免了截肢。該手術(shù)在改善肢體生長和膝關(guān)節(jié)功能活動，這類術(shù)式最常用于膝蓋周圍的肉瘤，如遠(yuǎn)端股骨和近端脛骨，在青少年和年輕的成年患者中，是近端股焦點(diǎn)（先天性短股骨）患者的一個選擇［19］。對旋轉(zhuǎn)成形術(shù)的技術(shù)和可擴(kuò)展的端位治療方法已成功應(yīng)用于遠(yuǎn)端股骨的骨架不成熟的患者。研究表明［20］，在生存和功能方面，采用這些創(chuàng)新方法獲得的結(jié)果與高膝蓋以上關(guān)節(jié)置換術(shù)相比是有利的，而且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。國外研究表明［21］，根據(jù)術(shù)后隨訪中可以看出，患者在生存質(zhì)量提到提高。

1.9 復(fù)合方式的保肢術(shù)

1.9.1 大段異體骨人工假體復(fù)合重建術(shù) 采用人工假體與大段異體骨復(fù)合式保肢術(shù)能很好解決這一難題（瘤段骨長度-宿主骨全長的40%）。即用鋼板將套在人工假體柄的外面的同種異體骨固定。缺點(diǎn)是骨質(zhì)來源較困難，替代時間長，而并發(fā)癥在于假體的較高發(fā)生率的松動、下沉及折斷，限制了其應(yīng)用。

1.9.2 低溫?zé)崽幚淼牧龆喂桥c常規(guī)的關(guān)節(jié)假體復(fù)合重建術(shù) 采用該方法治療骨肉瘤患者，先將骨腫瘤廣泛切除，包含周圍軟組織，截下瘤段骨進(jìn)行熱處理后將假體植入，骨水泥固定，再用鋼板原位固定。經(jīng)肌肉骨骼腫瘤協(xié)會功能評價系統(tǒng)分析，股骨和肱骨近端的功能良好率分別是76.7%和56.8%，而且發(fā)現(xiàn)5年生存率非常高。表明采用低溫?zé)崽幚砹龆喂桥c采用異體骨相比，治療更有效，生存率高，并發(fā)癥可接受。

2 常見的并發(fā)癥

隨著保肢手術(shù)的廣泛發(fā)展，關(guān)于惡性骨肉瘤保肢手術(shù)的療效，以及對照截肢手術(shù)的安全性等問題，根據(jù)眾多的臨床研究得到明確的結(jié)論：采用一個準(zhǔn)確適應(yīng)證、合理的手術(shù)方法保肢術(shù)，術(shù)后患者的生存率與截肢術(shù)的相比并無明顯差異，局部復(fù)發(fā)率也無明顯增加。

2.1 復(fù)發(fā) 腫瘤局部復(fù)發(fā)是保肢手術(shù)術(shù)后愈合最差的并發(fā)癥之一，有研究表明：保肢的局部復(fù)發(fā)率與采用股骨上端截骨者大致相同，而作髖關(guān)節(jié)解脫則無局部復(fù)發(fā)。區(qū)域不同，復(fù)發(fā)率也有所不同：英國4.8%，美國5%，日本5.6%，這些數(shù)據(jù)同時顯示保肢術(shù)的局部復(fù)發(fā)率對總的生存率無多大影響。另外，有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析［22］表明：術(shù)中采用瘤段骨滅活再植術(shù)的局部復(fù)發(fā)率較高的關(guān)鍵是腫瘤細(xì)胞殘余問題，化療的敏感度，病理性的骨折等，而假體置換的復(fù)發(fā)率較低。

2.2 感染 術(shù)后的感染往往會嚴(yán)重影響肢體功能的保護(hù)，甚至最終導(dǎo)致保肢手術(shù)的失敗不得不再截肢。保肢術(shù)后感染約10%，主要與大段骨缺損、異物植入及局部軟組織覆蓋程度差有關(guān)。嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中嚴(yán)密止血，術(shù)后通暢引流，合理使用抗生素是預(yù)防感染的關(guān)鍵。早在19世紀(jì)晚期的報道數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)假體置換總的感染率為7%，但脛骨近端的假體置換中，感染率高達(dá)34%，且腫瘤假體比普通假體具有更高的感染風(fēng)險［23］。因此解決術(shù)區(qū)軟組織的覆蓋問題是保肢手術(shù)成功的關(guān)鍵，這樣能夠有效預(yù)防感染。針對此種現(xiàn)象，帶血管蒂皮瓣游離移植法對保肢術(shù)感染治療具有指導(dǎo)意義。只有嚴(yán)格控制術(shù)后感染，才能更好地改善患者預(yù)后的康復(fù)及讓患者能獲得良好的生活質(zhì)量。

2.3 晚期并發(fā)癥 保肢術(shù)晚期并發(fā)癥與重建骨骼系統(tǒng)失敗有關(guān)。其中骨不愈合常見于異體骨移植和瘤骨滅活再植的病例。近年來，由于骨內(nèi)固定的改進(jìn)和骨膜覆蓋物在骨交界處的應(yīng)用，骨不連已降至較低水平。但是，隨著保髖術(shù)后生存期延長，仍有20%～25%。對此并發(fā)癥處理是進(jìn)行人工假體的翻修手術(shù)，已有大量數(shù)據(jù)顯示這些并發(fā)癥與假體高度限制性的腫瘤重建設(shè)計有關(guān)。另外，大塊異體半關(guān)節(jié)骨移植和瘤段骨滅活再植骨的一個共同問題是植入骨活化障礙、骨吸收、骨不愈合、植骨塊再骨折等，在此人群中，病理骨折的影像學(xué)特征是高度變化的。保肢手術(shù)可以在不增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的情況下進(jìn)行。病理骨折患者的功能預(yù)后較差，但總體生存率沒有下降［24］。

3 適用范圍

雖然目前保肢手術(shù)已成為治療惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)方法之一，但是，必須嚴(yán)格掌握各種手術(shù)方法的適應(yīng)證，特別是青少年骨肉瘤，采用何種手術(shù)方式很重要。保肢手術(shù)類型的適應(yīng)證：（1）Ennking分期ⅡA期，對化療反應(yīng)好的ⅡB患者，主要神經(jīng)血管未受累；（2）全身情況及局部軟組織條件允許，可以達(dá)到廣泛性切除；（3）無轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移病灶可以治愈；（4）患者有強(qiáng)烈的保肢愿望；（5）經(jīng)濟(jì)上能夠承受高強(qiáng)度的化療。

隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展和進(jìn)步，保肢手術(shù)效果越來愈好［25］，適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大。在長期生存的基礎(chǔ)上，保留肢體功能，提高生存質(zhì)量消除心理及社會生活上的障礙，已經(jīng)成為目前最重要的課題。保肢手術(shù)已成為原發(fā)性惡性腫瘤最常見的外科治療手段，歐洲和美國地區(qū)80%以上原發(fā)性惡性腫瘤患者經(jīng)過良好的術(shù)前分析、準(zhǔn)確的手術(shù)分期和合理的綜合治療方案，可獲得肢體保留?，F(xiàn)在，局部成像和外科重建的進(jìn)展使越來越多的患者能夠使用保肢手術(shù)治療。盡管仍有并發(fā)癥的困擾，但非侵入性的延長機(jī)制已經(jīng)導(dǎo)致了對肢端救助的增加，即使對于年輕的、骨架不成熟的患者來說也是如此，當(dāng)骨肉瘤不能徹底地切除時，采用放射治療，但是需要很高的劑量，同時存活率極低。新藥劑并沒有導(dǎo)致普遍接受的治療標(biāo)準(zhǔn)的改變。在可手術(shù)的高骨肉瘤患者中，對術(shù)前化療的組織學(xué)反應(yīng)程度是對局部和全身控制的重要預(yù)測因素。許多人認(rèn)為只有提高骨肉瘤生物學(xué)的知識才能帶來新穎有效的治療方法并且能夠?qū)⑦@一領(lǐng)域向前推進(jìn)，目前保肢手術(shù)的并發(fā)癥和失敗率已經(jīng)低到使患者和醫(yī)生能夠接受的程度，取代了以往截肢為主的治療方法。

近年來，隨著基因治療，靶向治療等精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，在對骨肉瘤的干預(yù)和治療的臨床選擇上可以讓術(shù)者在治療手段上擁有更多的選擇和判斷，因此選擇哪種保肢手術(shù)方式，要結(jié)合患者的情況，制訂出個體化的治療方案，才能達(dá)到良好的療效。

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