岳公雷，閆 冰，張凱鑫，杜廣中*

（1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院針灸推拿科，濟(jì)南 250012；2.濟(jì)南安康醫(yī)院，濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355）

經(jīng)外奇穴的發(fā)現(xiàn)，系唐代以來腧穴學(xué)的極重要進(jìn)展，然其源流不清，名實(shí)不辨，急需系統(tǒng)考證，以利針灸學(xué)的科學(xué)進(jìn)步，黃龍祥教授已經(jīng)詳考部分經(jīng)外奇穴[1]，今對(duì)經(jīng)外奇穴之一的四縫穴統(tǒng)考如下。

1 穴名

四縫穴名見于明代《奇效良方》。重要文獻(xiàn)對(duì)其穴名的描述如下：1）四縫四穴，在手四指內(nèi)中節(jié)。（《奇效良方》）；2）四縫四穴，在手四指內(nèi)中節(jié)是穴。（《針灸大成》）；3）四縫二穴，在手第四指內(nèi)廉中節(jié)中。（《針灸秘法全書》）。

2 定位

中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)腧穴名稱與定位[2]為：四縫：在手指，第2～5指掌面的近側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋的中央，一手4穴。

有關(guān)四縫的定位，《奇效良方》，其定位即明確為“手四指內(nèi)中節(jié)”，但對(duì)其理解后世有分歧，為三：一為在手指，第2～5指掌面的近側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋的中央，一手四穴；二為在手指掌面，第四指近側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋的中央，一手一穴；三為在手指，第2～5指掌面的近側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋的兩頭，一手八穴。之所以有上述三種定位分歧，主要源于對(duì)原始定位文字理解的差異，對(duì)“四指”的理解是指第二、三、四、五，四個(gè)手指，導(dǎo)致了第一種定位，這也是至今為止的主流認(rèn)識(shí)，與《奇效良方》“四縫四穴”相合，當(dāng)是；對(duì)“四指”理解為“第四指”，見于《針灸秘法全書》，并特別注明“四縫二穴”，即為第四指之一個(gè)手指，當(dāng)為一穴，現(xiàn)代《中華針灸學(xué)》對(duì)“二穴”，又加以說明為“每手各一穴，左右共二穴”，但顯與四縫之四字不合，終不成為共識(shí)；《中國針灸學(xué)》見到的第3種定位，實(shí)為第1種，只是對(duì)橫紋縫的針刺操作作了詳細(xì)記載，更符合臨床實(shí)際，臨床多見兩條或多條怒張的小血管。從腧穴發(fā)展史的角度，似乎第3種更接近初衷。

需要注意，金霖森等[3]提出“下四縫”“上四縫”者。高培林[13]提出中指第一指節(jié)掌面者，近端指間關(guān)節(jié)與掌指橫紋間上2/3與下1/3連接處。

重要文獻(xiàn)對(duì)其定位的描述如下：1）位置：在手第四指內(nèi)，即無名指內(nèi)中節(jié)……附錄：每手各一穴，左右共二穴（趙爾康1955年《中華針灸學(xué)》）；2）位置：在第二、第三、第四、第五指的指掌面，第一指骨和第二指骨關(guān)節(jié)部的橫紋中點(diǎn)（朱璉3版《新針灸學(xué)》）；3）位置：兩手除拇指外之四指，掌面之第一指節(jié)與第二指節(jié)橫紋縫之兩頭（每指二穴）（承淡安1955年《中國針灸學(xué)》）；4）定穴法：除大拇指外，其他四指掌面的第一節(jié)第二節(jié)橫紋縫中取之。（晉江專區(qū)1959《實(shí)用針灸學(xué)》）；5）統(tǒng)編針灸學(xué)教材，①位置：在手部，食、中、環(huán)、小四指掌面的第一指節(jié)和第二指節(jié)橫紋縫中取之（1957年南京《針灸學(xué)》）；②穴位：手部，食、中、環(huán)、小四指掌面中節(jié)橫紋縫中取之（1版《針灸學(xué)講義》）；③位置：在手指掌面，食、中、環(huán)、小四指中節(jié)橫紋中，取穴：手掌向上，在食、中、環(huán)、小四指第一、二指骨關(guān)節(jié)的橫紋正中取穴（2版《針灸學(xué)講義》）；④定位：在第二、三、四、五指掌面，近端指關(guān)節(jié)橫紋中點(diǎn)（3、4、5版《針灸學(xué)》）；⑤定位：在第2至第5指掌側(cè)，近端指關(guān)節(jié)的中央，一手4穴，左右共8穴（6、7版《針灸學(xué)》）；⑥定位：在手指，第2～5指掌面的近側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋的中央，一手四穴（8版《針灸學(xué)》）。

3 主治

有關(guān)該穴的主治，其原始文獻(xiàn)，出自明代《奇效良方》“治小兒猢猻勞等證”至現(xiàn)代《新針灸學(xué)》提出主治“小兒疳積”等消化系疾病。歷版《針灸學(xué)》教材宗之。

自明代《奇效良方》始，“治小兒猢猻勞等證”為其唯一適應(yīng)癥，古代文獻(xiàn)并無異議?？尖┆s即為現(xiàn)代所稱之獼猴，勞證最常見的癥狀即咳嗽，其主治即小兒獼猴樣咳嗽，與現(xiàn)代兒科學(xué)之“雞鳴樣咳嗽”“犬吠樣咳嗽”等描述類似，可見古今中外其解題思路相同，百日咳一癥是四縫穴發(fā)現(xiàn)的原始適應(yīng)癥。因此，四縫主治百日咳，歷代文獻(xiàn)證據(jù)充分，近來[4-9]臨床應(yīng)用屢有報(bào)道。

自朱璉《新針灸學(xué)》始，提出主治“小兒疳積”直至今日歷版統(tǒng)編《針灸學(xué)》教材均宗之，大有取代“猢猻勞”或“百日咳”的趨勢(shì)。從期刊文獻(xiàn)可見端倪，據(jù)中國知網(wǎng)，自1959—2017年，以篇名“針刺四縫治療小兒疳積”檢索，計(jì)有142篇之多，自1988年至今每年都是研究熱點(diǎn)，而且似乎越來越熱，然考其源，自《新針灸學(xué)》始。不過，臨床以及實(shí)驗(yàn)證實(shí)的確有效[10-18]，小兒疳積作為四縫的主治病證，文獻(xiàn)證據(jù)充分。

至于該穴主治“小兒消化不良”，自《新針灸學(xué)》提出，3版《針灸學(xué)》教材宗之，盡管偶有現(xiàn)代文獻(xiàn)支持[19]，仍需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)支撐，待考。

現(xiàn)代文獻(xiàn)[20-24]有提出治療“小兒厭食癥”者，值得引起重視。另有[25-27]主治“小兒哮喘”“小兒夜啼”“小兒腹瀉”等新嘗試，待考。

基于以上分析，該穴主治：百日咳，小兒疳積。對(duì)于由食積導(dǎo)致的食管反流性刺激性咳嗽，當(dāng)為最佳適應(yīng)癥。

重要文獻(xiàn)對(duì)其主治的描述如下：1）四縫四穴……治小兒猢猻勞等證（《奇效良方》）；2）四縫四穴……治小兒猢猻勞等癥（《針灸大成》）；3）四縫二穴……治猢猻勞（《針灸秘法全書》）；4）主治：小兒猢猻勞等癥（趙爾康1955年《中華針灸學(xué)》）；5）防治：對(duì)手指關(guān)節(jié)炎；手指發(fā)麻或運(yùn)動(dòng)障礙；小兒嘔吐，疳積，消化不良；效果很好。有的醫(yī)者用此穴治百日咳與腸道蛔蟲癥（朱璉3版《新針灸學(xué)》）；6）主治：小兒疳疾（承淡安1955年《中國針灸學(xué)》）；7）主治癥：小兒疳積；消化不良（晉江專區(qū)1959年《實(shí)用針灸學(xué)》）；8）統(tǒng)編針灸學(xué)教材，①主治癥：小兒疳積（1957年南京《針灸學(xué)》）；②主治：小兒疳疾（1、2版《針灸學(xué)講義》）；③主治：小兒消化不良，營(yíng)養(yǎng)不良；百日咳（3版《針灸學(xué)》）；④主治：小兒疳疾，百日咳（4、5版《針灸學(xué)》）；⑤主治：小兒疳積，百日咳（6、7、8版《針灸學(xué)》）。

4 操作

有關(guān)該穴的針灸方法，自《奇效良方》始，“是穴用三棱針出血”，其后歷代宗之，直至1955年《中華針灸學(xué)》亦如是，令人感興趣的是，以上文獻(xiàn)雖未明確刺絡(luò)放血，顯然該穴的原始刺法是點(diǎn)刺血管放血，并且一直采用三棱針。需要注意的是該種刺法，一直與“猢猻勞”并見，即刺四縫出血，主治獼猴樣咳嗽。自《新針灸學(xué)》，該穴的刺法出現(xiàn)“擠出少量黃白色黏液”始，直至統(tǒng)編2版《針灸學(xué)》教材，雖有“刺出黃白色之透明液體”等不同描述，然均不再刺出血，同時(shí)其主治也變?yōu)椤靶吼岱e”等消化系疾病。

有意思的是，統(tǒng)編3版《針灸學(xué)》教材，雖然指出“針孔中擠出黃白色透明粘液”，然其主治中增加了“百日咳”一癥。

自統(tǒng)編《針灸學(xué)》4版始，刺法均保留“點(diǎn)刺出血，或出少許黃白色透明粘液”兩法，而其“主治”也僅“小兒疳積、百日咳”兩癥，所不同的是后者未見“刺出血”與“百日咳”，“刺出黃白色之透明液體”與“小兒疳積”的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

至于灸法，始自《針灸秘法全書》在《新針灸學(xué)》重現(xiàn)外，再無蹤跡可尋，待考。

基于以上，其操作當(dāng)為：三棱針點(diǎn)刺絡(luò)脈出血，或刺0.1～0.2寸，擠出少量黃白色透明樣黏液。而且刺絡(luò)出血主治百日咳，刺出黃白色透明樣黏液主治小兒疳積。

重要文獻(xiàn)對(duì)其操作的描述如下：1）四縫四穴……是穴用三棱針出血。（《奇效良方》）；2）四縫四穴……三棱針出血。（《針灸大成》）；3）四縫二穴……□□□壯。（《針灸秘法全書》）；4）手術(shù)：取三棱針出血，手掌向上，伸指取之。（趙爾康1955年《中華針灸學(xué)》）；5）針灸：速刺法，針0.3厘米深，擠出少量黃白色黏液，灸5～10 min。（朱璉3版《新針灸學(xué)》）；6）針灸：刺出黃白色之透明液體。（承淡安1955年《中國針灸學(xué)》）；7）療法：用三棱針刺一分，擠出黃白色之透明液體，至流清血為止（晉江專區(qū)1959《實(shí)用針灸學(xué)》）；8）統(tǒng)編針灸學(xué)教材，①針灸法：刺出黃白色之透明液（1957年南京《針灸學(xué)》）；②針灸：用三棱針刺出黃白色之透明液（1版《針灸學(xué)講義》）；③針灸：淺刺后，從針孔中擠出黃白色的透明黏液（2版《針灸學(xué)講義》）；④操作：淺刺，從針孔中擠出黃白色透明黏液（3版《針灸學(xué)》）；⑤操作：點(diǎn)刺出血，或出少許黃白色透明黏液（4版《針灸學(xué)》）；⑥操作：點(diǎn)刺出血或擠出少許黃白色透明粘液（5版《針灸學(xué)》）；⑦操作：點(diǎn)刺出血或擠出少許黃色透明黏液（6、7版《針灸學(xué)》）；⑧操作：三棱針點(diǎn)刺出血或擠出少量黃白色透明樣黏液（8版《針灸學(xué)》）。

5 結(jié)語

基于以上系統(tǒng)考證，四縫一穴，發(fā)現(xiàn)于《奇效良方》并科學(xué)化，至現(xiàn)代《新針灸學(xué)》出現(xiàn)重大進(jìn)步，表現(xiàn)為新刺法和新主治的提出。其后，隨著臨床研究的深入，對(duì)該穴科學(xué)性的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，并仍在不斷進(jìn)行中。其中伴隨該穴主治的不斷實(shí)踐和臨床循證，針灸法的不同嘗試，以及定位的逐漸精準(zhǔn)化，給我們充分展現(xiàn)了五百年來，一代一代針灸家持續(xù)不斷的邏輯歸納的理論大幕。

其定位，既然有近側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋的中央，以及橫紋怒張的血管的區(qū)別，不若二者合并，僅稱“橫紋”而已，在刺法中加以說明。因此，建議如下。

四縫定位：在手指，第2～5指掌面的近側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋，一手4穴。主治：小兒疳疾，百日咳。操作：三棱針點(diǎn)刺絡(luò)脈出血，或刺0.1～0.2寸，擠出少量黃白色透明樣黏液（注：刺絡(luò)出血治百日咳，刺出黃白色透明樣黏液治小兒疳積）。