郭雅琪 羅娟 岳子勇

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科（哈爾濱150000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是一種常用于老年人晚期膝關(guān)節(jié)炎患者的外科手術(shù)。因涉及廣泛的骨切除術(shù)和軟組織操作，在術(shù)后早期患者可會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛［1］。據(jù)112 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在TKA 術(shù)后常常發(fā)生中重度術(shù)后疼痛，尤其是在術(shù)后第一個(gè)24 h 和主動(dòng)活動(dòng)期間［2］。疼痛不僅影響術(shù)后早期活動(dòng)，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且延長(zhǎng)患者恢復(fù)時(shí)間，降低患者滿意度［3］。因此，充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛是非常必要的。在一項(xiàng)新的Meta 分析中表明單次和連續(xù)股神經(jīng)阻滯（FNB）、蛛網(wǎng)膜下嗎啡注射、局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、局麻藥關(guān)節(jié)內(nèi)注射、非甾體抗炎藥和加巴噴丁類藥物均表現(xiàn)出顯著的鎮(zhèn)痛作用［4］。然而，大多數(shù)不能提供令人滿意的長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛作用，并且有其相關(guān)副作用。近二十年來，連續(xù)股神經(jīng)阻滯（FNBs）因其能提供有效鎮(zhèn)痛并減少對(duì)阿片類藥物的需求，從而減少與使用該類藥物相關(guān)并發(fā)癥，已成為TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效輔助手段。FNB 在TKA 期間提供令人滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，但由于股四頭肌肌力下降是膝關(guān)節(jié)手術(shù)后FNB 的最常見術(shù)后并發(fā)癥，這延遲了患者的康復(fù)治療并使患者處于跌倒的風(fēng)險(xiǎn)中［5-7］。作為替代方案，隱神經(jīng)阻滯（saphenous nerve block，SNB）更有利于康復(fù)，因?yàn)樗饕峁┮环N保留股四頭肌肌肉力量的感覺神經(jīng)阻滯。通過超聲的應(yīng)用使其在近幾年有了重大進(jìn)展。與FNB 相比，SNB 提供的保留股四頭肌強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛方式已得到多項(xiàng)研究的支持，在早期下床活動(dòng)、增加行走距離和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)中均有優(yōu)勢(shì)［8-9］。因此，本文以回顧當(dāng)前有關(guān)SNB 的解剖學(xué)、阻滯技術(shù)、局麻藥選擇與劑量、在TKA 術(shù)后疼痛管理及功能恢復(fù)情況進(jìn)行綜述。

1 SNB 解剖特點(diǎn)

隱神經(jīng)作為股神經(jīng)的末端感覺分支，是其分支中最長(zhǎng)的皮神經(jīng)，提供了從大腿內(nèi)側(cè)到內(nèi)踝的下肢內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)和后內(nèi)側(cè)區(qū)域的感覺支配［10］。隱神經(jīng)從股三角區(qū)股動(dòng)脈近端1∕3 處與股神經(jīng)分離，通過收肌管繼續(xù)下行并于股動(dòng)脈外側(cè)伴行。到達(dá)膝關(guān)節(jié)水平，在縫匠肌和股薄肌肌腱之間繼續(xù)伴行于膝降動(dòng)脈。TEN 等［11］在17 位志愿者中探究隱神經(jīng)相對(duì)股動(dòng)脈位置關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)多位于股動(dòng)脈前方，或稍前外側(cè)，僅少數(shù)位于前內(nèi)側(cè)。而MANICKAM等［12］研究得出的結(jié)論卻相反，即發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)最常見于股動(dòng)脈的前內(nèi)側(cè)。在離開收肌管之前，股動(dòng)脈一直向更深處走行直至移行為腘動(dòng)脈，這種突然的深度變化使其成為收肌管末端的重要標(biāo)識(shí)，所以成為進(jìn)行收肌管阻滯的較理想位置［13］。隱神經(jīng)離開收肌管后在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下行與深筋膜分離，分出的髕下支向關(guān)節(jié)周圍叢提供感覺支，主干伴行大隱靜脈后的脛骨內(nèi)側(cè)緣一直延伸至小腿，提供小腿及足和踝部?jī)?nèi)側(cè)的感覺支。因此，SNB 十分適用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的手術(shù)，聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛方式形成多模式鎮(zhèn)痛。

2 超聲引導(dǎo)下的SNB

以往，SNB 的定位主要基于解剖標(biāo)志和阻力消失法。神經(jīng)刺激儀輔以外周神經(jīng)阻滯的研究早在上世紀(jì)90年代就開始報(bào)道［14］。由于隱神經(jīng)是一種相對(duì)細(xì)小的感覺神經(jīng)，刺激隱神經(jīng)只會(huì)有麻木感，傳統(tǒng)上的體表定位和神經(jīng)刺激儀具有挑戰(zhàn)性。通過超聲的應(yīng)用不僅促進(jìn)了SNB 的發(fā)展，阻滯的成功率也明顯增加，取得了更好的鎮(zhèn)痛效果。

2.1 超聲引導(dǎo)下SNB 常見入路 成功阻滯隱神經(jīng)對(duì)下肢手術(shù)尤為重要，尤其是與其他周圍神經(jīng)阻滯相結(jié)合時(shí)。隱神經(jīng)可以在不同的解剖位置被阻滯：膝關(guān)節(jié)以上，膝關(guān)節(jié)水平、膝關(guān)節(jié)以下或內(nèi)踝以上。已經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道，與傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)以下水平阻滯技術(shù)相比，在膝關(guān)節(jié)及以上水平的隱神經(jīng)阻滯能提供更可靠阻滯效果［15］。

2.1.1 改良股內(nèi)側(cè)入路（distal transsartorial saphenous nerve block，DTSNB） KROMBACH 等［16］通過在大腿遠(yuǎn)端的縫匠肌下的筋膜平面注射，使隱神經(jīng)在大腿內(nèi)側(cè)下1∕3處被阻滯?；颊呷⊙雠P位，肢體稍外旋，將超聲探頭沿大腿長(zhǎng)軸垂直置于大腿內(nèi)側(cè)接近腘窩褶皺5～10 cm（3 指寬）處。在確定股骨和股內(nèi)側(cè)后，將探頭向內(nèi)側(cè)和后側(cè)移動(dòng)，直到股內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)側(cè)筋膜邊緣和縫匠筋膜，可識(shí)別出隱神經(jīng)。如未見隱神經(jīng)，則選擇縫匠肌與股內(nèi)側(cè)（靠近縫匠肌深部）之間的筋膜作為終點(diǎn)。針尖到達(dá)目標(biāo)回抽無血后，通過超聲來確保局麻藥在這兩個(gè)肌群的筋膜平面上充分?jǐn)U散。

2.1.2 經(jīng)超聲引導(dǎo)下收肌管遠(yuǎn)端隱神經(jīng)阻滯（adductor canal block，ACB） MANICKAM 等［12］在2009年就提出經(jīng)超聲引導(dǎo)下收肌管遠(yuǎn)端SNB 阻滯。內(nèi)收肌管（adductor canal）位于大腿中部前內(nèi)側(cè)1∕3。在縫匠肌深處，股內(nèi)側(cè)肌和大收肌之間，并且由堅(jiān)韌的肌腱腱膜覆蓋。收肌管上端與股骨三角的頂點(diǎn)連通，并沿著股動(dòng)脈行進(jìn)，下方通過收肌腱的裂孔處，隱神經(jīng)和股神經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌支分布于前方，股靜脈及周圍的淋巴管和疏松組織在其后方［17-18］。除隱神經(jīng)外，在收肌管遠(yuǎn)端，小部分情況下閉孔神經(jīng)前支也可通過［18］。最近的一項(xiàng)尸體研究［17］表明，隱神經(jīng)和股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)始終存在，而閉孔神經(jīng)的前分支則不一致。將局麻藥注入收肌管在理論上可以產(chǎn)生感覺神經(jīng)的感覺阻滯優(yōu)勢(shì)并且不影響關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。

收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）時(shí)，患者取仰臥位，患側(cè)肢體稍外展位，在大腿中部偏內(nèi)側(cè)垂直放置超聲探頭。解剖位置大致于髕骨的上緣和腹股溝韌帶相連的中點(diǎn)處。超聲短軸圖像內(nèi)可見縫匠肌及下方的股動(dòng)脈，若縫匠肌難以辨認(rèn)，則需要暴露更大面積的下肢，依次開始從髂前上棘向下掃描，這樣有助于識(shí)別縫匠肌。超聲圖像上隱神經(jīng)相對(duì)細(xì)小，在以識(shí)別股動(dòng)脈為標(biāo)識(shí)的前提下，隱神經(jīng)的特征在于股動(dòng)脈靠近前內(nèi)側(cè)且具有類圓形橫截面的高回聲結(jié)構(gòu)。阻滯部位選擇在收肌腱裂孔處近端2～3 cm 處的遠(yuǎn)側(cè)收肌管內(nèi)，將針尖置于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、縫匠肌下方，在超聲下注射局麻藥可見藥液在動(dòng)脈周圍擴(kuò)散。有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于單次內(nèi)收肌管阻滯（SACB），可注射15 mL 0.25%～0.5%布比卡因或15 mL～30 mL 0.2%～0.5%羅哌卡因以確定在隱神經(jīng)周圍擴(kuò)散［19］。對(duì)于連續(xù)內(nèi)收肌管阻滯（CACB），從換能器的外側(cè)通過縫匠肌插入17、18的Tuohy 套管，使其尖端位于動(dòng)脈的側(cè)面，然后注射局麻藥以使收肌管擴(kuò)張，并通過套管插入軟性導(dǎo)管，注射剩余局麻藥［20］。

2.2 SNB 的局麻藥選擇及劑量 目前，羅哌卡因在周圍神經(jīng)阻滯中被廣泛使用。一些臨床研究報(bào)道了羅哌卡因用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛以及與坐骨神經(jīng)阻滯相結(jié)合作為足后和踝關(guān)節(jié)手術(shù)的麻醉［21-22］。當(dāng)用于局部麻醉時(shí)，0.5%羅哌卡因提供與0.75%羅哌卡因相同程度的感覺阻滯，具有相當(dāng)?shù)淖铚掷m(xù)時(shí)間［23］。JAEGER 等［24］發(fā)現(xiàn)以20 mL 的恒定體積增加利多卡因的濃度并不會(huì)延長(zhǎng)收肌管阻滯持續(xù)的時(shí)間。據(jù)一項(xiàng)回顧性的研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后的3 d 內(nèi)的布比卡因脂質(zhì)體和羅哌卡因相比，它們可以提供幾乎相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效應(yīng)，減少了患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用［25］。

對(duì)于SNB 應(yīng)采取的局麻藥容量范圍意見不一。有研究首次評(píng)估超聲引導(dǎo)下0.5%羅哌卡因在ACB 的中位有效量為10.4 mL［26］。在一項(xiàng)健康志愿者中的研究表明，2%的甲哌卡因?qū)τ谶x擇性的隱神阻阻滯50%（ED50）和95%（ED95）的最小局麻藥有效劑量分別為1.5 mL 和1.9 mL，且沒有發(fā)現(xiàn)局麻藥的體積與阻滯起效時(shí)間存在相關(guān)性

［12］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)0.5%布比卡因與低劑量地塞米松（1 mg）與較高劑量（4 mg）進(jìn)行連續(xù)隱神經(jīng)阻滯時(shí)，阻滯效果持續(xù)時(shí)間顯著增加了8～13 h［27］。JAGER 等［28］發(fā)現(xiàn)，股四頭肌肌力與給藥容量相關(guān)性不明顯。GAUTIER 等［29］的研究結(jié)果表明，注射20 mL 局麻藥在內(nèi)收肌管和腘窩中擴(kuò)散，由此產(chǎn)生的感覺減退可能對(duì)了解膝關(guān)節(jié)術(shù)后收肌管阻滯的鎮(zhèn)痛效果更有幫助。

2.3 SNB 適應(yīng)證 目前，SNB 主要用于小腿、踝足部手術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢查、前交叉韌帶重建術(shù)和TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于深筋膜后的隱神經(jīng)走行于大隱靜脈，這種技術(shù)也適用于靜脈造影和大隱靜脈曲張剝脫術(shù)。近年來，用于治療由隱神經(jīng)損傷引起的急性和慢性疼痛的隱神經(jīng)阻滯也在疼痛領(lǐng)域中逐漸普及。

2.4 持續(xù)隱神經(jīng)阻滯優(yōu)勢(shì) 近年來，通過放置導(dǎo)管間斷推注或采用患者自控鎮(zhèn)痛方式在隱神經(jīng)周圍筋膜鞘進(jìn)行持續(xù)隱神經(jīng)阻滯（continuous saphenous nerve block，CSNB），可以延長(zhǎng)阻滯的持續(xù)時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間。據(jù)報(bào)道，與單次收肌管內(nèi)隱神經(jīng)阻滯相比，使用導(dǎo)管的持續(xù)隱神經(jīng)阻滯可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，但早期活動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間相似［30］。MUDUMBAI 等［31］認(rèn)為與持續(xù)股神經(jīng)阻滯相比，在TKA 術(shù)后接受CACB 的患者術(shù)后的總行走距離增加。CSNB 可明顯減少麻醉和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者生理干擾較輕微。然而，在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)期間導(dǎo)管的移位可能是限制其實(shí)施的主要因素之一。

3 經(jīng)超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)阻滯在TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

3.1 用于TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛有效性 TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法不同，近年來得到了廣泛的研究。據(jù)報(bào)道，在術(shù)后12 h 內(nèi)對(duì)比接受ACB組與局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組，兩組之間嗎啡消耗量和VAS 評(píng)分無明顯差異；然而，在術(shù)后24、48 h 內(nèi)的嗎啡總消耗量，ACB組明顯低于局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛組［1］。ACB 作為隱神經(jīng)阻滯的主要入路，是當(dāng)前膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究熱點(diǎn)，在TKA 術(shù)中實(shí)施ACB 后能提供明顯的鎮(zhèn)痛作用。

3.2 與FNB 的比較的優(yōu)勢(shì) 由于股神經(jīng)在腹股溝水平處即發(fā)出運(yùn)動(dòng)纖維分支，因此ACB 在注射局麻藥后向近部擴(kuò)散以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，所以對(duì)于股四頭肌的運(yùn)動(dòng)功能影響相對(duì)較小。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照Meta 分析表明：ACB 在保持股四頭肌力量和更快的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面均優(yōu)于FNB，它還提供與FNB 相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果和阿片類藥物消耗量［7］。KIM等［32］的研究結(jié)果顯示，與FNB 相比，在麻醉后6～8 h，收肌管阻滯后的股四頭肌強(qiáng)度會(huì)相對(duì)保留，且其中一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與FNB 相比，使用ACB 在TKA 術(shù)后8 h 和24 h 內(nèi)可顯著降低靜息視覺模擬評(píng)分（VAS），并改善股四頭肌力量和活動(dòng)能力；然而，48 h 靜息VAS 評(píng)分，術(shù)后2 d VAS 評(píng)分，阿片類藥物使用量，髖內(nèi)收肌力量，患者滿意度，止血帶時(shí)間無顯著性差異。RAKHEE 等研究表明，ACB 在超聲引導(dǎo)下的阻滯成功率較高，雙側(cè)TKA 手術(shù)后接受ACB組的患者早期可下床行走。一項(xiàng)回顧研究表明，在TKA 術(shù)后疼痛控制方面，ACB組和FNB組鎮(zhèn)痛效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ACB組甚至在保持股四頭肌力量和行走能力方面均優(yōu)于FNB組［34］。

4 小結(jié)與展望

近年來，隨著超聲技術(shù)的逐漸成熟及其在神經(jīng)阻滯中的普及，有效的SNB 已在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中得到廣泛的應(yīng)用。其中ACB 是當(dāng)代圍手術(shù)期管理方案中最有用的鎮(zhèn)痛方式之一，專注于膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的快速恢復(fù)，有良好的發(fā)展前景，但仍存在不足。目前的證據(jù)支持SNB 提供了比較可靠的鎮(zhèn)痛效果，且與FNB 相比，保留股四頭肌強(qiáng)度可促進(jìn)患者早期活動(dòng)。根據(jù)圍繞TKA 早期康復(fù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的當(dāng)前趨勢(shì)，SNB 作為TKA 之后的現(xiàn)代多模式疼痛管理方案的一部分，可能是FNB 的合理替代方案，然而，需要更詳細(xì)地定義隱神經(jīng)和內(nèi)收肌管內(nèi)各神經(jīng)組成的鎮(zhèn)痛作用，以確定最佳阻滯技術(shù)。此外，需要研究更多的實(shí)際樣本量，以確定SNB 是否能夠在接受TKA 的患者中為患者提供早期關(guān)節(jié)功能康復(fù)。