劉永尚，郭錦晨，馮 燁，吳 凡

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038）

程玠，字文玉，又字松崖，新安古歙縣槐塘村人。素喜醫(yī)術(shù)，受其兄影響，精研醫(yī)學(xué)，善于內(nèi)、婦、兒科等。著述頗豐，有《松崖醫(yī)徑》《簡明眼科學(xué)》《脈法指明》《眼科應(yīng)驗良方》等存世。其學(xué)術(shù)思想對后世影響較廣，特別是其“心肺同歸一治”的學(xué)術(shù)思想，影響頗深，至今仍對臨床辨證論治有較大的指導(dǎo)意義。程玠在前人“肝腎同歸一治”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，首次提出“心肺同歸一治”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，他在《松崖醫(yī)徑·凡例》中提到：“前輩云，肝腎同歸于一治。余謂心肺亦當(dāng)同歸一治。”認(rèn)為肝、腎、心、肺皆可相通，而脾獨(dú)不可通治。故治療心、肺等疾病時，提倡兩臟同治，在其方藥治法中可體現(xiàn)這一思想。本文著重探究其“心肺同歸一治”學(xué)術(shù)思想在辨證處方中的應(yīng)用。

1 理論淵源

關(guān)于“心肺同歸一治”的學(xué)術(shù)思想，歷代醫(yī)家雖未明確提出，但有些理論著作或者臨床診療中有所體現(xiàn)［1］。如《素問·痿論》言：“心主身之血脈。”又《素問·五臟生成》云：“諸血者，皆屬于心。”提示心與血關(guān)系十分密切。加之《素問·營衛(wèi)生會》篇有“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉全身，莫貴于此”之論，即提到了肺主氣的功能與心主血之間的聯(lián)系，暗含二者相關(guān)的意思在內(nèi)?！峨y經(jīng)·三十二難》亦言：“五臟俱等，而心肺獨(dú)在鬲上者，何也？然：心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)。通行經(jīng)絡(luò)，營周于外，故令心肺獨(dú)在鬲上也?！边@一段深刻地強(qiáng)調(diào)了心肺在位置和功能上密切相關(guān)。

再如《中藏經(jīng)·論膀胱虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法第三十一》中言：“上焦主心肺之病，人有熱，則食不入胃，寒則精神不守，泄利不止，語聲不出也。實(shí)則上絕于心，氣不行也。虛則引氣入肺也。其三焦之氣和，則五臟六腑皆和；逆，則皆逆。”體現(xiàn)了心肺病變影響五臟六腑。蓋精微之氣自胃中而上，不論虛實(shí)之變化，都會引起心肺之氣的不行，心肺不行，三焦不暢，五臟六腑皆不和，則生病變，此即心肺在全身臟腑中重要性的體現(xiàn)。《丹溪心法·勞瘵》言：“其證臟中有蟲嚙心肺間，名曰瘵疾，難以醫(yī)治。傳尸勞瘵，寒熱交攻，久嗽咯血，日見羸瘦，先以三拗湯與蓮心散煎，萬不一失?！鄙w丹溪所列之證心血虧耗，肺氣不足，故導(dǎo)致久嗽咳血，氣血兩傷，形體日漸羸瘦。用三拗湯入肺經(jīng)治療肺臟之疾，蓮心散入心經(jīng)治心經(jīng)之患，二者相合，心肺同治，則勞瘵之病瘥。強(qiáng)調(diào)了臨證治療時注重心肺氣陰的關(guān)系，與程氏治療心肺從氣血出發(fā)有異曲同工之妙。

由此可見，歷代醫(yī)家雖未提及心肺同治的學(xué)術(shù)思想，但在書中往往有所闡釋和運(yùn)用。在病因病機(jī)、理法方藥上均有所體現(xiàn)，對程氏“心肺同治”學(xué)術(shù)思想的形成有著引導(dǎo)作用。

2 松崖心肺同治法探微

2.1 理法方藥

程氏認(rèn)為在心肺同治學(xué)術(shù)思想中的核心是氣和血?！端裳箩t(yī)徑·血證》中即言：“咳血嗽血者，出于肺也……治法當(dāng)求其本?！毙难头螝庠谏聿±砩隙加兄匾饬x。不僅僅體現(xiàn)在本臟腑的生理病理變化上，還關(guān)乎其他五臟六腑之變化。心肺在臟腑功能上相互聯(lián)系，肺主氣，司呼吸；心主血，藏神志。而氣血為人體生命活動之根本。心主血依賴肺主氣的支持和運(yùn)行，心血才能運(yùn)行全身以維持生命。肺主氣依賴心血為載體，氣才能周流全身。而另一方面，五行上心屬火，肺屬金。火克金，金又能反侮火，心火、肺金相互關(guān)聯(lián)，不可偏執(zhí)任何一行，否則，則會偏盛一臟或偏衰一臟。因此應(yīng)當(dāng)金火同治，才能收到良好的臨床療效。如上言血證治療咳血嗽血者即用秘傳黃連加減八味湯。方中當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)心血，黃連、丹皮、地黃清心火，治病求本；黃芩、梔子、犀角、京墨清肺熱，赤芍等物行氣，從肺論治。諸藥合用，氣血并調(diào)，心肺同治。

而病理上，若心血不足，或肺氣虛弱，心肺氣血運(yùn)行失常，則心血因肺氣虛不能推動而瘀阻，從而產(chǎn)生胸悶、唇舌青紫等病理表現(xiàn)。而肺氣又會因心血不足，無以載動，肺氣壅遏不利，又會出現(xiàn)咳嗽、胸悶不舒等病癥。若心火過亢，則會乘克肺金，損傷肺之津液，肺為嬌臟，喜潤惡燥，肺津不足則出現(xiàn)相應(yīng)的病理表現(xiàn)；反之，若肺金過盛，反侮心火，致心陽虧虛，心臟為陽中之陽，心陽虧虛，則現(xiàn)心悸、神疲等癥?！端裳箩t(yī)徑·感冒》中之“若心下痞悶，或胸中煩熱，或嘈雜惡心，或停酒不散者，倍干葛、陳皮，加黃連、枳實(shí)”。即心肺有熱時，加黃連清心火，枳實(shí)、陳皮行肺氣，葛根生肺津。由此心肺同治，標(biāo)本兼施，氣血兼得，辨證相參。

方藥上，在《松崖醫(yī)徑·上卷》五臟“證治之圖”中，程氏表現(xiàn)出了其五臟通治的思想。如其于“心部證治之圖”中，列“易老門冬飲子”一方，方中生姜、枸杞子入肺，潤肺且能化痰，白茯苓、五味子、麥門冬入心肺，潤肺清心，人參以補(bǔ)五臟之氣。入心，則清心瀉火，且補(bǔ)肺陰，反制心陽，可治心部之“血腥氣，吐血，咳血，咯血”；入肺，則潤肺化痰以養(yǎng)肺，且瀉心火，防止灼傷肺陰及肺氣，用治肺之“虛喘，氣促”。而在“肺部證治之圖”中所用助氣丸既能治療心部“伏粱積”，又可治肺之右脅積氣等；《松崖醫(yī)徑·傷寒治法》認(rèn)為“肌中斑爛，多咳而心煩，但嘔清汁，脈浮洪，葛根橘皮湯主之?！卑Y狀中既有心經(jīng)之疾，又有肺部的問題，脈象上浮應(yīng)肺，洪應(yīng)心火，用葛根橘皮湯心肺雙解，邪氣得去。

2.2 病證舉隅

程氏運(yùn)用心肺同歸一治思想，往往在臨床上收到很好的成效。對于上焦心肺的實(shí)熱病證療效尤佳，如其所用金花丸（黃連、黃芩、黃柏、上黨人參、桔梗、半夏、梔子等），就是治療上焦實(shí)熱的良方，既清心火，又瀉肺熱。而當(dāng)前我們在臨床所治的肺心病和某些心肺疾患，往往通過心肺同治也能夠獲得好的療效［2］，在具體證候上也有其應(yīng)用價值，如在咳嗽、消渴等證中，即體現(xiàn)出心肺同治思想。

2.2.1 咳嗽 程氏治療咳嗽往往按照四季之特性而來，如《松崖醫(yī)徑》中言：“春是春升之氣，夏是夏火上炎，最重……風(fēng)寒嗽者，鼻塞聲重是也。”程氏在治療咳嗽時，善用二陳湯加減，尤其是四季實(shí)邪所致咳嗽。其中尤為引人注意的莫過于治療夏嗽時，加入黃芩、黃柏、五味子、知母等藥物，既有入肺經(jīng)的藥物如知母等，又有黃芩等清心火的藥物。蓋此證以夏季多火熱之邪，夏季通心，心火旺，則灼傷肺津，津液被傷，則肺咳起。蓋心通火，肺通金，火克金，金不勝，故火旺，金被傷，則肺不行；故程氏在治療此種病癥時，主張除滋潤肺陰、宣降肺氣之外，還加以清心火之法，以預(yù)防其進(jìn)一步灼傷肺津，從而標(biāo)本兼治，使嗽得復(fù)。

此外，程氏治療火嗽用石膏杏仁湯，方中石膏清熱，入肺胃經(jīng)；杏仁肅肺止咳，再佐以入肺經(jīng)之藥滋陰清熱，亦加入梔子清心肺之熱?；鹚?，火通心，同氣相求，好犯于心，故加梔子一物，既解肺熱，又去心火；治療肺脹咳時，用桔梗香薷湯，除用宣降肺氣、行氣止咳之物外，還加入一味燈心草以清心降火，這些都體現(xiàn)了程氏在治療肺病時不僅治肺，還需治心的思想。

咳嗽病往往起于肺的宣肅不利，肺失宣降，氣不能行，則心血不運(yùn)，氣血不運(yùn)，非治一臟可痊。故在治肺的同時，加入治療心部之藥，行心氣，運(yùn)心血，心肺氣血同治，則病可瘳。

2.2.2 消渴 《素問·氣厥論》言：“心移熱于肺，傳于膈消?！闭J(rèn)為心肺居于膈上，心火消爍肺金，而致肺陰耗損，故渴。而程氏在消渴病癥中的上消之證中即體現(xiàn)了心肺同歸一治。上消病位在肺，肺津虧耗則多飲，水津不布，又致肺氣不行。此時，補(bǔ)養(yǎng)肺陰的同時，需清心火。蓋火克金，火降則不致更傷肺金，病情不致反復(fù)，若單治一臟，則心熱仍可能移于肺，故治療時心肺同治效果更好。

程氏治療消渴從上中下三焦論治。若熱在上焦，舌赤唇紅，煩躁引飲，則當(dāng)以瀉心，其所給方劑為秘傳黃連地黃湯，方中用黃連、生地黃、川歸入心經(jīng)，清心火養(yǎng)陰津潤心血，瀉心之火，使心火不亢，不致灼傷肺陰，則病之本無由而起，心熱不能移于肺，則不傳，膈不消；天花粉、干葛入肺經(jīng)，清肺熱，且生津之力更強(qiáng)，滋肺之陰，肺陰充足，則金氣不致過亢，虛火不能灼傷肺金，則肺陰虧耗之象得復(fù)，上消不存；五味子、麥門冬入心肺之經(jīng)，共奏養(yǎng)陰潤肺清心之用，方中用茯苓健脾滲濕，清中焦之胃。

程玠亦言，病在上焦，則加以桔梗、山梔一類，桔梗入肺行肺氣，山梔入心清心火，留心血，由此，則心肺同治，五行相化，治療效果較好。從這當(dāng)中，也可看出其治療上焦消渴之特色，上焦有熱，除清心火外，又加以行肺氣，體現(xiàn)心肺同治中的心病肺治。由此可見，治療消渴上消之證，潤肺陰的同時，加入清心火的藥物往往也能取得較好的效果。

3 后世發(fā)揮

心肺同治學(xué)術(shù)思想亦為后世醫(yī)家所接受。如《證治匯補(bǔ)·咳嗽章》也說：兩寸脈微而無力者，肺虛咳嗽，用五味子湯，方中用五味子收斂，人參補(bǔ)益，桔梗行氣，合用既補(bǔ)心氣，又行肺氣，體現(xiàn)了程氏心肺同治學(xué)術(shù)思想。徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》卷之五十二中說：“上焦渴是心火刑煉肺金所致，宜降火清金，以蘭香葉、白葵花、黃柏、知母加升麻，引清氣上升而渴自止?！边@種降火清金的治法亦體現(xiàn)出程氏治療上消的思想。又如《續(xù)名醫(yī)類案》治一婦人?？谏嗝訝€，頰赤唇干，眼澀作渴，脈數(shù)，按之則澀，此心肺蘊(yùn)熱，傷于氣血為患，名熱勞癥也。治療亦從心肺入手，注重心肺氣血功能，強(qiáng)調(diào)心肺氣血受損則病生，可見程氏心肺同治思想之精華所在。而新安醫(yī)家程鐘齡言“治上焦者，宜潤其肺，兼清其胃”（《醫(yī)學(xué)心悟·三消》）。與程氏所用秘傳黃連地黃湯有同樣的治療思路，故可見程玠治療上消之證的方法亦為后世新安醫(yī)家治療上消提供了一定的借鑒。又《醫(yī)門法律·咳嗽門》曰“心與肺同居膈上，心火本易于克制肺金，然君火無為而治，恒不自動，有時勞其心而致咳，息其心，咳亦自止，尚不為剝膚之災(zāi)也?！敝赋龇尾】蓮男恼撝?，與程氏所言心肺同治學(xué)術(shù)思想亦有共通之處，由此可見，程氏心肺同治學(xué)術(shù)思想對后世醫(yī)家治療疾病上有一定的影響。

筆者通過對《松崖醫(yī)徑》的閱讀及研究認(rèn)為，心肺同治并非程玠最先發(fā)現(xiàn)并運(yùn)用，在他之前就有諸多醫(yī)家的典籍或醫(yī)案中體現(xiàn)了這一觀點(diǎn)。但確為程氏最先明確提出這一觀點(diǎn)。程氏認(rèn)為心肺在病因病機(jī)、五行上均息息相關(guān)。心主血、肺主氣，二者相互為用，缺一不可。此外，心通火，火盛則損傷陰津，津傷則灼傷心肺，則變證頻發(fā)。在治法方藥上可看出程氏心肺同治學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)，善用入心肺二經(jīng)之藥，標(biāo)本兼治，緩急并重。此外，除其本人以外，后世亦有諸多醫(yī)家繼承和發(fā)揮了此學(xué)術(shù)思想，用于理論研究以及臨證治療上，可見其影響之深遠(yuǎn)。故筆者通過對程氏心肺同治學(xué)術(shù)思想的探討，以期為現(xiàn)代臨床治療提供新思路。如有不妥之處，還請諸家指正。