張 馳，王 軍

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

“臟結(jié)”是《傷寒論》中記載因外感病誤治所造成的一種“壞病”，其機(jī)理與現(xiàn)代臨床的腫瘤病有類似之處?！豆鹆止疟緜s病論》更將“臟結(jié)”依據(jù)五臟分類，并分別處方。本文將對(duì)“肝臟結(jié)”與原發(fā)性肝細(xì)胞癌內(nèi)在理論聯(lián)系與臨床治療進(jìn)行研究與總結(jié)。

1 六經(jīng)氣化角度認(rèn)知肝癌

原發(fā)性肝癌病死率在惡性腫瘤中居第二位[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性肝癌分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、混合癌等類型。其中肝細(xì)胞癌（HCC）為現(xiàn)代臨床常見的惡性腫瘤，多無法進(jìn)行根治性手術(shù)[2]，預(yù)后不佳?，F(xiàn)代臨床對(duì)肝細(xì)胞癌的治療需要以準(zhǔn)確的病理診斷作為基礎(chǔ)，2015年發(fā)布的《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南》在這方面具有積極的指導(dǎo)意義[3]。

腫瘤病屬于中醫(yī)的“癥瘕積聚”范疇，惡性腫瘤相比于良性腫瘤則往往表現(xiàn)為元?dú)馓摀p較重，原因在于惡性腫瘤患者自身血?dú)馍δ芤殉霈F(xiàn)障礙，單純補(bǔ)益非但難以生成氣血，反而易于助長(zhǎng)邪氣；而祛邪同時(shí)反易損傷生機(jī)?；颊咄罱K精氣無法正常生化，直至消耗殆盡，該現(xiàn)象被沈謙益先生總結(jié)為“精氣邪化”，是該病治療中面臨的難點(diǎn)。惡性腫瘤的這一特征與《傷寒論》中“臟結(jié)證”相似。《傷寒論》記載：“何謂臟結(jié)？答曰，如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰臟結(jié)。舌上白苔滑者，難治?！盵4]結(jié)胸病的成因是由于醫(yī)生誤用攻下之法，造成邪氣結(jié)于心下。臟結(jié)證與其機(jī)理相似，所不同之處在于患者五臟正氣本已虛衰，經(jīng)誤下則陰寒邪氣凝結(jié)臟腑，以至臟腑正常的精氣生化功能喪失，從而表現(xiàn)為“飲食如故，時(shí)時(shí)下利”，這一點(diǎn)與惡性腫瘤特點(diǎn)存在相似之處。正氣的虛衰在該病治療過程中始終是一個(gè)難點(diǎn)，曹繼剛等[5]提出臟器虛衰、肝絡(luò)痹阻是肝癌的基本病機(jī)；邵銘[6]認(rèn)為，肝癌的主要病機(jī)是正氣虧虛；王雯珺等[7]提出肝癌的病機(jī)為虛；劉嘉輝等[8]提出肝癌的病機(jī)本質(zhì)是正虛邪實(shí)；劉沈林[9]認(rèn)為，正氣虛衰是肝癌發(fā)生的基礎(chǔ)，上述觀點(diǎn)都與“飲食如故，時(shí)時(shí)下利”的虛損病機(jī)相一致。因此，運(yùn)用經(jīng)方治療惡性腫瘤需注意2大問題：1）如何解決“精氣邪化”給人體自身血?dú)馍晒?yīng)造成的損害，這一點(diǎn)從經(jīng)方角度可以借鑒“臟結(jié)證”的病因病機(jī)；2）惡性腫瘤病位及分類不同，并非所有西醫(yī)描述的病位均可用中醫(yī)臟腑概念簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)，且不同臟腑的治療又要順應(yīng)其各自喜惡，因此需要尊重中醫(yī)固有的生理病理，并以脈證為根本認(rèn)知解決問題。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“肝藏魂”，其體陰用陽，表現(xiàn)為在主藏血的同時(shí)具備疏泄之功能。肝在六經(jīng)中為厥陰本臟，其欲解時(shí)“從丑至卯上”，符合《素問·五臟生成篇》所云“人臥則血?dú)w于肝”，以資其中見之氣少陽的生發(fā)，交接與“寅至辰上”（少陽病欲解時(shí)）。

肝細(xì)胞癌的經(jīng)方論治要考慮保障肝臟的“藏血”“疏泄”功能，使其能夠支持人體氣機(jī)的生發(fā)，同時(shí)要有效控制化解腫瘤。此外患者情志是否條暢，也與本病的治療息息相關(guān)。宋本《傷寒論》中雖有對(duì)“臟結(jié)證”的描述，但苦于沒有記載相應(yīng)治療方法，因此《桂林古本傷寒雜病論》中的臟結(jié)證治療方案具有非常高的研究?jī)r(jià)值。臨床治療以肝臟結(jié)治法中吳茱萸湯和桂枝當(dāng)歸牡丹桃核枳實(shí)湯為基本思路，根據(jù)實(shí)際情況保障肝臟功能。此外筆者在臨床中常結(jié)合《金匱要略》鱉甲煎丸，以散其癥瘕積聚。肝癌的相關(guān)病灶與中醫(yī)理論中的“癥瘕積聚”類似，劉偉勝等主編的《腫瘤科專病中醫(yī)臨床診治》也認(rèn)為肝癌類似屬于中醫(yī)的“癥瘕”[10]；周岱翰教授編著的《臨床中醫(yī)腫瘤學(xué)》與上述觀點(diǎn)基本一致[11]。

2 對(duì)相應(yīng)經(jīng)方的認(rèn)識(shí)

《桂林古本傷寒雜病論》中記載：“假令肝臟結(jié)，則兩脅痛而嘔，脈沉弦而結(jié)者，宜吳茱萸湯。若發(fā)熱不嘔者，此為實(shí)，脈當(dāng)沉弦而急，桂枝當(dāng)歸牡丹桃核枳實(shí)湯主之?！盵12]《傷寒論》常以脈言事，謂沉主里，弦應(yīng)肝膽?！敖Y(jié)”者，不及之象，代表陽氣不足，即“虛從寒化”，從現(xiàn)代臨床角度可理解為癌灶占位使肝臟正常組織功能減退甚至喪失。處方用吳茱萸湯：“吳茱萸一升（洗）、人參三兩、生姜六兩（切）、大棗十二枚（擘）。上四味，以水七升，煮取二升，去滓。溫服七合，日三服”。方中，吳茱萸正能溫化肝血之寒凝，人參遂能扶正，并以姜棗輔佐。

脈在沉弦基礎(chǔ)上見“急”象，由于血瘀氣滯，則“實(shí)從熱化”，臨床多見瘀血、腹水等癥狀。處方用桂枝當(dāng)歸牡丹桃核枳實(shí)湯方：“桂枝三兩、當(dāng)歸二兩、牡丹皮三兩、桃仁二十枚、枳實(shí)（殼）二兩。上述五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服”。方中以桂枝、當(dāng)歸、牡丹皮、桃仁行營(yíng)血之瘀，枳實(shí)以開氣結(jié)。

《金匱要略》記載：“病瘧，以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈，設(shè)不差，當(dāng)月盡解。如其不差，當(dāng)云何？師曰：此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸?！悲懩钢。詼怵鲅禎岬任锬秊榘Y瘕，結(jié)于少陽、厥陰部位，尤其與肝癌相類。鱉甲煎丸方：“鱉甲十二分（炙）、烏扇三分（燒）、黃芩三分、柴胡六分、鼠婦三分（熬）、干姜三分、大黃三分、芍藥五分、桂枝三分、葶藶一分（熬）、石韋三分（去毛）、厚樸三分、牡丹五分（去心）、瞿麥二分、紫葳三分、半夏一分、人參一分、蟄蟲五分（熬）、阿膠三分（炙）、蜂巢四分（炙）、赤硝十二分、蜣螂六分（熬）、桃仁二分。上二十三味，為末，取鍛灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半，著鱉甲于中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內(nèi)諸藥，煎為丸，如梧子大，空心服七丸，日三服”。（注：鱉甲煎丸制藥工序復(fù)雜，目前有相應(yīng)中成藥供使用，但療效不及傳統(tǒng)制法。）方中鱉甲善破癥瘕，并以大黃、桃仁、蟄蟲、牡丹皮等破瘀逐惡血，柴胡、黃芩等以入肝，人參、阿膠等保定氣血，祛邪而復(fù)正。本方既可去“瘧母”，又可化有形之癥瘕積聚，可有效控制癌灶。

3 病案舉例

王某，女，75歲，吉林省農(nóng)安縣人，于2016年2月初確診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。患者年齡較大，平素乏力癥狀明顯，因隱約了解到部分實(shí)際病情，故此心情極度低落。癥見失眠，脅肋及背部疼痛，腹脹納差，小便不利，伴發(fā)熱，胸腹尤甚。檢查得知：肝硬化、脾大、腹水，門脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開放。肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，大小約0.3～6.7 cm。伴動(dòng)脈—門靜脈瘺，門靜脈主干及部分右支分支栓子形成。

3.1 初期治療過程 患者于2016年2月17日到我處就診，首診予小柴胡湯去姜棗合五苓散，7劑水煎，配合薯蕷丸內(nèi)服。服藥2周后力氣逐漸恢復(fù)，腹脹緩解，食欲增加，并可以從事簡(jiǎn)單家務(wù)勞動(dòng)。3月24日2診，處方：五苓散合桂枝湯去棗合茵陳蒿湯去大黃加雞屎藤、杏仁、柏子、黃芩，7劑水煎，配合鱉甲煎丸內(nèi)服。并以桂枝、制附子、干姜、蜀椒、生米仁研末敷貼肚臍外用艾灸，以溫化腹水。3月31日3診，熱退。處方以理中湯合茵陳蒿湯去大黃加茯苓、澤瀉、栝樓根、柏子仁、赭石、黃芩。7劑水煎。4月8日4診，痛止，眠善。處方：抵當(dāng)湯合茵陳蒿湯去大黃加牛膝、龜板、當(dāng)歸、蒼術(shù)、柏子仁、黃芩。5劑水煎。4月14日5診，癥狀較上周沒有明顯變化，處方：大柴胡湯去半夏合茵陳蒿湯加柏子、杏仁、牛膝、人參。7劑水煎。4月21日6診，癥狀較上周無明顯改善或加重，處方：小承氣湯加紫石英、雞屎藤、杏仁、牛膝、巴戟天、當(dāng)歸、茵陳、赤芍、柏子。7劑水煎。4月28日7診，患者出現(xiàn)完谷不化，舌干。考慮患者因年事已高，不耐攻伐，故該診暫以扶正為務(wù)。處方：甘草瀉心湯加紫油桂、雞屎藤、柏子仁、茵陳、牛膝。

小結(jié)：患者因年齡偏大，正氣虛衰，經(jīng)治療雖腹脹疼痛、乏力失眠兼發(fā)熱等證明顯改善，但身體不耐攻伐，憂喜參半，恐日久邪正俱損，生機(jī)難復(fù)。治療現(xiàn)進(jìn)入瓶頸期。

3.2 臟結(jié)論治方法之驗(yàn)證 5月5日8診，患者下利止，余證改善。始言其左下腹常有硬塊如拳大，觸之可及，本周痞硬之感加劇，腹痛如刀刺。處方以桂枝當(dāng)歸牡丹桃核枳實(shí)湯合甘草瀉心湯加減：桂枝20 g，當(dāng)歸15 g，桃仁20 g，枳實(shí)3 g，炙甘草20 g，人參20 g，黃芩15 g，黃連9 g，大棗36 g，半夏15 g，干姜20 g，當(dāng)歸15 g，茵陳30 g，雞屎藤50 g，牛膝10 g。14劑水煎。5月19日9診，患者自述服藥后瀉下大量黑色硬塊，腹痛頓減。處方：茯苓64 g，桂枝30 g，炙甘草15 g，大棗24 g，吳茱萸18 g，當(dāng)歸18 g，赤芍15 g，牛膝15 g。7劑水煎。5月26日10診，本周自覺無明顯癥狀，處方以《桂林古本傷寒雜病論》肝臟結(jié)二方消息合用：桂枝15 g，當(dāng)歸15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，吳茱萸15 g，人參9 g，大棗15 g，生姜15 g，茯苓30 g。并囑配合鱉甲煎丸內(nèi)服。至6月2日11診，患者諸證皆大為好轉(zhuǎn)，起居狀態(tài)已如常，以前方消息合用。

患者此后病情穩(wěn)定，定期復(fù)查，腫瘤體積減小，此前諸癥若失，仍繼續(xù)堅(jiān)持調(diào)治。

4 結(jié)語

經(jīng)過對(duì)《傷寒論》的理論研究與臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)《傷寒論》中“臟結(jié)證”的病因病機(jī)與現(xiàn)代臨床的腫瘤病有相似之處，從中醫(yī)角度看同樣存在血?dú)饣床蛔惆殡S病邪發(fā)展迅速的難題。原發(fā)性肝細(xì)胞癌與《傷寒論》中“肝臟結(jié)”病證在病因、病機(jī)方面同樣存在內(nèi)在聯(lián)系，臨床治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌借鑒“肝臟結(jié)”治療思路取得了一定成效，有待于日后進(jìn)一步的研究與實(shí)踐。